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Trattamento di epatite virale C: nessun vantaggi e danno possibile

Ronald L. Koretz ARTICLE IMAGE

I pazienti con epatite virale C hanno due preoccupazioni. La prima preoccupazione si riferisce a quanto probabilmente è che lui o lei svilupperà l'affezione epatica di stadio finale, vale a dire qualsiasi sintomi della cirrosi che li renderanno incapace, piombo all'esigenza di un trapianto del fegato, o persino morte, o cancro di fegato primario (carcinoma epatocellulare). La seconda preoccupazione è che cosa può essere fatta per impedire, o almeno diminuisce la probabilità di, lo sviluppo di quelle circostanze. Il primo si riferisce alla storia naturale del trattamento e la seconda si riferisce a vantaggio del trattamento.

Prima della discussione delle queste emissioni, lascici considerano la differenza fra i segni ed i sintomi. I segni sono analisi del sangue in genere anormali; queste sono le prove che medici ordinano per riflettere i pazienti. Alcuni segni misurano il grado di infiammazione (quali gli enzimi chiamati amminotransferasi, conosciute dai pazienti come “alt„ o “AST "). Mentre la prova di AST o dell'alt spesso è chiamata “una prova di funzione epatica„, realmente non misura alcuna funzione che il fegato esegua, ma semplicemente valuta la presenza di danno delle cellule di fegato. È denotato più giustamente come “prova degli enzimi del fegato„.

L'altra prova (segno) che dobbiamo considerare è quella che misura il numero delle particelle di epatite virale C che sono presenti nel sangue (conosciuto come “caricamento virale„ o “titolo virale "). Tradizionalmente, il successo del trattamento è stato misurato dall'assenza di particelle virali rilevabili nel sangue almeno sei mesi dopo che la terapia è stata interrotta. Questa distanza prolungata del virus dalla circolazione sanguigna è conosciuta come “una risposta virale continua„ o SVR.

I sintomi sono le cose che pregiudicano la qualità e la quantità di vita; è lo sviluppo dei sintomi che interessa i pazienti. I sintomi dell'errore di fegato comprendono l'emorragia interna dai filoni dilatati (chiamati varices), l'eccessiva capitalizzazione fluida in cosciotti (chiamati edema) ed addome (chiamato ascite) ed il rallentamento del pensiero con la confusione e perfino il coma (chiamati encefalopatia epatica). Un'altra complicazione sintomatica della cirrosi è lo sviluppo di carcinoma epatocellulare.

Il punto è che se soltanto le prove degli enzimi rimangono anormali ed i sintomi dell'errore di fegato non accadono mai, c'è “malattia„ non clinica. Il trattamento è irrilevante perché è impossible da rendere un tatto paziente asintomatico migliore e, ai tempi del trattamento, i pazienti non hanno sintomi dell'affezione epatica di stadio finale. Tuttavia, come alluso a sopra, i medici usano i segni valutare il successo o l'errore del trattamento. Quando i segni sono usati misurare il successo, li chiamiamo risultati “sostitutivi„. I medici stanno funzionando nell'ambito del presupposto che, se il trattamento rende i risultati sostitutivi migliori, il paziente non otterrà i sintomi dell'errore di fegato in futuro. Ritorneremo presto all'uso dei risultati sostitutivi.

Storia naturale delle infezioni di epatite virale C

Il termine “storia naturale„ si riferisce a che cosa il corso di una malattia sarebbe se nessun intervento accadesse. Mentre una serie di studi hanno valutato la storia naturale delle infezioni di epatite virale C, la maggior parte di loro soffrono da un difetto metodologico conosciuto come tendenziosità di selezione. Per esempio, suppongavi lavorare ad un centro del trapianto del fegato e vedere soltanto i pazienti che sono fatti riferimento là per avere una tal procedura. Se dovessi chiedergli che cosa la storia naturale di epatite virale C è nella vostra esperienza, direste che tutti pazienti che vedete avere malattia di stadio finale. D'altra parte, se lavorate ad una funzione del donatore di sangue e vi facessi la stessa domanda, direste che tutta gente positiva di epatite virale C che vedete è abbastanza in buona salute (poiché, se non fossero, non stavano donando il sangue). Questi esempi riflettono le popolazioni differenti che sono vedute nei centri speciali, ma nessuno è rappresentante di tutta la gente infettata con epatite virale C.

La maggior parte della storia naturale studia i dati impiegati raccolti nei centri che trattano l'affezione epatica, dove i pazienti più malati di epatite virale C tendono a riunirsi. Mentre i dati da tali studi hanno suggerito che catturino, in media, circa 20 anni per sviluppare la cirrosi e 30 per svilupparsi il carcinoma epatocellulare in pazienti che sono infettati con epatite virale C (1, 2), che l'osservazione è limitata ai pazienti si è riferito a quel centro che ha sviluppato la cirrosi o il cancro. È sbagliato supporre che tutti i pazienti che sono infettati con progresso di epatite virale C a questi punti dell'estremità in due o tre decadi. Per calcolare la probabilità che l'affezione epatica di stadio finale accadrà, una deve conoscere il denominatore, vale a dire l'intero numero della gente che ha ottenuto infettata, oltre al numeratore, vale a dire quanto di quella gente ha sviluppato l'affezione epatica di stadio finale.

Parecchi centri di ricerca realmente hanno identificato i gruppi della gente (un gruppo è il denominatore) quando in primo luogo hanno ottenuto infettati ed hanno seguito quella gente per le decadi. La maggior parte di questi studia la gente inclusa che è stata fatta una trasfusione in seguito negli anni 70 e, entro i mesi, è stato trovato per avere epatite sviluppata C. della post-trasfusione decenni più tardi, non non più di 10% (e solitamente ben meno) di questi gruppi infettati hanno avuti affezione epatica di stadio finale (3-10).

La statistica demografica egualmente autentica al fatto che la vasta maggioranza dei pazienti infettati non entrerà mai in difficoltà. È stato stimato che ci fossero 3-4 milione di persone negli Stati Uniti che sono infettati con epatite virale C. Il numero dei pazienti che muoiono (o che richiedono i trapianti del fegato) ogni anno come conseguenza dell'infezione di epatite virale C è non non più di 10-20,000. Se aveste 3 milione calzini in un cassetto ed eliminaste 20.000 ogni anno, vi richiederebbe 150 anni per svuotare il cassetto. (Se aveste 4 milione calzini ed eliminaste 10.000 ogni anno, richiederebbe 400 anni per svuotare quel cassetto.) Poiché è soltanto un aspetto di alcuni anni fra il tempo che i pazienti sviluppano i sintomi dell'affezione epatica di stadio finale e muoiono di, o sono trapiantati per, quella circostanza e poiché la vasta maggioranza dei pazienti è infettata dopo l'età 20, la maggior parte dei pazienti infettati con epatite virale C dovrà morire del qualcos'altro prima che i loro fegati si guastino.

Ciò non è di dire che l'epatite virale C non diventa mai la malattia sintomatica di stadio finale o il carcinoma epatocellulare. È di dire che, andando dentro, la probabilità di un paziente particolare di avere che accade è non non più di 10% circa. La ragione per cui l'epatite virale C è la causa principale per trapianto del fegato non è che la progressione accade frequentemente, ma piuttosto che anche una piccola frazione un grande numero è relativamente un grande numero.

Dovrebbe anche essere apprezzato che l'infezione di epatite virale C non sia analoga all'infezione con il virus dell'immunodeficienza umana (HIV). I pazienti infettati con il HIV, se lasciato non trattato, moriranno quasi universalmente di una certa malattia HIV in relazione con.

Considerazioni di trattamento

Anche se la probabilità dell'affezione epatica di sviluppo di stadio finale è bassa, non è zero. Quindi, il trattamento potrebbe ancora essere una considerazione se dovesse essere dimostrato che la probabilità della malattia di sviluppo di stadio finale di carcinoma epatocellulare è stata resa più bassa di conseguenza.

Il migliore modo provare che un trattamento è efficace ad impedire la morbosità o la mortalità è di confrontare le persone che sono state curate con coloro che non era (il gruppo di controllo). Nel migliore dei casi, i due gruppi pazienti dovrebbero essere identici sotto tutti gli altri aspetti eccetto la ricevuta o la non ricevuta del trattamento.

per fare questo punto riguardo al trattamento di epatite virale C, là essere alcuni studi pubblicati in quali ricercatori ai centri del fegato hanno confrontato i pazienti che erano stati curati a coloro che non ha avuto e sostenere che il gruppo curato ha avuto migliori risultati. Tuttavia, quando i diversi pazienti sono stati valutati, è risultato che i pazienti che non hanno ricevuto il trattamento hanno avuti una ragione per la ricezione del trattamento, solitamente che fossero troppo malati essere trattati. Questa differenza si trasforma in che cosa è chiamata “un fattore di confusione„ e lo rende impossible affinchè noi sappia se fosse il trattamento o la malattia peggiore di fondo che era responsabile dei risultati differenti.

Il modo scientifico ottenere intorno ai fattori di confusione è di definire a caso i pazienti altro all'un o gruppo; un tal studio è conosciuto come test clinico ripartito con scelta casuale. Purtroppo, poiché richiede le decadi affinchè i pazienti sviluppasse i sintomi della malattia o del cancro di stadio finale, è stato creduto per essere poco pratico intraprendere tali prove in generale. Invece, i ricercatori hanno contato sui risultati sostitutivi. Inizialmente le prove degli enzimi in gran parte sono state usate più recentemente, ma, forse imitando come le infezioni HIV sono trattate, il punto finale delle prove ripartite con scelta casuale è stato lo SVR.

Originalmente, l'epatite virale C è stata trattata appena con le iniezioni dell'interferone (IFN), solitamente tre volte alla settimana. Le tariffe di SVR erano generalmente basse, da qualche parte intorno 15-20% (confrontato a 0-1% nei gruppi di controllo non trattati). Successivamente, altre droghe sono state impiegate; il secondo era ribavirina (che è stata usata congiuntamente a IFN), ha seguito da IFN pegylated (Parità-IFN) e recentemente dal telaprevir e dal boceprevir degli inibitori di proteasi. Il trattamento di combinazione con alcuni o tutto questi farmaci ora può raggiungere le tariffe di SVR al di sopra di 60%.

Questi farmaci tutti sono stati approvati da Food and Drug Administration a causa dell'effetto che hanno avuti sui risultati sostitutivi. Tuttavia, nell'ordine da essere sicuro che un risultato sostitutivo è appropriato su cui basare le prove di ricerca e le decisioni cliniche, che il risultato sostitutivo deve essere convalidato. Cioè deve essere indicato che i risultati sostitutivi e clinici cambiano similmente quando il trattamento è fornito. A causa del problema con i fattori di confusione, una tal dimostrazione deve accadere nelle prove ripartite con scelta casuale.

La ragione più-citata per l'accettazione dello SVRs come risultati sostitutivi è il fatto, se uno esamina i pazienti che li ottengono, che i corsi meglio più a lungo termine dei pazienti che non riescono a raggiungerli. Naturalmente, il problema con un tal argomento è che i pazienti che non li hanno raggiunti egualmente sono stati curati.

Ci sono ragioni di essere interessato che SVRs non è un risultato sostitutivo adeguato. In primo luogo, una piccola minoranza dei pazienti è stata riferita per sviluppare l'affezione epatica di stadio finale o il carcinoma epatocellulare malgrado avere uno SVR. Forse più d'importanza, i fattori pazienti che sono associati con SVRs comprendono l'assenza di cirrosi o di fibrosi severa sulla biopsia, sul genere femminile, sul peso corporeo normale e su una cronologia relativamente recente di infezione da HCV (11, 12). Questi fattori sono caratteristiche delle persone che erano meno probabili entrare comunque in difficoltà. Se i radar-risponditore del trattamento sono derivati dal gruppo non destinato mai per sviluppare l'affezione epatica di stadio finale, che una li invitare per avere un migliore corso a lungo termine che i nonresponders, anche se nessun trattamento era stato fornito.

È egualmente sbagliato usare il modello del HIV come giustificazione per l'uso di SVRs come risultato sostitutivo. Il titolo del HIV predice il decorso clinico in persone affette da HIV e lo spazio virale è stato convalidato come risultato sostitutivo. Potrebbe essere postulato che, se il siero è il modo con cui il HIV raggiunge la sua cellula bersaglio, il linfocita, il livello del siero è un fattore importante nella progressione dell'AIDS. Tuttavia, abbiamo saputo per le decadi che il titolo del virus dell'epatite C non è premonitore del decorso clinico. Ciò può essere perché il titolo non è importante riguardo al virus che infetta altre celle di fegato; tali infezioni non hanno bisogno della circolazione sanguigna di fungere da portafili, poiché il virus può infettare semplicemente direttamente le celle di fegato vicine. A differenza del titolo del HIV, nessuno sforzo è stato fatto per convalidare lo SVR.

Che cosa sarebbe necessario sono le prove ripartite con scelta casuale di lungo termine che valutano la capacità della terapia antivirale di impedire lo sviluppo dell'affezione epatica di stadio finale in pazienti con epatite virale C. Tali studi comprenderebbero i gruppi di controllo non trattati e sarebbero condotti abbastanza lungamente per vedere gli eventi clinici oltre ai risultati sostitutivi. Per le ragioni celebri, tali prove non sono state condotte nel paziente medio di rischio. Tuttavia, poiché i pazienti che già hanno fibrosi severa sono più probabili sviluppare gli eventi clinici in più prossimo avvenire, tali pazienti sono stati inclusi in cinque piccole prove del trattamento (13-17). Tutti questi pazienti ripartiti con scelta casuale prove in una di due armi, trattamento con IFN standard solo o nessun trattamento. Generalmente, nessun effetto sui risultati clinici è stato osservato. Infatti, la singola prova che ha descritto un vantaggio (14) è stata descritta soltanto in un modulo preliminare come estratto per una riunione nel 1999; per le ragioni per cui non è chiaro, questa prova non è stata pubblicata mai poichè un documento pieno in un giornale medico pari-esaminato durante i 13 anni successivi.

Più recentemente, altre tre prove che hanno ripartito le probabilità sui pazienti con fibrosi severa (solitamente cirrosi) in un braccio del trattamento (Parità-IFN) o in nessun trattamento sono diventato disponibili. La maggior parte di questi pazienti avevano venuto a mancare un corso priore della terapia di combinazione e sono stati dati la Parità-IFN per un periodo prolungato. I risultati di queste prove sono stati descritti in un esame sistematico che i miei colleghi ed io recentemente abbiamo pubblicato nella libreria di Cochrane (18) ed i risultati abbastanza stanno interessando.

Quando le tre prove sono state un facendo uso di una tecnica statistica ampio-accettata conosciuta come la meta-analisi, il trattamento non ha fornito clinicamente alcuni vantaggi pertinenti favorevoli. Infatti, quando le due prove che sono state credute di essere basate sulla migliore metodologia scientifica sono state considerate, i destinatari della Parità-IFN hanno fatti confrontare una mortalità aumentata ai comandi. Mentre questo potrebbe semplicemente essere un avvenimento fortuito statistico, è le sole informazioni che corrente abbiamo e, per lo meno, pazienti futuri che stanno andando consigliarsi di avere trattamento con a necessità basata a interferone di terapia di combinazione di sapere circa questa osservazione come componente del trattamento di consenso informato.

La Parità-IFN egualmente ha causato una serie di eventi avversi, compreso le infezioni, i sintomi del tipo di influenza, la fatica, i dolori del muscolo, la febbre, l'eruzione e l'abbassamento dei conteggi delle piastrine bianchi e del globulo.

Una ancor più osservazione di disturbo di questo esame era che, malgrado i pazienti che non fanno meglio riguardo ai risultati clinici (e perfino che non fanno peggio riguardo agli effetti secondari e, forse, alla mortalità), i risultati sostitutivi (SVR in particolare, ma anche indicatori di infiammazione quale l'alt) sono migliorato significativamente. Cioè gli indicatori sostitutivi non sono riuscito a convalidare. Ciò significa che, andando in avanti, non abbiamo risultato valido da usare per misurare il successo del trattamento. Mentre questi risultati sostitutivi possono lavorare in altri scenari (cioè, all'infuori di un paziente con fibrosi severa che sta ritiranda con la Parità-IFN sola), richiediamo la prova di quella speculazione; il sostituto dovrà essere indicato per essere valido, che richiederà una prova ripartita con scelta casuale che valuta i risultati clinici e sostitutivi.

Queste droghe antivirali non sono esenti dai costi medici o finanziari. IFN deve essere iniettato. Causa i sintomi del tipo di influenza (solitamente delicati) in quasi ognuno che lo catturi. Almeno 5-10% dei pazienti curati sviluppa tali problemi significativi (per esempio, una fatica o una soppressione di midollo osseo più severa) quei essi deve interrompere il trattamento. I problemi clinicamente importanti ed irreversibili della tiroide sono stati indotti. Alcuni pazienti possono avere un aumento transitorio nei loro indicatori di infiammazione (per esempio, alt); alcuni hanno avuti severo e perfino fulminante, epatite. IFN può accentuare la depressione di fondo o l'ansia. Ci sono stati infortuni mortali riferiti, dalle esacerbazioni di epatite o altra malattie immune-mediate (poiché l'interferone stimola il sistema immunitario) e dai suicidi.

La ribavirina causa un'anemia emolitica in quasi tutti i destinatari, presentanti un problema potenziale specialmente in pazienti con la malattia arteriosa (ed il flusso sanguigno compromesso ai vari tessuti). C'è egualmente preoccupazione circa la sua teratogenicità potenziale. Gli inibitori di proteasi egualmente hanno effetti secondari significativi, compreso l'anemia e le chiazze cutanee.

Un corso di un anno del trattamento della Parità-IFN/ribavirina di combinazione costerà più di $20.000. Un preventivo nel sistema sanitario di affari dei veterani era che, se tutti i veterani dovessero essere schermati per identificare i portafili e se 20% dei portafili di epatite virale C fossero ammissibili per il trattamento, il costo sarebbe stato al di sopra di $600.000.000 (19).

Commento concludente

Dato la storia naturale di epatite virale C cronica come pure che cosa conosciamo la terapia compire, è molto difficile da giustificare una polizza per ordinariamente la cura dei tali pazienti per impedire l'affezione epatica decompensated. I risultati sostitutivi erano invalidi nell'un'occasione quando le informazioni di convalida erano disponibili. Il trattamento non si è rivelato essere efficace riguardo ad impedire clinicamente la malattia importante, è costoso e causa la morbosità sostanziale (morte compresa). È una decisione clinica inadeguata per prescrivere una terapia tossica (particolarmente costosa) che non è stata indicata mai per fornire il vantaggio clinico nelle prove ripartite con scelta casuale adeguato-fatte.

Riferimenti

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  3. La mortalità a lungo termine di Seeff libbra et al. e la morbosità di non-Un, non-b trasfusione-associati e digitano l'epatite di C: un cuore nazionale, un polmone e uno studio di collaborazione dell'istituto di sangue. Epatologia 2001; 33:455-463
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  5. Risultati clinici di Kenny-Walsh E et al. dopo l'infezione di epatite virale C da immunoglobulina anti-D contaminata. Med 1999 di N Inghilterra J; 340:1228-33
  6. Barrett S et al. Il corso naturale dell'infezione del virus dell'epatite C dopo 22 anni in un gruppo omogeneo unico: spazio virale spontaneo e infezione da HCV cronica. Intestino 2001; 49:423-30
  7. Bassa frequenza di Wiese m. et al. di cirrosi in uno scoppio di unico sorgente di epatite virale C (genotipo 1b) in Germania: uno studio multicentrato di 20 anni. Epatologia 2000; 32:91 - 6
  8. Prevalenza di Vogt m. et al. e risultato clinico dell'infezione di epatite virale C in bambini che hanno subito l'ambulatorio cardiaco prima dell'entrata in vigore della selezione del sangue-donatore. Med 1999 di N Inghilterra J; 341:866-70
  9. Risultato a lungo termine di Casiraghi mA et al. (35 anni) di epatite virale C dopo acquisizione dell'infezione con le mini trasfusioni di sangue date alla nascita. Epatologia 2004; 39:90 - 6
  10. Seeff libbra et al. seguito di 45 anni dell'infezione del virus dell'epatite C in giovani adulti in buona salute. Med 1999 dell'interno di Ann; 132:105-11
  11. Zeuzem S et al. Peginterferon alfa-2a in pazienti con il Med cronico 2000 di C.N Inghilterra J di epatite; 343:1666-72
  12. Koretz RL. Epatite cronica: più cita e cita. In: Gitnick G, ed. Volume corrente 15 di epatologia. St. Louis, Mosby Anno Book, Inc., 1995:49-84
  13. Trattamento di CC di Valla et al. di cirrosi in relazione con il virus di epatite virale C: una prova controllata ripartita con scelta casuale di interferone alfa-2b contro nessun trattamento. Epatologia 1999; 29:1870-5
  14. La terapia dell'interferone di Mura D et al. della cirrosi di HCV diminuisce l'incidenza di HCC e lo scompenso e significativamente migliora la sopravvivenza: una prova di comparativo di 5 anni. Hepatol (astratto) 1999; 29: A1251
  15. Ikeda K et al. Una prova controllata ripartita con scelta casuale dell'interferone-alfa in pazienti con cirrosi causata dal virus dell'epatite C di genotipo 2a/2b. (Lettera) J Hepatol 1998; 28:910-1
  16. Testino G. Hepatocarcinoma nella cirrosi epatica correlata compensativa HCV: ruolo del trattamento con interferone. Med 2002 di Recenti Prog; 93:302-7
  17. Fartoux L et al. effetto della terapia prolungata dell'interferone sul risultato di cirrosi in relazione con il virus di epatite virale C: una prova ripartita con scelta casuale. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5:502-7
  18. L'interferone di Koretz RL et al. per i pazienti non rispondenti e di ricadute dell'interferone con epatite cronica C. Cochrane Database degli esami sistematici 2013, pubblica 1. no. di art.: CD003617. DOI: 10.1002/14651858.CD003617.pub2.
  19. Forum di qualità di Francis J et al. sul virus dell'epatite C. Giornale del sistema di salubrità dei veterani, novembre dicembre 1998, pp 96-102

Further Reading

Circa Ronald Koretz, M.D.

Ronald L. Koretz BIG IMAGEIl Dott. Koretz ha ricevuto il suo Corso di Laurea in Scienze nella biologia con gli onori dall'istituto di tecnologia della California e dalla sua laurea medica dall'università di California a Los Angeles (UCLA). Ha fatto 2 anni di addestramento postuniversitario nella medicina interna all'università di Minnesota prima dell'impresa del servizio attivo come medico dell'aviazione durante l'era del Vietnam. Ha ritornato per rifinire il suo addestramento della medicina interna al centro medico ad ovest di affari dei veterani di Los Angeles e poi ha fatto un'amicizia della gastroenterologia al UCLA. Ha passare 32 anni in gastroenterologia accademica al centro medico verde oliva Visualizzazione-UCLA, essendo il capo della gastroenterologia per la maggior parte di quel tempo. È andato in pensione nel 2006, ma continua ad insegnare a come volontario sia al UCLA che alla visualizzazione verde oliva ed è un professore emeritus di medicina clinica al UCLA.

I suoi interessi della ricerca hanno cominciato come collega con epatite della post-trasfusione ed è il primo autore di uno dei documenti originali che hanno descritto non-Un, non-b (successivamente trovato per essere epatite C). Dopo avere ammesso il processo al centro medico verde oliva Visualizzazione-UCLA, che è un ospedale pubblico in Los Angeles ed in parte del sistema sanitario della contea di Los Angeles, è stato interessato alla nella medicina basata a prova come modo impiegare le risorse insufficienti di sanità efficacemente come possibile. Specificamente ha pubblicato gli articoli che valutano la prova che è disponibile per nutrizione artificiale, la selezione di tumore del colon e l'uso gastrointestinale di medicina complementare ed alternativa oltre ad epatite. Ampiamente è riconosciuto come un esperto di livello internazionale nell'analizzare la progettazione sperimentale ed insegna alle tecniche di lettura critiche a housestaff ed ai colleghi. È un membro del comitato editoriale del gruppo Hepato-Biliare della collaborazione di Cochrane e recentemente si è nominato come editore di socio per il giornale di nutrizione parenterale e enterale con il compito di sviluppare un club in corso del giornale in quella pubblicazione. È egualmente un Consigliere al dipartimento della California della compensazione dei lavoratori; il suo processo è di servire da esperto alla nella medicina basata a prova.

Ha ricevuto i numerosi premi di insegnamento compreso il riconoscimento nazionale dall'associazione americana della gastroenterologia mentre i mentori delle fondamenta di AGA' ricercano lo studioso nel 2007. Ha servito da critico del manoscritto per quasi 40 pubblicazioni mediche differenti ed è stato riconosciuto dagli annali di medicina interna come uno dei loro migliori critici.

È stato sposato per quasi 45 anni alla sua tolleranza della moglie ed hanno tre famiglie dei bambini (Brandon e Keren Koretz, segno e Sherilyn Deming e Justin e Danielle Koretz) con sette nipoti. Lui e la tolleranza vivono in Granada Hills, la California. È coinvolgere in una serie di attività di comunità, compreso i muratori liberi e accettati della California (per cui ha giudicato due uffici differenti dello stato ed è servito su parecchi comitati), del rito scozzese della California (in cui è il presidente del comitato di borsa ed ha ricevuto che il più alto onore, i 33 gradird dell'organizzazione), del consiglio d'amministrazione di sviluppare una società responsabile, istruita e morale (un'organizzazione caritatevole che assegna le borse a meritare i laureati della High School) e del consiglio d'amministrazione della missione di mezzanotte nell'area dei bassifondi di Los Angeles.


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Last Updated: Jun 25, 2019

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