Spondylolistese Behandling

Riktig behandling av pasienter med isthmic spondylolistese er like kontroversielt som årsak til symptomene. Pasienter med isthmic spondylolistese er vanligvis delt inn i to generelle klasser for både behandling og for studien: lavgradig isthmic spondylolistese (<50% slip) og høygradig isthmic spondylolistese (> 50% slip). Pasienter med lav karakter spondylolistese er som regel unge voksne (90% voksne og 10% ungdom) som presenterer med korsryggsmerter og ofte med radikulopati. Høy klasse spondylolistese kan også presentere med ryggsmerter, men kan også presentere med kosmetisk deformitet, hamstring tetthet, radikulopati, unormal gange, eller det kan være asymptomatiske.

Konservativ behandling

Pasienter med symptomatisk isthmic spondylolistese i utgangspunktet tilbys konservativ behandling bestående av aktivitet modifikasjon, farmakologisk intervensjon, kiropraktisk behandling, og en fysisk terapi konsultasjon. Anti-inflammatoriske medisiner (NSAIDS) i kombinasjon med paracetamol (Paracet) kan være prøvd først. Hvis alvorlig radicular komponent er tilstede, kan en kort kur med orale steroider som prednison eller Metylprednisolon bli vurdert. Fysioterapi kan evaluere og adresse postural og kompenserende bevegelse abnormaliteter som hyperlordosis og hip flexor og lumbal paraspinal tetthet. De fleste av disse pasientene også tilstede med kronisk stramme hamstrings. Fysisk modaliteter slik som termisk behandling, elektrisk stimulering og lumbal trekkraft kan hjelpe med reaktiv muskelspasmer, men vanligvis er av kort terapeutiske varighet når du er ferdig isolert, og bør kombineres med terapeutisk trening. Epidural steroid injeksjoner, enten interlamina r l eller transforaminal, utført under fluoroskopisk veiledning kan bidra med alvorlig radicular (leg) smerte. Lumbosakralskiver orthoses kan være til nytte for noen pasienter, men bør brukes på midlertidig basis for å hindre spinal muskelatrofi og tap av propriosepsjon.

Kirurgisk behandling for Low-Grade Isthmic spondylolistese

Kirurgisk behandling er bare vurderes etter minst 6 uker og ofte 6-12 måneder av ikke-operative behandling har mislyktes i å lindre symptomer. Flere forfattere har registrert at pasienter med bare lave ryggsmerter er mer sannsynlig til å svare på ikke-operativ behandling enn pasienter med radikulopati, men dette har ikke blitt formelt dokumentert og sannsynligvis reflekterer svakhet vår nåværende diagnosesystem. Foreløpig er det ingen måte å effektivt skille en pasient med lave ryggsmerter og et tilfeldig funn av spondylolistese fra en pasient som har symptomer er et resultat av spondylolistese deres. Men i tilfeller av en bilateral radikulopati i en dermatomal fordeling som samsvarer med pasientens segment med spondylolistese, samt radiologiske bevis på slip (listhesis) progresjon, er differensialdiagnose smalere og den diagnostiske nøyaktighet høyere.

Posterolaterale fusjon

Posterolaterale fusion i voksen lumbar isthmic spondylolistese resulterer i en betydelig forbedring i 2 år utfall, men forskjellen mellom kirurgisk og nonsurgical behandling smalner med tiden. Det har vært en randomisert kontrollert studie for low-grade isthmic spondylolistese at sammenlignet med ikke-operative behandling til kirurgi. Studien vurderte alvorlighetsgraden av smerte og begrensninger av daglige funksjon hos pasienter med "lumbar isthmic spondylolistese av noen klasse, minst 1 år med ryggsmerter eller isjias, og en sterkt begrenset funksjonsnedsettelser i personer 18-55 år". Ved to års oppfølging hadde pasienter som gjennomgikk kirurgi signifikant bedre score for både smerte og daglig funksjon. Fordelene var redusert etter ni år. Mens pasienter som gjennomgår ikke-operative behandling viste noen bedring i smerte, gjorde sine daglige aktiviteter og fysisk funksjon ikke endres i løpet av oppfølgingsperioden. Oppfølgingen var relativt kort, men studien klart favoriserte kirurgi og var den første prospektive randomiserte studien for spondylolistese. Dette var også den første prospektive studien viser at kirurgi kan være effektive for behandling av enkelte typer av lave ryggsmerter. Flere andre retrospektive studier har funnet betydelig og pålitelig nytte for pasienter med isthmic spondylolistese, men ingen sammenlignet resultatene av kirurgi for å naturhistorie av sykdommen. Likevel har posterolateral fusion for isthmic spondylolistese vært en av de minst kontroversielle operasjoner for spinal patologi og har konsekvent vist gode resultater.

Suksessen til frittstående posterolateral fusion for behandling unges isthmic spondylolistese ledet flere forfattere, blant annet Dr. Leon Wiltse og Dr Eugene Carragee, for å spekulere om effektiviteten av posterolateral fusjon uten dekompresjon for voksne pasienter med både rygg og ben smerter. I 1989, Drs. Peek og Wiltse, et al. rapportert om åtte tilfeller av voksne med høy kvalitet spondylolistese som presenteres med ryggsmerter og alvorlige radicular smerter. Disse pasientene ble alle behandlet med en in situ uninstrumented posterolaterale fusion og fulgt i gjennomsnittlig 5,5 år. Ved siste oppfølging, alle de åtte pasientene rapporterte fullstendig lindring av ryggsmerter og smerter, var ingen pasienter som tar smertestillende for ryggsmerter, og alle pasienter var ubegrenset med hensyn til arbeid og fritidsaktiviteter. Det betyr tid til å fullføre oppløsning av symptomer var 2,8 måneder, og alle pasientene oppnådde en solid fusjon. Ingen pasienter gjennomgikk senere kirurgi for enten ryggsmerter eller smerter i hele oppfølgingsperioden. Dette var den første rapporten om god lindring av smerter i tilfeller av isthmic spondylolistese fra posterolateral fusion uten dekompresjon. En annen studie av de Loubresse, et al. En randomisert kontrollert studie sammenlignet fusjon med dekompresjon til fusjon uten dekompresjon i voksen tilfeller av isthmic spondylolistese. Studien inkluderte 42 pasienter, som alle hadde både smerter og ryggsmerter, men ingen tegn på cauda equina syndrom eller motor styrke mindre enn 5 -. Gjennomsnittlig postoperativ oppfølgingstid var 4,5 år. Klinisk suksess ble evaluert av en serie visuelle analoge skalaer (VAS) for smerter, ryggsmerter, smertestillende bruk, og generell funksjon. Poeng er nummerert 0-10 med lavere score betyr mindre smerter. Suksess ble definert som ben og rygg smerter på tre eller mindre på VAS skala med en smertestillende score over seks (som betyr kun sporadisk bruk av NSAIDs eller Tylenol) og funksjonelle skår over seks (som betyr sjeldent begrensninger av aktivitet som ikke effekten ansettelse eller viktige fritidsaktiviteter). Alle røykere mottatt pedicle skrue fiksering for å redusere risikoen for pseudoarthrosis mens ikke-røykerne ikke var instrumentert. Resultatene viste ingen fordel å utføre en dekompresjon for isthmic spondylolistese, faktisk, pasienter som gjennomgår dekompresjon hadde dårligere kliniske utfall og en høyere rate av pseudoarthrosis. Av pasientene klarte seg uten en dekompresjon 96% av nådd klinisk suksess (som definert ovenfor), hadde pasienter som fikk en dekompresjon en klinisk suksessrate på kun 66%. Interessant nok var frekvensen av vedvarende smerter mye høyere i gruppen forvaltes med dekompresjon (gjennomsnittlig VAS for smerter var 3,8 for pasienter etter dekompresjon versus 1,4 for de uten). Selv om antallet inkluderte pasienter var liten forskjellen var statistisk signifikant (p = 0,01). Den pseudoarthrosis blant dem som mottok en dekomprimering var 22% mot 0% for dem uten dekompresjon, ble pseudoarthrosis sterkt assosiert med vedvarende symptomer (p = 0,0001). Resultatene ser ut til å gi sterk støtte argumentet for fusjon alene i behandling av voksne med isthmic spondylolistese. Flertallet av voksne behandlet for isthmic spondylolistese styres med en instrumenterte posterolateral fusjon og en dekompresjon, kanskje dette representerer utilbørlig håndtering av sykdommen. Resultatene av Dr. Carragee undersøkelse bør verifiseres med et stort multi-senter studie med mange flere pasienter som forhåpentligvis kan definitivt svare på spørsmålet om hvilken tilnærming som er mest effektive.

Kirurgisk behandling for High-Grade Isthmic spondylolistese

Det finnes flere former for kirurgi som har tatt til orde for behandling av høyverdig isthmic spondylolistese, inkludert posterior interlaminar fusion, in situ posterolaterale fusion, in situ fremre fusjon (Alif), in situ omkrets fusion, instrumentert posterolateral fusion, og kirurgisk reduksjon med instrumenterte bakre lumbal fusion (PLIF). Tilhengerne av disse ulike teknikkene alle sitere spesifikke fordeler for hver tilnærming, men de har alle etablert risiko og noen er mye mer komplikasjoner utsatt enn andre.

Rollen til kirurgisk reduksjon i behandlingen av høyverdig isthmic er et kontroversielt tema. Tilhengerne av kirurgisk reduksjon stat som fusion in situ går for mye rester av deformitet og svekker det naturlige mekanikken i lumbalcolumna. Pasienter med high-grade isthmic tendens til å ha hyper-lordose av lumbalcolumna som kompenserer for lumbosakralskiver kyfose forbundet med alvorlige slip og mange føler at dette hyper-lordose vil føre til tidlig leddgikt og ryggsmerter. Seitsalo, et al. rapportert på det største, langsiktige kohort av unge operert for høygradig isthmic spondylolistese med 87 pasienter og gjennomsnittlig oppfølging på 14 år. Av pasientene, 54 hadde posterior interlaminar fusjoner, hadde 30 posterolateral fusion, og 3 hadde en anterior interbody fusjon (Alif). Forfatterne gjorde oppmerksom på en sammenheng mellom hyper-lordose og ryggsmerter etter fusjon in situ, spesielt ved kontakt og / eller sklerose er observert mellom tilstøtende spinous prosesser, kalt "kysse spinous prosesser". Denne smerten har en tendens til å bli forverret ved hyperekstensjon, men er vanligvis ikke forårsaker mye smerte ved hvile eller under normale aktiviteter. Totalt var 63% av pasientene i studien asymptomatiske, 24% rapporterte hyppig ryggsmerter, men bare 7% hadde tatt smertestillende for ryggen eller smerter i den siste måneden. Forfatterne gjorde oppmerksom på en betydelig progresjon av lumbosakralskiver kyfose i mange av sine pasienter. De bemerket også at pasienter som gjennomgår ett nivå fusjoner hadde mye verre utfall (p <0,0001) og de anbefaler fusing pasienter til L4 i nesten alle tilfeller. Forfatterne konkluderte også med at den kliniske utfallet, mens mye bedre enn før operasjonen, fortsatt igjen flere pasienter med betydelige symptomer og progresjon av misdannelse. Forfatterne mente at reduksjonen kan gi pasienter en bedre sjanse til gode langsiktige resultater.

Reduksjon ble mulig med utvikling av pedicle skruer, slik at reduksjonen skal opprettholdes. Flere forfattere har publisert resultatene av reduksjonen med pedicle skruer og posterior interbody fusjon med posterolateral fusion. Mens bedring i prosent gled og lumbosakralskiver kyfose er betydelig, har mange bemerket en 10-20% rente av nerve rot skade og et par tilfeller rapporter av komplett cauda equina, spesielt med fullstendig reduksjon av deformitet. Mens mange av disse skadene forbedre, er flere pasienter igjen med permanent underskudd. Den kliniske utfall etter reduksjon og instrumentering synes ikke å være vesentlig bedre enn fusion in situ ved hjelp av moderne teknikker, til tross for høyere komplikasjonsrate. Det bør også bemerkes at tilbakefall av deformitet er vanlig etter reduksjon og mange pasienter vil enten bøye maskinvare eller bøy i sacrum, som ofte er fullt segmenteres i ungdomsårene. Disse fakta har besudlet begrepet reduksjon og instrumentering for høyverdig slips, men teknikken er fortsatt utnyttes med teoretiske fordeler og noen forfattere, spesielt Dr Harry Shufflebarger, har rapportert både lav komplikasjoner priser og gode kliniske resultater. Dr. Shufflebarger utfører for tiden reduksjoner for alle high-grade slips som det er referert til ham og er en ledende forkjemper for teknikken. Det bør også bemerkes at bruk av pedicle skrue fiksering er mye mer omfattende i USA enn andre land, og at disse kirurger er noe mer tilbøyelig til å redusere pasienter, i hvert fall delvis, mens Instrumenter. Det rutinemessig bruk av pedicle skruer for ett eller to nivå pediatrisk fusjoner (ikke lenge fusjoner for korrigering skoliose) er uten påvist nytte i klinisk utfall eller fusion rente, men er assosiert med mer blod tap, økt forekomst av nerve rot skader, og flere tilfeller av reoperation.

Inntil ganske nylig var det ingen data å sammenligne langsiktige resultatet av reduksjonen med instrumenterte fusjon til ett uninstrumented in situ fusjon. Poussa, et al. nylig publiserte den første langsiktig oppfølging rapport sammenligner reduksjon med instrumenterte posterolateral fusjon til uninstrumented omkrets fusion in situ med en gjennomsnittlig oppfølging på 14,8 år. Det var to grupper av elleve pasienter og pasientene ikke var randomisert. Pasienten utvelgelsesprosessen reflekterte ulike meiningar av kirurger ved forfatterens institusjon. Men pasientenes preoperativ symptomene var de samme, og pasientens demografiske var identiske. Det var en tendens til at pasienter med en større andel av ryggvirvel slip for å motta reduksjon, men graden av lumbosakralskiver kyfose var lik mellom de to gruppene. Ved siste oppfølging, pasientene gjennomgikk også fysisk eksamen og ble bedt om å fylle ut en Oswestry Disability Index (ODI) og skoliose Research Society Questionnaire-22 (SRS-22).

Selv om antall pasienter i studien var liten, pasientens utfall klart favoriserte fusion in situ-gruppen. Den gjennomsnittlige ODI score var 7,6 (range 00-20) i reduksjon gruppen og 1,6 (range 0-4) for fusion in situ-gruppen (p <0,01). SRS-22 tilsvarende favoriserte sammensmeltingen in situ med en total poengsum på 103,9 (range 93-120) sammenlignet med et gjennomsnitt på 90 (spredning 39-107) for reduksjon gruppen (p <0,05). Domenene av smerte og funksjon skilte mest signifikant mellom de to gruppene. I tillegg gjorde radiografiske tiltak ikke skiller så sterkt mellom de to gruppene som forfatterne hadde forventet. Mange av reduksjonen pasientene opplevde en gjentakelse av deres deformitet særlig lumbosakralskiver kyfose. Ved siste oppfølging, målt gjennomsnittlig kyfose 20 grader i reduksjon gruppen og 23 grader i omkrets gruppen. Til slutt, viste MR undersøkelser en høyere forekomst av platen degenerasjon og psoas muskelatrofi. Forfatterne konkluderte med at reduksjon og instrumentert fusjon resultert i dårligere langsiktige utfallet enn fusion in situ, og at misdannelse hadde en tendens til å gjentas etter reduksjon. Den økte risiko og mer omfattende kirurgi assosiert med reduksjon ikke oversette til bedre resultater eller permanent korreksjon av misdannelse.

I tillegg til den pågående debatten om reduksjon versus fusion in situ, det er også nye bevis dukker opp som til hvilken form for fusion er mest effekt for å eliminere symptomer og kontrollerende misdannelse. Denne diskusjonen av kirurgiske teknikken har vært mye forbedret nylig av publisering av en langsiktig oppfølgingsstudie sammenligne tre forskjellige teknikker for fusion in situ for behandling av høy kvalitet spondylolistese. Studien av Helenius, et al. sammenlignet utfallet for posterolaterale fusion, anterior interbody fusjon (Alif), og omkrets fusion som er en kombinasjon av posterolaterale og fremre fusjon. Fremre fusjon er en relativt ny teknikk for å ryggraden kirurgi, dukker opp i løpet av de siste to tiårene. Det innebærer enten en retroperitoneal eller transperitoneale (gjennom magen) tilnærming til lumbosakralskiver krysset med mobilisering av iliac arterier og vener. Kirurgen utfører deretter en total discectomy og legger et bein pode inn intervertebral rom; transplantatet er vanligvis enten en tricortical hoftekam eller en femoral ring allograft. For omkrets fusion, etter fullført fremre fusjon, er pasienten slått og ett eller to nivå posterolateral fusion uten instrumenteringen er utført. Omkrets fusjon kan enten utføres under en kjøre av generell anestesi med pasienten flytter eller prosedyren kan være iscenesatt. Helenius, et al. fulgte 70 pasienter etter en gjennomsnittlig periode på 17 år som hadde blitt behandlet av en av de ovennevnte prosedyrer. Pasient utvalg for hver prosedyre var ikke randomisert, men representerte et utviklende teknikk ved Hospital for Ugyldig Children, i Helsinki, Finland. Endelig oppfølging hver pasient gjennomgikk fysisk eksamen, lumbalcolumna X-stråler, og gjennomført flere spørreskjemaer blant annet en Oswestry Disability Index (ODI), skoliose Research Society Questionnaire (SRS-22), og to 100 mm visuell analog skala for ben og ryggsmerter. Det var 21 pasienter behandlet med posterolateral fusion (PLF), 23 pasienter behandlet med fremre fusjon (Alif), og 26 behandlet med omkrets fusion (CIRC). Ingen pasienter var med vilje redusert, selv om noen nedgang fant sted i løpet av posisjonering og under plassering av anterior grafts. Det var ingen bruk av instrumentering. Pasientene i omkrets gruppen hadde den verste preoperativ slip og lumbosakralskiver kyfose med gjennomsnittlig 9% og 10 grader (p <0,05 og p <0,005). Ellers hadde alle pasientene samme pre-operative symptomer og hadde veldig lik demografi.

Ved siste oppfølging, hadde pasientene i omkrets gruppen det beste score for funksjon og smerte ved en statistisk signifikant margin. Mean VAS ryggsmerter poengsum var 22,6 mm for PLF, 24,1 for Alif, og 5.5 for CIRC. Mean VAS smerter var 7,6, 16,1 og 2,0 for PLF, Alif, og CIRC hhv. Totalt funksjonelle scorene var også signifikant bedre for ODI (lavere er bedre) og SRS-22 (høyere er bedre), var gjennomsnittlig Odis 9.7, 8.9, og 3.0 for PLF, Alif, og CIRC med SRS hjelp av 89.7, 93.2, og 100. Standardavvikene var også forskjellige med utvalget av score mye smalere for CIRC forhold til PLF eller Alif. Ingen CIRC pasient rapporterte ryggsmerter ved hvile eller var å ta smertestillende for ryggen eller smerter. Tre pasienter i både PLF og Alif gruppe rapporterte ryggsmerter ofte ved hvile. Den CIRC pasientene viste den minst utviklingen av deformitet med både prosent slip og kyfose bedre over oppfølgingsperioden, hovedsakelig et resultat av ryggvirvel remodeling. Både PLF og Alif viste beskjedne økninger i kyfose over oppfølgingsperioden. Til slutt ble det komplikasjoner for CIRC ikke vesentlig høyere enn de to andre teknikker med en trend mot færre komplikasjoner i CIRC gruppen, som er overraskende siden omkrets fusjon representerer kombinasjonen av de to andre prosedyrer. Likevel ble infeksjon rate og blodtap ikke signifikant høyere og begge stadier av operasjonen kunne fullføres sammen for flertallet av tilfellene. Samlet sett konkluderte forfatterne at omkrets fusion gitt best langsiktige utfall blant de tre teknikkene med gode langsiktige resultater og lav komplikasjonsrate.

Videre Reading


Denne artikkelen er lisensiert under Creative Commons Attribution-ShareAlike License . Den bruker stoff fra Wikipedia-artikkelen om " spondylolistese "Alt materiale tilpasset bruk fra Wikipedia er tilgjengelig under vilkårene i Creative Commons Attribution-ShareAlike License . Wikipedia ® seg selv er et registrert varemerke for Wikimedia Foundation, Inc.

Read in | English | Español | Français | Deutsch | Português | Italiano | 日本語 | 한국어 | 简体中文 | 繁體中文 | العربية | Dansk | Nederlands | Finnish | Ελληνικά | עִבְרִית | हिन्दी | Bahasa | Norsk | Русский | Svenska | Magyar | Polski | Română | Türkçe
Comments
The opinions expressed here are the views of the writer and do not necessarily reflect the views and opinions of News-Medical.Net.
Post a new comment
Post