Tratamiento de la espondilolistesis

El tratamiento adecuado de los pacientes con espondilolistesis isthmic es sólo tan controvertido como la causa de los síntomas. Pacientes con espondilolistesis isthmic normalmente se dividen en dos clases generales para ambos tratamiento y estudio: espondilolistesis isthmic de bajo grado (< 50% de deslizamiento) y isthmic espondilolistesis de alto grado (> 50% de deslizamiento). Pacientes con espondilolistesis de bajo grado son generalmente jóvenes adultos (90% adultos y 10% adolescentes) que presentan dolor lumbar y a menudo con radiculopatía. Espondilolistesis de alto grado también pueden presentar dolor de espalda, pero también pueden presentar deformidad cosmética, estanqueidad de los músculos isquiotibiales, radiculopatía, andar anormal, o puede ser asintomática.

Tratamiento conservador

Pacientes con espondilolistesis isthmic sintomático inicialmente se ofrecen tratamiento conservador, consistente en una consulta de terapia física, modificación de actividad, intervención farmacológica y tratamiento quiropráctico. Medicamentos antiinflamatorios (AINE) en combinación con el acetaminofén (Tylenol) pueden ser juzgados inicialmente. Si el componente radicular severa está presente, puede considerarse un curso corto de esteroides orales como la prednisona o metilprednisolona. Terapia física puede evaluar y tratar anomalías del movimiento postural y compensatorias tales como hiperlordosis y cadera estanqueidad paraspinal flexor y lumbar. La mayoría de estos pacientes también presenta crónicamente hamstrings apretados. Las modalidades físicas como tratamiento térmico, estimulación eléctrica y tracción lumbar puede ayudar con contractura muscular reactiva, pero suelen ser de corta duración terapéutico al hecho aislado y debe ir acompañada de ejercicio terapéutico. Inyecciones de esteroides epidurales, interlaminarl o transforaminal, realizado bajo guía fluoroscópica pueden ayudar con dolor radicular severa (pierna). Ortesis lumbosacra pueden ser beneficiosos para algunos pacientes, pero deben utilizarse con carácter temporal para evitar la atrofia muscular espinal y pérdida de propiocepción.

Tratamiento quirúrgico para espondilolistesis Isthmic Low-Grade

Tratamiento quirúrgico sólo se considera después de al menos 6 semanas y a menudo ha fallado 6 a 12 meses de tratamiento no quirúrgico aliviar los síntomas. Varios autores han señalado que los pacientes con sólo dolor lumbar son más propensos a responder al tratamiento no quirúrgico que los pacientes con radiculopatía, pero esto no ha sido formalmente documentado y probablemente refleja la debilidad de nuestro sistema de diagnóstico actual. Actualmente, no existen medios de diferenciar eficazmente un paciente con dolor lumbar y un hallazgo incidental de espondilolistesis de un paciente cuyos síntomas son el resultado de sus espondilolistesis. Sin embargo, en los casos de una radiculopatía bilateral en una distribución dermatomal partidos segmento del paciente con espondilolistesis, radiológica, así como evidencias de progresión del deslizamiento (Lístesis), el diagnóstico diferencial es más estrecho y la exactitud de diagnóstico mayor.

Fusión posterolateral

Fusión posterolateral en adultos espondilolistesis isthmic lumbar da como resultado una mejora significativa en los resultados de 2 años, pero la diferencia entre tratamiento quirúrgico y se reduce con el tiempo. Ha habido un ensayo controlado aleatorio para espondilolistesis isthmic baja graduación que compararon la terapia no quirúrgicos para cirugía. El estudio evaluó la severidad del dolor y las limitaciones de funcionamiento diario en pacientes con "espondilolistesis isthmic lumbar de cualquier grado, por lo menos 1 año de dolor lumbar o ciática y una capacidad funcional severamente restringida en individuos 18 a 55 años de edad". En dos años de seguimiento, los pacientes que se sometieron a cirugía tuvieron puntajes significativamente mejores para el dolor y el funcionamiento diario. Los beneficios se redujeron después de nueve años. Mientras que los pacientes sometidos a cuidados quirúrgicos no presentó alguna mejora en el dolor, sus actividades diarias y función física no cambió durante el período de seguimiento. El seguimiento fue relativamente corto, pero el estudio claramente favorecido cirugía y fue el primer aleatorizado prospectivo para espondilolistesis. Este también fue el primer juicio prospectivo, demostrando que la cirugía podría ser eficaz para el tratamiento de algunos tipos de dolor lumbar. Varios otros estudios retrospectivos han encontrado beneficio significativo y confiable para los pacientes con espondilolistesis isthmic, pero ninguno en comparación con los resultados de la cirugía a la historia natural del trastorno. Sin embargo, la fusión posterolateral para espondilolistesis isthmic ha sido una de las cirugías menos controvertidas de patología espinal y ha demostrado consistentemente buenos resultados.

El éxito de la fusión posterolateral independiente para el tratamiento de adolescentes espondilolistesis isthmic llevó a varios autores, incluyendo el Dr. Leon Wiltse y Dr. Eugene Carragee, especular acerca de la efectividad de la fusión posterolateral sin una descompresión para pacientes adultos con dolor de espalda y piernas. En 1989, los doctores Peek y Wiltse, et al. informó sobre ocho casos de adultos con espondilolistesis de alto grado que se presentaron con dolor de espalda y dolor radicular. Estos pacientes fueron todos tratados con una fusión posterolateral uninstrumented in situ y seguidos por un promedio de 5,5 años. A final de seguimiento, todos los ocho pacientes informaron completo alivio de su dolor de espalda y dolor en las piernas, no pacientes estaban tomando analgésicos para el dolor de espalda y todos los pacientes fueron sin restricciones con respecto al trabajo y actividades recreativas. El tiempo promedio para completar la resolución de los síntomas fue 2,8 meses y todos los pacientes logró una fusión sólida. No hay pacientes sometió a cirugía posterior para dolor de espalda o dolor en la pierna durante el período de seguimiento. Este fue el primer informe de excelente alivio de dolor en las piernas en los casos de espondilolistesis isthmic de fusión posterolateral sin descompresión. Otro estudio realizado por de Loubresse, et al. A randomized controlled trial fusión en comparación con una descompresión a fusión sin una descompresión en adultos casos de espondilolistesis isthmic. El estudio de 42 pacientes, todos los cuales tenían tanto dolor en las piernas y nuevo dolor, pero ninguna evidencia de síndrome de cauda equina o fuerza motor inferior a 5-. El seguimiento postoperatorio medio fue de 4,5 años. Éxito clínico fue evaluado por una serie de escalas analógicas visuales (VAS) para el dolor en las piernas, dolor de espalda, uso de analgésicos y funciones generales. Puntuaciones se numeran de completamente con puntuaciones más bajas, lo que significa menos dolor. Éxito fue definido como el dolor de piernas y espalda de tres o menos en la escala VAS con un analgésico puntuación superior a seis (es decir sólo esporádico del uso de AINE o Tylenol) y funcional puntuación superior a seis (que significa poco frecuentes limitaciones de actividad que no afecta el empleo o actividades recreativas importantes). Todos los fumadores recibieron fijación de tornillo pedículo para disminuir el riesgo de seudoartrosis, mientras que los no fumadores no fueron instrumentadas. Los resultados no mostrados ningún beneficio de realizar una descompresión para espondilolistesis isthmic; de hecho, los pacientes sometidos a descompresión tenían peores los resultados clínicos y una mayor tasa de seudoartrosis. De los pacientes logró sin un 96% de descompresión del éxito clínico alcanzado (como se define anteriormente), los pacientes que recibieron una descompresión tuvieron una tasa de éxito clínico de sólo 66%. Curiosamente, la tasa de dolor en las piernas persistente fue mucho mayor en el grupo que logró con una descompresión (promedio VAS para dolor en la pierna fue 3.8 para los pacientes después de la descompresión frente a 1.4 para aquellos sin). Aunque el número de pacientes inscritos era pequeño la diferencia fue estadísticamente significativa (p = 0,01). La tasa de seudoartrosis entre quienes recibieron una descompresión fue 22% frente al 0% para aquellos sin una descompresión, seudoartrosis fue fuertemente asociada con síntomas persistentes (p = 0,0001). Los resultados parecen apoyar firmemente el argumento para la fusión solo en el tratamiento de adultos con espondilolistesis isthmic. La mayoría de los adultos tratados para espondilolistesis isthmic se administran con una fusión posterolateral instrumentada y una descompresión, quizás esto representa una gestión inadecuada del trastorno. Los resultados del estudio del Dr. Carragee deben ser verificados con un gran estudio Sindrome con muchos más pacientes que ojalá definitivamente puede responder a la pregunta de que el enfoque es más eficaz.

Tratamiento quirúrgico para espondilolistesis Isthmic High-Grade

Hay varias formas de cirugía que se han recomendado para el tratamiento de la espondilolistesis isthmic alto grado, incluyendo posterior fusión interlaminar, fusión posterolateral in situ, in situ, fusión anterior (ALIF), fusión circunferencial in situ, había instrumentado fusión posterolateral y reducción quirúrgica con instrumentada posterior lumbar interbody fusion (PLIF). Defensores de estas diferentes técnicas todos citan ventajas específicas de cada enfoque, pero todos ellos han establecido los riesgos y algunos son mucho más complicación propensos que otros.

La función de reducción quirúrgica en el tratamiento de alta calidad isthmic es un tema polémico. Defensores del Estado de reducción quirúrgica que fusión in situ deja demasiado deformidad residual y deteriora la mecánica natural de la espina lumbar. Pacientes con alto grado isthmic tienden a tener hiper lordosis de la columna lumbar que compensa la cifosis lumbosacra asociado con el resguardo de grave y muchos sienten que esta hiper lordosis-conducirá a artritis temprana y dolor lumbar. Seitsalo, et otros informaron sobre el más grande, a largo plazo cohorte de adolescentes operada de espondilolistesis isthmic alto grado con 87 pacientes y seguimiento promedio de 14 años. De los pacientes, 54 tenía posteriores fusiones interlaminar, 30 tenían fusión posterolateral y 3 tenía una fusión interbody anterior (ALIF). Los autores señalan una asociación entre dolor hiper lordosis y espalda después de fusión in situ, particularmente cuando el contacto o esclerosis destaca entre apófisis espinosas adyacentes, llamado "besos centolla procesos". Este dolor tiende a ser empeorado por hiperextensión, pero es usualmente no causa mucho dolor en reposo o durante actividades normales. En general, 63% de los pacientes en el estudio fueron asintomático, 24% informó frecuentes dolor, pero sólo un 7% había tomado analgésicos para el dolor de espalda o pierna en el último mes. Los autores nota una progresión significativa de cifosis lumbosacra en muchos de sus pacientes. También observaron que los pacientes sometidos a un nivel fusiones tuvieron resultados mucho peores (p < 0.0001) y recomiendan que los pacientes a L4 en prácticamente todos los casos de fusión. Los autores también concluyeron que el resultado clínico, aunque mucho mejor que antes de la cirugía, aún queda varios pacientes con síntomas significativos y progresión de la deformidad. Los autores considera que reducción puede ofrecer a los pacientes una mejor posibilidad de excelentes resultados a largo plazo.

Reducción se hizo viable con el desarrollo de tornillos pedículo, permitiendo la reducción para mantenerse. Varios autores han publicado los resultados de la reducción con tornillos pedículo y posterior fusión interbody con fusión posterolateral. Mientras que la mejora en por ciento resbaló y cifosis lumbosacra es significativo, muchos han observado una tasa de 10 a 20% de la lesión de raíz nerviosa y unos pocos informes de casos de completa cauda equina, especialmente con la reducción completa de la deformidad. Mientras que muchas de estas lesiones mejoran, quedan varios pacientes con déficits permanentes. Los resultados clínicos después de reducción e instrumentación no parecen ser significativamente superior a la fusión in situ mediante técnicas modernas, a pesar de la mayor tasa de complicaciones. También debe señalarse que la recurrencia de deformidad es común después de la reducción y muchos pacientes doblar su hardware o plegado en el Sacro, que es a menudo completamente segmentado durante la adolescencia. Estos hechos han empañado la noción de reducción e instrumentación para resguardos de alto grados, pero la técnica es aún utilizada con ventajas teóricas y algunos autores, especialmente el Dr. Harry Shufflebarger, ha reportado tasas de complicación baja y buenos resultados clínicos. Dr. Shufflebarger actualmente realiza reducciones para todos los resguardos de alto grados que se hace referencia a él y es una de los principales defensores de la técnica. También debe señalarse que el uso de fijación de tornillo pedículo es mucho más amplio en los Estados Unidos que en otros países y que estos cirujanos son algo más inclinado a reducir a los pacientes, al menos parcialmente, mientras que instrumentar. El uso rutinario de tornillos pedículo para uno o dos niveles pediátricos fusiones (fusiones no mucho para corregir escoliosis) es sin beneficio probado en resultado clínico o tasa de fusión, pero se asocia con más casos de reintervención, más la pérdida de sangre y aumento de la tasa de lesión de raíz nerviosa.

Hasta hace muy poco, no había datos que comparen los resultados a largo plazo de reducción con fusión instrumentada para una fusión uninstrumented in situ. Poussa, et al recientemente había publicado el primer informe de seguimiento a largo plazo que comparando la reducción con fusión posterolateral instrumentada a fusión periférica uninstrumented in situ con un seguimiento promedio de 14,8 años. Había dos grupos de once pacientes y los pacientes no fueron asignados al azar. El proceso de selección del paciente refleja las diferentes opiniones de cirujanos en la institución del autor. Sin embargo los síntomas preoperatorios de los pacientes eran los mismos y demografía paciente eran idéntica. Hubo una tendencia para los pacientes con un mayor porcentaje de deslizamiento vertebral para recibir reducción, pero el grado de cifosis lumbosacra fue similar entre los dos grupos. A final de seguimiento, los pacientes también sufrieron examen físico y pidieron a rellenar un índice de discapacidad de Oswestry (ODI) y Escoliosis investigación sociedad cuestionario-22 (SRS-22).

Aunque el número de pacientes en el estudio era pequeño, pacientes resultados favorecieron claramente la fusión en situ grupo. La puntuación media de ODI fue 7.6 (gama paqutes) en el grupo de reducción y 1.6 (rango 4) para la fusión en situ grupo (p < 0,01). El SRS-22 asimismo favoreció la fusión in situ con una puntuación total de 103.9 (gama 93–120) frente a un promedio de 90 (gama 39–107) para el grupo de reducción (p < 0,05). Los dominios del dolor y la función difieren significativamente entre los dos grupos. Además, las medidas radiográficas no difirieron como mucho entre los dos grupos como los autores habían esperado. Muchos de los pacientes de reducción experimentaron una recurrencia de su deformidad, especialmente la cifosis lumbosacra. A final de seguimiento, la cifosis promedio miden 20 en el grupo de reducción y 23 grados en el grupo periférica. Finalmente, los estudios de MRI demostraron una mayor incidencia de degeneración de disco y atrofia muscular de psoas. Los autores concluyeron que la reducción y fusión instrumentada provocado más pobres resultados a largo plazo que fusion in situ y que la deformidad tiende a repetirse después de reducción. Los mayores riesgos y más extensa cirugía asociada con la reducción no traducir en mejores resultados o permanente corrección de deformidad.

Además del debate en curso de reducción frente a fusión in situ, también hay nuevas evidencias salen a qué forma de fusión mayor efecto para eliminar los síntomas y controlar la deformidad. Esta discusión de la técnica quirúrgica ha sido muy mejorada recientemente por la publicación de un estudio de seguimiento a largo plazo que comparan tres diferentes técnicas de fusión in situ para el tratamiento de la espondilolistesis de alto grado. El estudio realizado por Helenius, et al. en comparación con los resultados de fusión posterolateral anterior interbody fusion (ALIF) y fusión circunferencial que es una combinación de posterolateral y fusión anterior. Fusión anterior es una técnica relativamente nueva para cirugía de columna vertebral, surgiendo durante las últimas dos décadas. Implica bien retroperitoneal o transperitoneal (a través del abdomen) acercarse a la Unión lumbosacra con la movilización de las arterias ilíacas y las venas. Luego, el cirujano realiza una Disectomía total y coloca un injerto de hueso en el espacio intervertebral; el injerto es normalmente una cresta ilíaca tricortical o un aloinjerto de anillo femoral. Para la fusión periférica, después de completar la fusión anterior, el paciente está activado y se realiza una fusión uno o dos de nivel posterolateral sin instrumentación. Fusión periférica bien puede realizarse en virtud de una ejecución de anestesia general con reposicionamiento del paciente o el procedimiento puede ser organizado. Helenius, et al. había seguido a 70 pacientes durante un promedio de 17 años que había sido tratada por uno de los procedimientos anteriores. Selección del paciente para cada procedimiento no fue aleatorio, pero representa una evolución técnica en el Hospital para los niños inválidos, en Helsinki, Finlandia. Por fin seguimiento cada paciente sometió a examen físico, radiografías de la columna lumbar y había completado varios cuestionarios incluyendo un índice de discapacidad de Oswestry (ODI), cuestionario de la sociedad de investigación de escoliosis (SRS-22) y dos escalas analógicas visuales de 100 mm para el dolor de piernas y espalda. Allí fueron 21 pacientes tratados con fusión posterolateral (FLP), 23 pacientes tratados con fusión anterior (ALIF) y 26 tratados con fusión periférica (CIRC). Ningún paciente fue intencionalmente reducida, aunque algunos reducción tuvo lugar durante el posicionamiento y colocación de injertos anteriores. No hubo ningún uso de instrumentación. Los pacientes en el grupo periférica tuvieron la peor cifosis slip y lumbosacra preoperatoria por un promedio de 9% y 10 grados (p < 0,05 y p < 0,005). De lo contrario, todos los pacientes tuvieron los mismos síntomas preoperatoria y demografía muy similar.

A final de seguimiento, los pacientes en el grupo periférica tuvieron los mejores puntajes de función y dolor por un margen estadísticamente significativo. Puntaje promedio de dolor de espalda VAS fue 22,6 mm para FLP, 24.1 por ALIF y 5.5 para dolor en la pierna Circ significa VAS 7,6 16,1 y 2.0 de FLP, ALIF y CIRC respectivamente. Los puntajes funcionales totales también fueron significativamente mejores para la ODI (menor es mejor) y SRS-22 (superior es mejor), quiere decir ODIs fueron 9,7 8,9 y 3.0 para FLP, ALIF y CIRC con medios SRS de 89,7, 93,2 y 100. Las desviaciones estándar también eran diferentes con el rango de puntuaciones mucho más estrechos para CIRC comparado con FLP o ALIF. Ningún paciente CIRC informó dolor en reposo o tomaba analgésicos para el dolor de espalda o pierna. Tres pacientes en grupo el FLP y ALIF informaron dolor a menudo en reposo. Los pacientes CIRC mostraban la progresión menos de deformidad con deslizamiento por ciento y cifosis mejorar durante el período de seguimiento, sobre todo el resultado de la remodelación vertebrales. El FLP y ALIF mostraron aumentos modestos en cifosis durante el período de seguimiento. Finalmente, la tasa de complicación de CIRC no fue significativamente superior a las otras dos técnicas con una tendencia hacia menos complicaciones en el grupo CIRC, que es sorprendente, ya que la fusión periférica representa la combinación de los otros dos procedimientos. Sin embargo, la pérdida de sangre y la tasa de infección no fueron significativamente mayores y ambas etapas de la operación pueden completar juntos para la mayoría de los casos. En general, los autores concluyeron que la fusión periférica siempre los resultados a largo plazo entre las tres técnicas con excelentes resultados a largo plazo y una tasa de complicaciones bajas.

Lecturas adicionales


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Last Updated: Feb 1, 2011

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