אלח דם הוא מצב רפואי רציני מאופיין על-ידי מצב דלקתיות לכל הגוף (הנקרא תסמונת תגובה דלקתיות מערכתיות או SIRS), והאם הזיהום ידועים או חשד. הגוף עשויים להתפתח זו תגובה דלקתיות microbes הדם, שתן, הריאות, עור או ברקמות אחרות. המונח של הדיוט שגוי עבור אלח דם הוא הרעלת דם, יותר המפתיע butterfly שהוחל על Septicemia, להלן.
Septicemia (גם septicæmia או בטעות Septasemia ו- Septisema) היא קרובים אבל בשימוש (בעבר מחוץ לבריטניה) מונח רפואי מפנה הנוכחות של אורגניזמים החולני בזרם הדם-, שמוביל אלח דם. המונח לא הוגדר בחדות. באופן בלתי עקבי נעשה בעבר על-ידי אנשי מקצוע רפואיים, לדוגמה כמו מילה נרדפת bacteremia לבלבול מסוימים. קונצנזוס רפואי קיים ולכן הוא כי המונח "septicemia" הוא בעייתי, יש להימנע.
המינוח אלח דם
אלח דם חמור מתרחש כאשר אלח דם שמוביל בתפקוד איברים, נמוך לחץ דם (hypotension), או זרימת הדם אין די (hypoperfusion) אחד או יותר של אברי (גורם, לדוגמה, acidosis לקטית, ייצור שתן קטן יותר או שונה המצב המנטלי). אלח דם עלול לגרום הלם זיהומית, תסמונת בתפקוד איברים (שנקראה בעבר כשל איבר מרובים) מרובים ומוות. דיספונקציה של איבר נובעת הנוצרות על-ידי אלח דם hypotension (< 90 mmHg או ירידה של ≥ mmHg 40 מ בסיסית), קרישת הדם intravascular ' מאטום לשקוף ', בין היתר.
Bacteremia היא הנוכחות של קיימא לחיידקים לדם. באופן דומה, התנאים viremia ואת fungemia פשוט להפנות וירוסים ופטריות בדם אוגרות. מונחים אלה אומרים שום דבר על ההשלכות שלכך על הגוף. לדוגמה, חיידקים יכולים להיות הציג לדם במהלך toothbrushing. צורה זו של bacteremia כמעט אף פעם לא גורם לבעיות אנשים רגילים. עם זאת, bacteremia המשויכים הליכים שיניים מסוימים עלול לגרום זיהום חיידקי של שסתומי הלב (המכונה דלקת פנים הלב) חולים בסיכון. לעומת זאת, תסמונת תגובה דלקתיות מערכתיות יכול להתרחש חולים ללא הנוכחות של זיהום, לדוגמה, באותם עם כוויות, polytrauma או את המצב ההתחלתי בדלקת לבלב, כימית pneumonitis.
אלח דם הוא נפוץ גם מסוכן יותר חולים קשישים immunocompromised, אנושות חולה. הוא מופיע ב- 2-1% של כל האשפוזים וחשבונות ככל 25% של ניצול המיטה ביחידה לטיפול נמרץ (ICU). זהו גורם המוות ביחידות לטיפול נמרץ, ברחבי העולם, עם שיעורי התמותה העיקריים בטווח מ- 20% עבור אלח דם 40% עבור אלח דם חמור כדי > 60% עבור הלם זיהומית.
הסימפטומים של אלח דם
בנוסף על סימפטומים הקשורים את הזיהום provoking, אלח דם מאופיין על-ידי ראיות של דלקת חריפה נוכח לאורך הגוף כולו, הוא, לכן, לעתים קרובות המשויכים קדחת, תא דם לבן מלאות ספירה (leukocytosis) או ספירה של תא דם לבן נמוך טמפרטורה נמוכה יותר מהממוצע. התפיסה המודרנית של אלח דם היא התגובה החיסונית של המחשב המארח הזיהום גורם רוב התסמינים של אלח דם, וכתוצאה מכך לתוצאות hemodynamic ונזק על האברים. תגובה זו המארח יש תסמונת תגובה דלקתיות מערכתיות (SIRS) שנקרא, מאופיין על-ידי חשיפה של hemodynamic ועל תוצאות חילוף החומרים. לעתים קרובות, הסימפטומים הפיזיים כלפי חוץ של תגובה זו נמנים על קצב לב גבוה (מעל 90 פעימות לדקה), קצב הנשימה גבוה (מעל 20 נשימות לדקה), מלאות WBC ספירה (מעל 12,000) עבודה בהרשאות מוגברות או הוריד את טמפרטורת הגוף (תחת 36 ° C או מעל 38 מעלות). אלח דם מבודלים מ- SIRS מהנוכחות של חיידקים מוכרות. לדוגמה SIRS ותרבות הדם חיובי עבור חיידקים מציין את הנוכחות של אלח דם. ללא זיהום ידוע לא ניתן לסיווג את התופעות שלעיל כאלח דם, רק ב- SIRS.
זו תגובה חיסונית גורם הפעלת נרחב של חלבונים שלב אקוטי, להשפיע על מערכת המשלים, משעולים קרישת הדם, דבר לגרום נזק vasculature גם האיברים. מערכות counter-regulatory שונות של נוירו-אנדוקרינולוגיות ושל מכן מופעלות גם, לעיתים קרובות נמצאות הבעיה. גם עם טיפול אגרסיבי ומיידית, זה ייתכן התקדמות אל מרובים תסמונת בתפקוד איברים, בסופו של דבר מותו.
הגדרת אלח דם
לדברי הרופאים במכללה אמריקאית של החזה ועל החברה קריטי טיפול ברפואה
- הריאות
- פגיעה ריאות חריפה (עלי) (PaO2/FiO2 < 300) או תסמונת מצוקה הנשימה חריפה (ARDS) (PaO2/FiO2 < 200)
- המוח
- אנצפלופתיה
- סימנים:
- עצבנות
- בלבול
- תרדמת
- etiologies:
- איסכמיה
- שטפי דם
- microthrombi
- microabscesses
- multifocal necrotizing leukoencephalopathy
- הכבד
- הפרעה של פונקציה סינתטי של חלבונים: מתבטאת בצורה חריפה בצורת coagulopathy הדרגתית עקב חוסר יכולת שהמנגנון גורמים clotting
- שיבושים מטבוליים פונקציות: מניפסטים כמו הפסקת חילוף החומרים של בילירובין, והתוצאה ברמות בילירובין מוגברות סרום unconjugated (בילירובין עקיף)
- כליות
- oliguria, anuria
- העיוותים אלקטרוליט
- עומס יתר של אמצעי אחסון
- הלב
- סיסטולית diastolic הלב וכשלים, ככל הנראה ציטוקינים אשר נלחצים פונקציה myocyte
- נזק הסלולר, מניפסט כמו דליפת troponin (אם כי לא בהכרח אנמית בטבע)
הגדרות ספציפיות יותר של דיספונקציה של קצה-איבר קיים עבור SIRS ברפואת ילדים.
- דיספונקציה קרדיו (לאחר אישור שבצעת נוזלים לפחות 40 מ"ל/ק"ג של crystalloid)
- hypotension עם לחץ דם < אחוזון החמישית גיל או סטיות תקן של < 2 לחץ דם סיסטולית מתחת לעדיפות רגילה לגיל, או
- הדרישה vasopressor, או
- שני הקריטריונים הבאים:
- acidosis חילוף החומרים לא מוסברת עם גרעון הבסיס > 5 mEq/L
- acidosis לקטית: סרום lactate פעמיים את הגבול העליון של רגילה
- oliguria (שתן הפלט < 0.5 מ"ל/ק"ג/hr)
- נים ממושך ממלאים את > 5 שניות
- הליבה טמפרטורה היקפיים ההבדל > 3 ° c
- תפקוד הנשימה (בהיעדר cyanotic מחלת לב או מחלת ריאות כרונית מוכרות)
- לחץ חלקי עורקים של חמצן השבר של חמצן גזי היחס בין השראה (PaO2/FiO2) < 300 (הגדרה של פגיעה אקוטית ריאות), או
- לחץ חלקי עורקים של טנדר > 65 (20 mmHg) של פחמן דו-חמצני (פאקו2) מעל בסיסי פאקו2 (עדויות hypercapnic כשל הנשימה), או
- דרישת חמצן משלימה של גדול מ- FiO2 0.5 לשמירה על רוויית חמצן ≥ 92 %
- דיספונקציה רגשיות ונוירולוגיות
- גלאזגו לתרדמת ציון ≤ (GC) 11, או
- שונה המצב המנטלי עם טיפה קטלוגים של 3 או יותר נקודות חולה עם retardation התפתחותית עיכוב/נפשית
- דיספונקציה של hematologic
- טסית דם ספירה < 80,000/מ מ3 או 50% שחרור מן היותר חולים כרוניים thrombocytopenic, או
- הבינלאומי normalized יחס (INR) > 2
- הפיצה את קרישת הדם Intravascular
- תפקוד כליות
- סרום קריאטינין ≥ פעמיים את הגבול העליון של רגילה עבור גיל או גידול 2-fold בסיסית קריאטינין חולים עם מחלת כליות כרונית
- דיספונקציה hepatic (רלוונטי רק תינוקות > 1 חודש)
- ≥ בילירובין סרום סה כ 4 mg/dl, או
- אלנין aminotransferase (ALT) ≥ פעמיים את הגבול העליון של רגילה
עם זאת, הגדרות הסכמה, ממשיכים להתפתח, עם מעבד להרחיב את רשימת סימנים וסימפטומים של אלח דם כדי לשקף קליני חוויית bedside.
אלח דם neonatal
שימוש קליני במשותף, אלח דם באופן ספציפי מפנה הנוכחות של זיהום חיידקי חמור (SBI) (כגון דלקת קרום המוח, דלקת ריאות, pyelonephritis או להרעלתו) בהגדרה של קדחת. קריטריונים ביחס פשרה hemodynamic או כשל הנשימה שימושיות לא שפויים בגלל תופעות אלה לעיתים קרובות לא עולות neonates עד מותו היא קרובה unpreventable.
קשה להוציא קליניות אלח-דם בתינוקות שזה עתה נולדו פחות מ 90 ימים עם חום (הגדרת של טמפרטורה > 38 ° C (100.4 ° F). למעט במקרה של ברור bronchiolitis נגיפית חריפה, תרגול הנוכחי בילודים פחות מ- 30 ימים כדי לבצע workup מלאה, כולל ביצוע ספירת דם עם דיפרנציאלית, תרבות דם, בדיקת שתן, תרבות שתן, ואת cerebrospinal fluid(CSF) לימודי תרבות נוזל מוחי שדרתי, להודות הנולד לבית החולים, ויש לטפל אמפירי של זיהום חיידקי חמור במשך 48 שעות לפחות עד תרבויות הפגינו כדי להציג את כל פריחה. נעשו ניסיונות כדי לראות אם הוא אפשרי לסיכון stratify ילודים כדי להחליט אם הילוד ניתן בבטחה לפקח בבית ללא טיפול למרות חום. ניסיון אחד כזה הוא הקריטריון רוצ'סטר.
מחקר שבוצעה בבית החולים אנדרטת חזק ב רוצ'סטר, הראה כי ≤ תינוקות 60 ימים עמידה בקריטריונים הבאים היו בסיכון נמוך-נחיצות מחלה חיידקית רציני:
- בדרך כלל well-appearing
- בריא קודם לכן
- המונח מלא (ב ≥37 שבועות היריון)
- אנטיביוטיקה לא perinatally
- לא hyperbilirubinemia לא מוסברת נדרש טיפול
- ללא אנטיביוטיקה מאז פריקה
- לא האשפוזים
- אין מחלה כרונית
- משוחררים באותו זמן או לפני אמו
- הוכחות של העור, רקמות רכות, עצם, המפרק או דלקת אוזן
- WBC מונה 5,000-15,000/מ מ3
- הלהקה מוחלטת ספירה ≤ 1,500 מ3
- ≤ ספירה 10 של שתן WBC לכל שדה הספק גבוה (hpf)
- ≤ ספירה שרפרף WBC 5 לכל שדה הספק גבוה (hpf) ' רק אצל תינוקות עם שלשול '
אלה פגישה קריטריונים אלה סביר אינם דורשים ניקור, הן חשה בטוחה פריקה הבית ללא טיפול אנטיביוטי, או עם מנה אחת של אנטיביוטיקה פנים, אך עדיין ידרוש טיפול במרפאות סגור.
אבחון אלח דם
היסטוריה רפואית, בדיקה קלינית לספק רכיבים חשובים לגבי הסיבה והחומרה של אלח דם.
זיהוי מיקרוביאלי באלח דם יכול לספק מידע שימושי. הדמיה (צילומי רנטגן של החזה או CT סורק), לעיתים קרובות, טכניקות מעבדה (כגון מיקרוסקופיית שתן או ניקור מותני) יש צורך למצוא את מקור לזיהום. האורגניזם הסיבה למחלת הדבר המדויק הוא אושר על ידי culturing מיקרוביולוגית במעבדה (דם תרבויות ותרבויות מאתרי חשד של זיהומים כגון שתן תרבויות, תרבויות sputum וכדומה). עם זאת, זהו תהליך איטי, כפי לוקח כמה ימים גדלים על התרבויות, לזהות כראוי את גורמי מחלה. בדיקות אבחון מולקולרי חדשים זמינים כעת משתמש חומר גנטי מפתוגניות כדי במהירות (תוך שעות) לספק תוצאות. עם זאת, תרגול הנוכחי הוא ישירות היססו לרשום קשת רחבה של אנטיביוטיקה למטופל.
צריכים להיות מתועדים את ההשפעות של התנאי על הפונקציה האיברים מדריך טיפול. זה כרוכים מדידה של רמות דם לקטט הדגימה גז דם, בדיקות דם אחרים. מכיוון המטופלים ביחידה לטיפול נמרץ הם predisposed לזיהומים רכשה בית החולים (במיוחד הקשורים בנוכחות מתאימות), הם עשויים לדרוש תרבויות מעקב.
Procalcitonin הוצע בתור סמן ספציפי יותר זיהום במקום דלקת, אך מחקרים סותרים, מחקר נוסף נדרש להקים שימוש בסמן זה נכון.
טיפול אלח דם
למבוגרים ולילדים
הטיפול של אלח דם מניח על אנטיביוטיקה, ניקוז כירורגי של נגועים אוספים נוזלים, החלפת נוזלים ותמיכה המתאים עבור תפקוד איברים. אלה עשויים לכלול hemodialysis כשל כליות, איוורור מכאניות בתפקוד ריאות, עירוי דם, ומוצרים טיפול תרופות ונוזלים לכישלון במחזור הדם. הבטחת תזונה נאותה — עדיף על ידי האכלה סנטינל, אך אם הצורך על-ידי תזונה parenteral — חשוב במהלך ממחלה ממושכת.
בעיה בניהול נאותה של חולים זיהומית היה עיכוב ניהול טיפול לאחר הוכרה אלח דם. מחקרים שפורסמו הפגינו עבור כל שעה של עיכוב בניהול המתאים טיפול אנטיביוטי קיימת עלייה 7% המשויך התמותה. נוצר שיתוף פעולה בינלאומי גדול כדי ללמד אנשים על אלח דם, ולשפר את תוצאות עם אלח דם, זכאי את "Surviving אלח דם הקמפיין." הקמפיין פרסם סקירה של מבוססת-ראיות ' ניהול אסטרטגיות אלח דם חמור, meta-analysis האחרונה הראה ש- EGDT מספק יתרון על התמותה חולים עם אלח דם. נכון ל- 12 / 08 נשאר חלק המחלוקת סביב השימושים שלו, מספר ניסויים מתמשך, בניסיון לפתור בעיה זו.
ב- EGDT, נוזלים מנוהלות עד הלחץ ובעורקים המרכזי (CVP), כפי שנמדד על-ידי צנתר ובעורקים המרכזי, מגיע 8-12 ס מ מים (או 10-15 ס מ מים חולים מאווררת מכני). ניהול מהירה של כמה ליטרים של isotonic פתרון crystalloid נדרש בדרך כלל כדי להשיג מטרה זו. אם הלחץ עורקים הממוצע הוא פחות מ- 65 mmHg או גדול מ- 90 mmHg, vasopressors או vasodilators ניתנת לפי הצורך כדי להגיע למטרה. לאחר מטרות אלה מתקיימים, מעורב חמצן ובעורקים רוויה (SvO2), כלומר, את רוויית חמצן דם ובעורקים כפי שהוא מחזיר הלב כפי שהוא נמדד ב קאבה ונה, ממוטב. אם SvO2 הוא פחות מ- 70%, דם ניתן להגיע המוגלובין של 10 g/dl ולאחר מכן יצורפו inotropes עד SvO2 ממוטבת. ניתן לבצע בחירה צנרור קנה כדי לצמצם את הביקוש חמצן אם SvO2 נשאר נמוך למרות אופטימיזציה של hemodynamics. פלט שתן גם פיקוח, בעל מטרה מינימלית של 0.5 מ ל/ק ג/שעה. במשפט המקורי התמותה היה גזירת 46.5% בקבוצת הבקרה 30.5% בקבוצה התערבות.
במהלך המחלה קריטיים, למצב של תת פעילות בלוטת האדרנל והתנגדות רקמות (המילה 'יחסי' ההתנגדות צריכה להיות נמנע טיפול קורטיקוסטרואידים עשוי להועיל ביותר אלה עם הלם זיהומית מוקדם חמור חריפה הנשימה מצוקה תסמונת (ARDS), בעוד תפקידה חולים אחרים כגון אלה עם דלקת לבלב או דלקת ריאות חמורה אינו ברור. עם זאת, הדרך המדויקים בקביעת ולהרגיעו הקורטיקוסטרואידים נשאר בעייתי. צריך להיות חשד אלה באופן לקוי להגיב על התאוששות עם נוזלים, vasopressors. ה גירוי לא מומלץ לבצע בדיקות כדי לוודא האבחון.
פרוגנוזה אלח דם
להיות מוערך פרוגנוזה עם ציון MEDS.
כ 20–35% של חולים עם אלח דם חמור ל- 40–60% בחולים עם הלם זיהומית למות בתוך 30 יום. אחרים למות בתוך 6 חודשים הבא. מאוחר מקרי מוות כתוצאה לעיתים קרובות דלקת מבוקרת באופן חלש, immunosuppression, סיבוכים טיפול נמרץ, כשל של אברים מרובים או המחלה הבסיסית של המטופל.
ריבוד prognostic מערכות כגון APACHE השני מציינים פקטורינג גיל המטופל, התנאי הבסיסי ו שונים המשתנים physiologic ניתן תשואות הערכות של הסיכון למות של אלח דם חמור. של covariates בודדים, חומרת המחלה הבסיסית משפיעה ביותר מאוד את הסיכון למות. הלם זיהומית היא גם כמנבא חזק של התמותה קצר - ארוכי. מקרה-הרוגים תעריפים דומים עבור אלח דם חמור תרבות-חיוביים ושליליים תרבות.
מאמר זה מוענק תחת רישיון ייחוס-שיתוף זהה גירסאות מלאי יצירתי. היא משתמשת בחומר מתוך ויקיפדיה מאמר ב- "אלח דם" כל החומר הותאם בשימוש מתוך ויקיפדיה זמין תחת תנאי רישיון ייחוס-שיתוף זהה גירסאות מלאי יצירתי. ® ויקיפדיה עצמה הינו סימן מסחרי רשום של קרן ויקימדיה, inc.