Dos aseguradores de la Ventaja de Seguro De Enfermedad establecen el pleito del whistleblower para $32 millones

Dos aseguradores de la Ventaja de la Florida Seguro De Enfermedad tienen acordaron pagar casi $32 millones para establecer un pleito del whistleblower que alegó que exageraron cómo los pacientes enfermos debían y tomaron otras medidas cobrar el plan de la salud excesivamente del gobierno para los ancianos.

El juicio, establecido el Martes, fue limado en 2009 por el Dr. Darren Sewell, médico y director médico anterior en los dos planes de la salud, Salud y Atención sanitaria del Grado Óptimo, ambos de la Libertad basados en Tampa. Sewell trabajó en los planes a partir de 2007 a 2012. Él murió en 2014, pero su familia asumió el control el caso.

Sewell alegó que Seguro De Enfermedad pagó en exceso los planes de la salud después de que hicieran que sus pacientes aparezcan más enfermos que eran, o demandado habían tratado a los pacientes para las dolencias ellos que cualquiera no tenía o para cuál él no había sido tratada.

El acuerdo de la Florida viene en medio del escrutinio cada vez mayor del gobierno de los planes de la Ventaja de Seguro De Enfermedad, que reciben pagos más altos para pacientes más enfermos que para ésos en buena salud. La fórmula del pago, conocida como muesca del riesgo, ha sido funcionando desde 2004.

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La “Ventaja de Seguro De Enfermedad proyecta el juego un papel cada vez más importante en el mercado de la atención sanitaria de nuestra nación,” el Abogado Stephen Muldrow de los E.E.U.U. que actuaba dijo en una declaración. “Este acuerdo subraya la consolidación de nuestra Oficina a la observancia forzosa civil del fraude de la atención sanitaria.”

La Dilapidación atada a las muescas infladas del riesgo ha sido citada en varias ocasiones por los auditores del gobierno, incluyendo la Oficina de Obligación De Rendir Cuentas de Gobierno, y otros críticos. Por lo menos una media docena whistleblowers ha demandado planes de la salud alegando que ella trató de forzar con la fórmula de la factura para reforzar incorrectamente beneficios. El caso de Sewell está entre el primer a establecer.

“Éste es el acuerdo más grande del whistleblower que implica la manipulación de los aseguradores de salud de las muescas del riesgo de sus piezas,” dijo a Maria Inman, abogado de San Francisco que representó Sewell. Ella dijo que el acuerdo “envía una señal importante a los aseguradores de salud que el gobierno es serio sobre fraude del ajuste del riesgo.”

En una declaración, la Libertad y el consejo de la corporación Óptimo Bijal Patel negaron cualquier fechoría.

“Aunque el cuidado manejado de Seguro De Enfermedad es un complejo y la industria constante cambiante en la cual es común tener interpretaciones que difieren de reglas, con este acuerdo, nosotros tenemos acordó las reclamaciones disputadas resolución sin ninguna admisión del defecto para evitar retraso y el costo del pleito, de modo que poder centrarnos en proporcionar a cuidado de calidad, servicio de la pieza y mantener los Aforos más altos de la Estrella de Seguro De Enfermedad,” Patel dijo.

A principios de este mes, el Departamento de Justicia acusó el Grupo gigante de UnitedHealth del asegurador de cargar al gobierno excesivamente federal por más de $1 mil millones incorrectamente levantando encima de muescas del riesgo a lo largo de una década.

Los planes de la Ventaja de Seguro De Enfermedad son opciones privadas a Seguro De Enfermedad estándar. Los planes han estado creciendo rápidamente y ahora sirven cerca de 1 en 3 personas en Seguro De Enfermedad, o cerca de 20 millones de personas de.

El caso de Sewell también alega que la salud de la Florida proyecta los representó falso tenía suficiente doctores, hospitales y otros servicios médicos para alinear una extensión de la calidad de miembro, una violación de disposiciones gubernamentales.

Bajo acuerdo, la Salud de la Libertad y la Atención sanitaria del Grado Óptimo pagarán a gobierno $16,7 millones para resolver las alegaciones del fraude del ajuste del riesgo y $15 millones para la extensión alegado incorrecta de sus territorios.

Un grupo de doctores del Tampa-Área fundó el plan Óptimo en 2004, que tenía inicialmente solamente cerca de 3.000 piezas pero desplegado más adelante. La Libertad también comenzó como pequeño plan de cerca de 5.000 piezas en 2005, viniendo más de 12.000 apenas dos años más tarde.

Para reforzar ingresos, los funcionarios en el plan de la salud alegado ordenaron a auditores fregar informes médicos pacientes en busca de los nuevos códigos de la factura que se podrían agregar y someter a Seguro De Enfermedad. Con Todo la Libertad y el Grado Óptimo sabían que tanto pues el 80 por ciento de los códigos adicionales que él sometió en algunos años era insustanciado, según el juicio.

El juicio también alegó que los planes de la salud ordenaron a sus doctores pedir a pacientes hacia adentro oficina innecesaria visitan para encontrar maneras de aumentar sus muescas del riesgo.

Estas acciones dieron lugar a más de $40 millones en los pagos excesivos de Seguro De Enfermedad durante 2009 y 2010, según el juicio.


http://www.kaiserhealthnews.orgEste artículo fue reimpreso de kaiserhealthnews.org con permiso del Asiento de Henry J. Kaiser Family. Las Noticias de la Salud de Kaiser, un servicio de noticias editorial independiente, son un programa del Asiento de la Familia de Kaiser, una organización de investigación independiente del plan de acción de la atención sanitaria unaffiliated con Kaiser Permanente.

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