領先的患者安全的倡導者評估具有里程碑意義的國際移民組織的報告後五年減少醫療差錯的進展情況

它已被醫學的醫療差錯具有里程碑意義的報告所公佈以來五年，“為了錯誤是人類。”什麼樣的進展已被提出以改善患者安全，因為該報告發現，近10萬例死亡發生的醫療每年錯誤？

兩個報告的作者，盧西恩利普，兼職教授，衛生政策和管理的公共健康哈佛學院（HSPH）和唐納德貝里克，首席執行官保健改善研究所，綱要的進展和美國的健康所面臨的挑戰保健系統中的一份文件，出現在5月18日，2005年發行的美國醫學協會雜誌“。

作者發現，該報告在衛生保健的三個重要領域產生積極的影響;如何保健意見，防止錯誤的任務，爭取利益相關者的的支持和不斷變化的做法。之前出版聖賢，孰能無人權，並指責個人醫療傷害和錯誤是常態，但作者發現這種態度已經讓位的概念，不好的制度，沒有不好的人，導致大部分醫療傷害和錯誤。

簽署該報告的另一個重大影響是主要的醫療保健機構扎堆，以提高病人的安全，聯邦政府開始。國會於 2001年，撥款 50萬美元，為病人安全的研究，使數百個新的調查，以追求病人安全的研究，並建立一個合法的學術研究領域。自2004年以來，資金已走向信息技術重定向，但國會沒有名稱為衛生保健研究和質量，導致病人安全的聯邦機構（AHRQ）機構。 AHRQ建立質量改進和安全，這已成為全國領先的教育，培訓中心，信息傳播，發展的措施，並促進為促進病人安全的努力的標準設置。

其他非政府組織都遵循與 AHRQ領先，通過和建立準則和程序，為促進病人安全，並報告醫療差錯，其中;評審聯合委員會，國家質量論壇，醫療保險和醫療補助服務中心，疾病控制和預防，美國醫師學院，國家病人安全基金會，畢業後醫學教育認證委員會，美國醫學專科委員會和改善醫療保健研究所的中心。

作者指出，他們指出了一些問題，不斷改善的步伐緩慢移動，如醫療行業的複雜性，在醫學上的專業自主權的承諾，害怕承認錯誤弊端，已經取得的進展缺乏領導，在醫院和健康計劃水平和可定義的措施，以證明改善貧乏正在實現。

一些安全的做法已在個別醫院實施以來，國際移民組織的報告的臨床效果顯著的亮點：

• 電腦醫生處方下降了80％的醫療差錯。
• 包括醫療隊藥劑師減少 78％的可預防的藥物不良反應事件
• 規範用藥的做法減少了60％的藥物不良反應事件
• 勞工交付隊訓練不良後果的，由50％減少早產
• 快速反應小組心跳驟停減少了15％
• 圍手術期抗生素的協議減少了93％的手術部位感染

合著者盧西恩利普說，“雖然已在改善患者安全方面所取得的進展是令人鼓舞的，它一直過於緩慢。醫院需要有崩潰的方案，實施了許多安全的做法，我們現在有證據的工作。我們不會成為安全的，直到我們的知識付諸實踐。為了加快進度，我們需要將變革的力量。將是最好的辦法做到這一點，為全國各大組織，聯邦政府和私人的，要設置明確的，雄心勃勃的，量化的國家目標，並呼籲所有醫療保健機構，以滿足他們。“他補充說，”我們不會讓保健安全直到我們選擇它的安全。“

全文犯錯是人類建設一個更加安全的衛生系統，在這裡可以查看： http://books.nap.edu/books/0309068371/html/

這項研究得到了部分的聯邦基金。

http://www.hsph.harvard.edu