Deux assureurs d'Avantage de Régime d'assurance maladie arrangent le procès de whistleblower pour $32 millions

Deux assureurs d'Avantage de Régime d'assurance maladie de la Floride ont décident de payer presque $32 millions pour arranger un procès de whistleblower qui a prétendu qu'ils ont exagéré comment les patients malades devaient et ont pris d'autres mesures surcharger le programme santé de gouvernement pour les personnes âgées.

La procédure, arrangée Mardi, a été entamée en 2009 par M. Darren Sewell, un médecin et directeur médical d'ancien aux deux programmes santé, Santés de Liberté et Santés d'Optimum, les deux basé à Tampa. Sewell a fonctionné aux régimes à partir de 2007 à 2012. Il est mort en 2014, mais sa famille a succédé le cas.

Sewell a prétendu que le Régime d'assurance maladie a sur-payé les programmes santé après qu'ils aient incité leurs patients à sembler plus malades qu'ils étaient, ou prétendu ils avaient soigné des patients pour des conditions médicales ils que l'un ou l'autre n'a pas eus ou pour ce qu'elles n'avaient pas été traitées.

Le règlement de la Floride vient parmi l'examen minutieux grandissant de gouvernement des régimes d'Avantage de Régime d'assurance maladie, qui reçoivent des paiements plus élevés pour des patients plus malades que pour ceux dans les bonnes santés. La formule de paiement, connue sous le nom de lignes de refoulage de risque, a été en service depuis 2004.

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Le « Avantage de Régime d'assurance maladie planification le jeu de plus en plus un rôle majeur sur le marché des soins de santé de notre pays, » la Mandataire de action Stephen Muldrow des États-Unis a dit dans une déclaration. « Ce règlement souligne l'engagement de notre Bureau à l'application civile de fraude de santé. »

Le Dépassement Du Budget serré aux lignes de refoulage gonflées de risque a été à plusieurs reprises cité par des auditeurs de gouvernement, y compris le Bureau d'Imputabilité de Gouvernement, et d'autres critiques. Au moins les whistleblowers d'une demi-douzaine ont poursuivi des programmes santé prétendant qu'ils ont déplacé la formule de facturation pour amplifier incorrect des bénéfices. Le cas de Sewell est parmi le premiers à arranger.

« C'est le plus grand règlement de whistleblower comportant la manipulation des assureurs contre les maladies des lignes de refoulage du risque de leurs membres, » a dit Mary Inman, une mandataire de San Francisco qui a représenté Sewell. Il a dit que le règlement « envoie un signe important aux assureurs contre les maladies que le gouvernement est sérieux au sujet de la fraude de réglage de risque. »

Dans une déclaration, la Liberté et l'avocat-conseil d'entreprise Optimum Bijal Patel ont refusé n'importe quelle injustice.

« Bien Que les soins managés de Régime d'assurance maladie sont un composé et l'industrie continuellement changeante dans laquelle il est commun pour avoir des traductions différentes des règlements, avec ce règlement, nous ont est d'accord sur des revendications contestées par résolution sans n'importe quelle admission d'obligation afin d'éviter le délai et les frais du litige, de sorte que nous puissions nous concentrer sur fournir des soins de qualité, service de membre et mise à jour des Grades d'Étoile de Régime d'assurance maladie les plus élevés, » Patel a dit.

Plus tôt ce mois-ci, les Services Judiciaires ont accusé le Groupe géant d'UnitedHealth d'assureur de surcharger le gouvernement fédéral par plus de $1 milliards en mettant sur cric incorrect vers le haut des lignes de refoulage de risque au cours d'une décennie.

Les régimes d'Avantage de Régime d'assurance maladie sont des solutions de rechange privées au Régime d'assurance maladie normal. Les régimes s'étaient développés rapidement et servent maintenant environ 1 dans 3 personnes sur le Régime d'assurance maladie, ou environ 20 millions de personnes.

Le cas de Sewell prétend également que les programmes santé de la Floride les ont de manière trompeuse représentés ont eu assez de médecins, hôpitaux et d'autres services médicaux afin de justifier une extension d'appartenance, une violation des réglementations gouvernementales.

Sous le règlement, la Santé de Liberté et la Santé d'Optimum payeront au gouvernement $16,7 millions pour résoudre les allégations de la fraude de réglage de risque et de $15 millions pour l'extension prétendument incorrecte de leurs territoires.

Un groupe de médecins de Tampa-Zone a fondé le régime Optimum en 2004, qui a au commencement eu seulement environ 3.000 membres mais plus tard augmenté. La Liberté a également commencé comme petit régime d'environ 5.000 membres en 2005, devenant plus de 12.000 juste deux ans après.

Afin d'amplifier des comptabilités, les fonctionnaires au programme santé ont dirigé prétendument des auditeurs récurer les dossiers médicaux patients à la recherche des indicatifs neufs de facturation qui pourraient être ajoutés et soumis au Régime d'assurance maladie. Pourtant la Liberté et l'Optimum ont su qu'autant de car 80 pour cent des indicatifs ajoutés qu'ils ont soumis pendant quelques années étaient non fondés, selon le procès.

Le procès a également prétendu que les programmes santé ont dirigé leurs médecins nécessiter des patients dedans le bureau inutile visite afin de trouver des moyens de soulever leurs lignes de refoulage de risque.

Ces actions ont eu comme conséquence plus de $40 millions dans des paiements excessifs de Régime d'assurance maladie pendant 2009 et 2010, selon le procès.


http://www.kaiserhealthnews.orgCet article a été réimprimé de kaiserhealthnews.org avec l'autorisation de la Fondation de Henry J. Kaiser Family. Le Journal de la Santé de Kaiser, un service de nouvelles en qualité de rédacteur indépendant, est un programme de la Fondation de Famille de Kaiser, une organisation pour la recherche indépendante de police de santé indépendante avec Kaiser Permanente.

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