Síndrome do túnel do carpo (STC), ou neuropatia mediano no punho, é uma condição médica na qual o nervo mediano é comprimido no punho, levando a parestesia, dormência e fraqueza muscular na mão. Sintomas noite e acordar durante a noite é uma característica da síndrome do túnel do carpo estabelecida. Eles podem ser geridos de forma eficaz com nocturnas pulso splinting na maioria dos pacientes.
O tratamento definitivo para a síndrome do túnel do carpo é cirurgia de liberação do túnel do carpo. Esta é eficaz em aliviar sintomas e prevenção de danos nervosos ainda, mas disfunção do nervo estabelecido na forma de dormência (constante) estática, atrofia ou fraqueza são geralmente permanentes.
Maioria dos casos de CTS é idiopática (sem uma causa específica). Alguns pacientes são geneticamente predispostos a desenvolver a condição.
O diagnóstico da STC é muitas vezes mal aplicado a pacientes que têm uma actividade relacionada com dor no braço, como LER.
História Síndrome do túnel do carpo
Embora a condição foi observado pela primeira vez na literatura médica no início do século 20, o primeiro uso do termo "síndrome do túnel do carpo" foi em 1939. A patologia foi identificada pelo médico Dr. George S. Phalen da Cleveland Clinic depois de trabalhar com um grupo de pacientes na década de 1950 e 1960.
Anatomia Síndrome do túnel do carpo
O nervo mediano passa através do túnel do carpo, um canal no pulso que está rodeado por osso em três lados, e um ligamento transverso do carpo no quarto. Nove tendões-os tendões flexores da mão pass-through este canal. O nervo mediano pode ser comprimido por uma diminuição no tamanho do canal, um aumento no tamanho do conteúdo (como o inchaço do tecido em torno de lubrificação dos tendões flexores), ou ambos. Simplesmente flexão do punho a 90 graus irá diminuir o tamanho do canal.
Compressão do nervo mediano, uma vez que é mais profunda do ligamento transverso do carpo (TCL) faz com que o desperdício da eminência tenar, fraqueza do flexor do polegar brevis, oponente do polegar, abdutor do polegar brevis, bem como a perda sensorial na distribuição do nervo mediano distal do ligamento transverso do carpo. Há um ramo superficial sensorial do nervo mediano, que ramos proximal ao TCL e viaja superficial a ela. Este ramo é, portanto, poupado, e inerva a palma em direção ao polegar.
Sintomas Síndrome do túnel do carpo
Muitas pessoas que têm síndrome do túnel do carpo foram gradualmente aumentando os sintomas ao longo do tempo. Os primeiros sintomas da STC pode aparecer quando dormir e geralmente incluem dormência e parestesia (sensação de queimação e formigamento) no polegar, indicador eo dedo médio, embora alguns pacientes podem experimentar sintomas na palma também. CTS é às vezes associado à gravidez, trauma, mieloma múltiplo, a amiloidose, artrite reumatóide, acromegalia, mucopolissacaridoses, ou hipotireoidismo.
Genético
Os fatores de risco mais importante para a síndrome do túnel do carpo são estruturais e biológicos em vez de ambiental ou relacionada com a actividade. O maior factor de risco é a predisposição genética.
Trabalhos relacionados
O debate internacional sobre a relação entre CTS e movimentos repetitivos no trabalho está em curso. A Occupational Safety and Health Administration (OSHA) adoptou normas e regulamentos referentes distúrbios trauma cumulativo. Fatores de risco ocupacionais de tarefas repetitivas, força, postura e de vibração têm sido citados. No entanto, a Sociedade Americana de Cirurgia da Mão (ASSH) emitiu um comunicado que a literatura atual não suporta uma relação causal entre as atividades de trabalho específicas e ao desenvolvimento de doenças como a CTS.
A relação entre trabalho e CTS é controverso, em muitos locais os trabalhadores com diagnóstico de síndrome do túnel do carpo tem direito a faltar ao trabalho e remuneração. Resultados síndrome do túnel do carpo em bilhões de dólares de compensação dos trabalhadores reclamações a cada ano.
Alguns especulam que a síndrome do túnel do carpo é provocado por atividades repetitivas agarrar e manipular e que a exposição pode ser cumulativo. Também foi afirmado que os sintomas são comumente exacerbada pelo uso enérgico e repetitivo da mão e punhos em ocupações industriais, mas não está claro se isso refere-se a dor (que pode não ser devido à síndrome do túnel do carpo) ou os sintomas mais típicos dormência .
Uma revisão dos dados científicos disponíveis pelo Instituto Nacional para a Segurança e Saúde Ocupacional (NIOSH) indicou que as tarefas que envolvem trabalho manual actos altamente repetitivos ou posturas específicas pulso foram associados com os incidentes de CTS, mas a causalidade não foi estabelecida, ea distinção do trabalho dores braço relacionados que não são a síndrome do túnel do carpo não estava clara. Tem sido proposto que o uso repetitivo do braço pode afetar a biomecânica do membro superior ou causar danos aos tecidos. Também foi proposto que a avaliação postural e da coluna vertebral, juntamente com avaliações ergonômicas devem ser incluídos na determinação global da doença. Apesar de enfrentar esses fatores foi encontrado para melhorar o conforto em alguns estudos, não há evidências de que elas afetam a história natural da síndrome do túnel do carpo.
Fatores psicossociais
Estudos relacionados com a actividade relacionada com dor na extremidade superior com fatores psicológicos e sociais, mas a maioria das tais dores são inespecíficos, mas comumente confundida com a síndrome do túnel do carpo. Correlaciona-se com o sofrimento psicológico aumento da dor no trabalho, como fazem outros estressores psicossociais, tais como exigências do trabalho, o apoio dos colegas pobres, e insatisfação no trabalho.
Como mencionado anteriormente nesta página, do túnel do carpo é caracterizada por dormência, não dor. Portanto, quaisquer associações entre o estresse ea síndrome do túnel do carpo são discutíveis.
Trauma relacionados
- Fraturas de um dos ossos do braço, particularmente uma fratura de Colles.
- Deslocamento de um dos ossos do carpo.
- Trauma forte no pulso ou parte inferior do antebraço, incorridos por exemplo, utilizando extremidade do braço para amortecer uma queda ou se proteger da queda de objetos pesados.
- Hemorragia interna no punho.
- Deformidades de cicatrização anormal de fraturas ósseas de idade.
- Queimaduras elétricas pode causar síndrome do túnel do carpo aguda.
Síndrome do túnel do carpo associada a outras doenças
Causas não-traumáticas geralmente acontecem ao longo de um período de tempo, e não são desencadeadas por um determinado evento. Muitos desses fatores são manifestações do envelhecimento fisiológico.
Os exemplos incluem:
- Artrite reumatóide e outras doenças que causam a inflamação dos tendões flexores.
- Com a gravidez e hipotireoidismo, o fluido é retido nos tecidos, o que aumenta o tenosynovium.
- Acromegalia, um distúrbio de hormônios de crescimento, comprime o nervo pelo crescimento anormal dos ossos ao redor da mão e do punho.
- Tumores (geralmente benigno), como um gânglio ou um lipoma, podem projetar-se para dentro do túnel do carpo, reduzindo a quantidade de espaço. Isso é extremamente raro (menos de 1%).
- A obesidade também aumenta o risco de CTS: indivíduos que são classificados como obesos (IMC> 29) são 2,5 vezes mais propensos do que os indivíduos delgados (IMC <20) a ser diagnosticado com CTS.
- ''''Síndrome do duplo esmagamento é uma teoria especulativa e debatidos, que postula que quando há compressão ou irritação das ramificações nervosas que contribuem para o nervo mediano no pescoço ou em qualquer lugar acima do pulso, isso, então aumenta a sensibilidade do nervo à compressão em o pulso. Há poucas evidências, no entanto, que essa síndrome realmente existe.
Diagnóstico Síndrome do túnel do carpo
O padrão de referência para o diagnóstico da síndrome do túnel do carpo é o teste eletrofisiológico. Pacientes com dormência intermitente na distribuição do nervo mediano e Phalen positivos e testes Durkan, mas os testes eletrofisiológicos normais têm-na síndrome do túnel do pior, muito leve do carpo. A predominância da dor, em vez de dormência é pouco provável que seja devido à síndrome do túnel do carpo, não importa o resultado de testes eletrofisiológicos.
Avaliação clínica através de anamnese e exame físico pode suportar um diagnóstico da STC.
- Manobra de Phalen é realizada por flexão do punho com cuidado, tanto quanto possível, em seguida, mantendo esta posição e aguardando sintomas. Um teste positivo é aquele que resulta em dormência na distribuição do nervo mediano ao segurar o pulso em posição de flexão aguda dentro de 60 segundos. Quanto mais rápido o entorpecimento começa, quanto mais avançada a condição.
- O sinal de Tinel, um clássico, embora menos teste específico, é uma maneira de detectar os nervos irritados. Tinel é realizado batendo levemente a pele sobre o retináculo flexor para provocar uma sensação de formigamento ou "alfinetadas" na distribuição do nervo.
- Durkan teste,''''teste do carpo compressão, ou aplicar uma pressão firme para a palma da mão sobre o nervo por até 30 segundos para extrair sintomas também foi proposta.
Outras condições podem também ser diagnosticada como síndrome do túnel do carpo. Assim, se a história e exame físico sugerem CTS, os pacientes, às vezes, ser testado electrodiagnostically com estudos de condução nervosa e eletromiografia. O objetivo do teste de eletrodiagnóstico é comparar a velocidade da condução do nervo mediano com a condução em nervos outros fornecimento da mão. Quando o nervo mediano é comprimido, como no CTS, que irá conduzir mais devagar que o normal e mais lentamente do que outros nervos. Existem testes de eletrodiagnóstico muitos usados para fazer um diagnóstico da STC, mas o teste mais sensível, específico e confiável é o índice sensitivo combinado (também conhecido como Robinson índice).
O papel de imagens de ressonância magnética ou ultra-som no diagnóstico da síndrome do túnel do carpo não é clara.
Prevenção Síndrome do túnel do carpo
Alguns pensam que a melhor evidência atual sugere que a síndrome do túnel do carpo é uma doença, estrutural inerente determinada principalmente por um de genes.
Recomendações para prevenção da síndrome do túnel do carpo tem apoio científico pobres. Recomendações atuais geralmente não sugerem chaves imobilização, mas em vez modificação de atividade e não-esteróides anti-inflamatórios como terapia inicial, seguido por opções mais agressivas ou referenciação para um especialista se os sintomas não melhorarem.
Muitos profissionais de saúde sugerem que, para obter melhores resultados, deve-se usar aparelho durante a noite e, se possível, durante a atividade principalmente causando estresse nos pulsos.
Localizada injeções de esteróides
Injeções de esteróides podem ser bastante eficazes para o alívio temporário de sintomas de CTS para um curto espaço de tempo, enquanto um doente desenvolve uma estratégia de longo prazo que se encaixa com a sua / seu estilo de vida. Em certos pacientes, uma injeção também podem ser de valor diagnóstico. Este tratamento não é adequado para longos períodos, no entanto. Em geral, os profissionais médicos só prescrevem locais injeções de esteróides até outras opções de tratamento podem ser identificadas. Para a maioria dos pacientes, a cirurgia é a única opção que vai proporcionar um alívio permanente.
Fisioterapia
Há pouca evidência para apoiar o uso de fisioterapia ou técnicas de terapia ocupacional para a síndrome do túnel do carpo. Eles parecem estar orientados principalmente para a dor não específica atividade relacionada ao invés de o entorpecimento da síndrome do túnel do carpo. Os seguintes comentários sobre a terapia física parecem aplicar-se mais a tais dores crônicas relacionadas a atividade do que a compressão do nervo verificáveis idiopática mediano no túnel do carpo.
Fisioterapia oferece várias maneiras de tratar e controlar a síndrome do túnel do carpo. Este procedimento deve ser direcionada especificamente para o padrão de dor / sintomas e disfunção avaliados pelo terapeuta. Como tal, podem incluir uma gama de modalidades que vão desde massagens dos tecidos moles, alongamentos e exercícios conservadora e técnicas para mobilizar diretamente o tecido nervoso. Pode também incluir as chaves acima de imobilização.
Clinicamente, por vezes, um paciente vai apresentar-se com uma mão que é muito inflamado e inchado com sintomas graves de formigamento, dor e dormência e quase um medo de usar por causa da dor. Nestes casos, um fisioterapeuta pode se concentrar em técnicas para reduzir a dor ea inflamação, e exercícios para estimular a circulação melhorada. Uma ampla revisão da eficácia das terapias mão na gestão do túnel do carpo demonstra que há alguma evidência científica válida para uma gama de modalidades terapêuticas.
Por exemplo, Terapia Corporal consciência, como o método Feldenkrais tem efeitos positivos em relação a fibromialgia e dor crônica. Programas de exercícios estruturados usando estas terapias para reduzir a dor no punho têm sido desenvolvidos.
Terapia ocupacional
Os comentários apresentados nesta seção parecem mais adequados para a atividade inespecífica dores braço relacionados que a síndrome do túnel do carpo verdade (compressão do nervo mediano no verificáveis idiopática do túnel do carpo).
Terapia ocupacional oferece sugestões ergonômicas para evitar o agravamento dos sintomas e terapeuta ocupacional facilita funções mão através de atividades funcionais e ajuda a recuperar as funções que são necessárias para a vida funcional por meio de abordagens corretivas adaptativa.
Qualquer uso enérgico e repetitivo das mãos e dos pulsos pode causar dor na extremidade superior. Descansar mais freqüentes pode ser útil se puder ser orquestrado em um cronograma. Tem sido demonstrado que tomar vários mini-quebra durante a atividade estressante é mais eficaz do que tomar ocasionais interrupções longas. Há aplicações de computador que os usuários de ajuda na tomada de quebra. Todas estas aplicações têm padrões recomendados, seguindo a configuração quebrar mais eficaz média, que é um segundo 30. pausa a cada 3 a 5 minutos (a mais grave a dor, o mais frequentemente deve-se levar esta pausa). Há também programas que automaticamente clique no mouse. Antes de investir nesses tipos de programas, é melhor consultar com um médico e pesquisar se o uso do computador está causando ou contribuindo para os sintomas, bem como obter um diagnóstico formal.
Maneiras mais pró-ativa para reduzir o estresse sobre os pulsos que vai aliviar a dor no pulso e tensão envolvem adotando um trabalho mais ergonômico e ambiente de vida. Mudar de um layout de teclado QWERTY computador para um layout mais otimizado ergonômicas como Dvorak era comumente citada como benéfica nos primeiros estudos CTS, no entanto, algumas meta-análises desses estudos afirmam que a evidência de que eles apresentam é limitada.
Também é importante que o corpo esteja bem alinhado com o teclado. Este é mais facilmente conseguido por aqueles cotovelos flexão a um ângulo de 90 graus e certificando-se o teclado está na mesma altura dos cotovelos. Também é importante não colocar estresse físico sobre os pulsos por enforcamento o pulso na borda de uma mesa, ou expor os pulsos a fortes vibrações (por exemplo, cortar a grama manual). Posicione o monitor do computador diretamente na frente de seu assento, de modo que o pescoço não é torcida de ambos os lados quando a visualização da tela.
Exercícios que relaxam e fortalecer os músculos da parte superior das costas pode reduzir o risco de uma''''esmagar dupla do nervo mediano.
A massagem é um dos métodos mais negligenciados para o tratamento dos sintomas do CTS. O uso de liberação miofascial e liberação estiramento activo pode apagar a dor, dormência, formigamento e queimação em minutos. Em seguida, seguir-se com os alongamentos e exercícios acima mencionadas irá prolongar o alívio alcançado por essas técnicas de liberação.
Medicação
Usando um over-the-counter anti-inflamatórias, tais como aspirina, ibuprofeno ou naproxeno pode ser eficaz, bem como para controlar os sintomas. Analgésicos como o paracetamol só irá mascarar a dor, e apenas um anti-inflamatório afetará a inflamação. Não-esteróides anti-inflamatórios, teoricamente, pode tratar o inchaço e, portanto, a fonte do problema. Esteróides orais, como prednisona fazer o mesmo, mas geralmente não são utilizados para este fim por causa dos efeitos colaterais significativos. Uso de recursos não-esteróides anti-inflamatórios podem piorar sintomas de asma em alguns com antecedentes de asma, fazendo o uso de esteróides, como a opção mais segura para o tratamento de prednisona CTS. As complicações mais comuns associados com o uso a longo prazo de medicamentos anti-inflamatórios são irritação gastrintestinal e sangramento. Além disso, alguns medicamentos anti-inflamatórios têm sido associados a complicações cardíacas. Uso de medicamentos anti-inflamatórios para doenças crônicas, dor de longo prazo deve ser feito com médico supervisão.
Uma opção mais agressiva farmacêutica é uma injeção de cortisona, para reduzir a pressão e inchaço do nervo dentro do túnel do carpo.
Methylcobalamin (vitamina B12) tem sido útil em alguns casos de CTS.
Cirurgia de liberação do túnel do carpo
Liberação do ligamento transverso do carpo é conhecido como "túnel do carpo release" da cirurgia. Recomenda-se quando há dormência (constante, não apenas intermitente) estática, fraqueza muscular, ou atrofia, e quando a noite-splinting não controla mais os sintomas intermitentes. Em geral, os casos mais leves podem ser controlados por meses ou anos, mas os casos graves são implacáveis sintomaticamente e são susceptíveis de resultar em tratamento cirúrgico.
Procedimento
Na cirurgia de liberação do túnel do carpo, o objetivo é dividir o ligamento transverso do carpo em dois. Este é um ligamento largo que atravessa a mão, a partir do osso escafóide ao osso hamato e pisiforme. Ele forma o teto do túnel do carpo, e quando o cirurgião corta-lo (ou seja, em linha com o dedo anular) já não pressiona para baixo na parte interna dos nervos, aliviando a pressão.
Existem várias variações do túnel do carpo cirurgia de liberação: cada cirurgião tem diferenças de preferência com base em suas crenças pessoais e experiência. Todas as técnicas têm várias coisas em comum, envolvendo procedimentos ambulatoriais breve; mão ou o pulso incisão (s); e corte do ligamento transverso do carpo.
Os dois principais tipos de cirurgia estão liberação do túnel do carpo aberta e liberação do túnel do carpo via endoscópica. A maioria dos cirurgiões, historicamente, têm realizado o concurso público, amplamente considerado o padrão-ouro. No entanto, um número crescente de cirurgiões agora estão oferecendo liberação do túnel do carpo via endoscópica, que está disponível desde a década de 1990. Cirurgia aberta envolve uma incisão em algum lugar na palma da mão sobre uma ou duas polegadas de comprimento. Através desta incisão na pele e tecido subcutâneo é dividido seguido da fáscia palmar e, finalmente, o ligamento transverso do carpo. Técnicas endoscópicas envolver uma ou duas incisões menores (menos de meia polegada cada) através do qual a instrumentação é introduzido incluindo um elevador sinovial, sondas, facas e um endoscópio usado para visualizar totalmente a parte inferior do ligamento transverso do carpo. Os métodos endoscópica não dividir o tecido subcutâneo ou fáscia palmar com o mesmo grau como o método aberto faz.
Muitos estudos têm sido feitos para determinar se os benefícios percebidos de um lançamento limitado endoscópica ou artroscópica são verdadeiramente significativas. Brown et al. fez prospectivo, randomizado, multicêntrico e não encontraram diferenças significativas entre os dois grupos em relação ao secundário avaliação dos resultados quantitativos. No entanto, a técnica aberta resultou em mais ternura da cicatriz do que o método endoscópico. Um estudo prospectivo e randomizado realizado em 2002 por Trumble revelou que bons resultados clínicos ea satisfação do paciente são alcançados mais rapidamente quando o método endoscópico de liberação do túnel do carpo é usado. Um único portal cirurgia endoscópica é um método seguro e eficaz de tratar a síndrome do túnel do carpo. Não houve diferença significativa na taxa de complicações ou o custo da cirurgia entre os dois grupos. No entanto, a técnica aberta resultou em maior ternura cicatriz durante os primeiros três meses após a cirurgia, bem como um tempo maior até que o paciente poderia retornar ao trabalho. http://www.ejbjs.org/cgi/content/abstract/84/7/1107
Alguns cirurgiões têm sugerido que em suas próprias mãos liberação do túnel do carpo via endoscópica tem sido associado com uma maior incidência de lesão do nervo mediano e, por essa razão, foi abandonada em vários centros nos Estados Unidos. Por exemplo, na reunião anual de 2007 da Sociedade Americana de Cirurgia da Mão, durante o "Jornal de Retração" evento, um defensor ex-liberação do túnel do carpo via endoscópica, Thomas J. Fischer, MD, retraído publicamente sua defesa da técnica , com base em sua avaliação de que o benefício do procedimento (de recuperação um pouco mais rápido) não compensam o risco de lesão do nervo mediano. Apesar destes muitos pontos de vista outros cirurgiões adotaram métodos de incisão limitada e é considerado o procedimento de escolha para muitos desses cirurgiões com relação a idiopática síndrome do túnel do carpo. Apoio a este são os resultados de algumas das séries mencionadas anteriormente que citar nenhuma diferença na taxa de complicações para ambos os métodos de cirurgia. Assim, tem havido um amplo apoio para qualquer procedimento cirúrgico: liberação do túnel do carpo aberta ou endoscópica usando uma variedade de dispositivos ou incisões com o conhecimento que o objetivo principal de qualquer cirurgia de liberação do túnel do carpo é dividir o ligamento transverso do carpo e do aspecto distal da fáscia braquial volar ante assim descompressão do nervo mediano. http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00005
Todas as opções cirúrgicas (quando realizada sem complicações) normalmente têm perfis de recuperação relativamente rápida (semanas ou meses, dependendo da atividade e da técnica), e todos geralmente deixam uma cicatriz cosmeticamente aceitável.
Eficácia
Cirurgia para corrigir a síndrome do túnel do carpo tem uma alta taxa de sucesso. Até 90% dos pacientes puderam retornar a seus trabalhos mesmo após a cirurgia. Em geral, técnicas endoscópicas são tão eficazes como os tradicionais cirurgias abertas do carpo, embora o tempo de recuperação mais rápida tipicamente observado em procedimentos endoscópicos é sentida por alguns, possivelmente, ser compensada por maiores taxas de complicação. Sucesso é maior em pacientes com os sintomas mais típicos. A causa mais comum de falha é o diagnóstico incorreto, e deveria ser notado que esta cirurgia só vai atenuar a síndrome do túnel do carpo, e não vai aliviar os sintomas com causas alternativas. Recorrência é rara, e recorrência aparente geralmente resulta de um diagnóstico de um outro problema. Complicações podem ocorrer, mas os graves não são freqüentes para raros.
Cirurgia do túnel do carpo é geralmente realizada por um cirurgião de mão, ortopédicos ou cirurgião plástico, alguns neurocirurgiões e cirurgiões gerais também realizar o procedimento.
Síndrome do túnel do carpo recuperação a longo prazo
A maioria das pessoas que encontram alívio de seus sintomas do túnel do carpo com tratamento conservador ou cirúrgico encontrar "danos nos nervos" ou residual mínima. Longo prazo, a síndrome do túnel do carpo crônica (normalmente observada em idosos) pode resultar em "dano do nervo" permanente, dormência ou seja irreversível, perda de massa muscular e fraqueza.
Embora os resultados são geralmente boas, alguns fatores podem contribuir para resultados mais pobres, que pouco têm a ver com os nervos, anatomia, ou tipo de cirurgia. Um estudo mostrou que os parâmetros do estado mental, uso de álcool, rendem muito mais pobres resultados globais do tratamento.
Muitos sofrem leve síndrome do túnel do carpo, quer mudar seu uso da mão, padrão, ou a postura no trabalho ou encontrar um conservador, o tratamento não-cirúrgico, que lhes permite voltar à plena atividade, sem dormência mão ou dor, e sem interrupção do sono. Alguns encontrar alívio, ajustando os seus movimentos repetitivos, a freqüência com que fazem os movimentos, ea quantidade de tempo que descanso entre os períodos de realizar os movimentos. Outras pessoas acabam priorizando suas atividades e, possivelmente, evitar atividades determinada mão, para que possam minimizar a dor e executar as tarefas essenciais. Software de teclado re-mapeamento pode ajudar as pessoas cuja condição é agravada por uma mão traços fundamentais que envolvem uma combinação de Controle de Mudança, ou as teclas Alt e uma chave alfa-numérica. Programas como o Autohotkey permitir que uma pessoa para desativar combinações de teclas enquanto eles treinam para usar as duas mãos para executar os golpes chave ofender.
Recorrência da síndrome do túnel do carpo após a cirurgia bem sucedida é raro. Se uma pessoa tem dor na mão após a cirurgia, não é muito provável devido à síndrome do túnel do carpo. Pode ser o caso de uma pessoa que tem dor na mão após a liberação do túnel do carpo foi diagnosticado incorretamente, de tal forma que a liberação do túnel do carpo não teve efeito positivo sobre os sintomas do paciente.
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