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Demande de règlement d'état de mal épileptique

L'état de mal épileptique (SE) est une urgence médicale caractérisée par des épisodes récurrents des grippages sans guérison de conscience entre eux. Il est associé à la mortalité significative, en grande partie due aux nombreuses complications de la stimulation de cerveau et de l'overstimulation musculaire en simultané, ainsi que des environs prolongés et intensifs de soins médicaux exigés.

Pour cette raison, il est plus important de traiter la condition tôt même avant qu'une évaluation systématique complète est possible. Les principes de demande de règlement comprennent protéger la respiration, le système cardio-vasculaire, les poumons et les reins, ainsi qu'arrêtent les grippages dès que possible et évitent leur récidive.

Le Comité de directive de la société américaine d'épilepsie sur l'état de mal épileptique convulsif (CSE) publié son état sur le protocole actuel proposé du management d'expert en logiciel.

Status Epilepticus: A Seizure Emergency

Arrestation des grippages

La plupart d'étape importante en réduisant le régime de la séquelle dans l'expert en logiciel arrête les grippages par la gestion immédiate des benzodiazépines principales.

Phase de stabilisation : la stabilisation des fonctionnements indispensables, qui devraient avoir lieu dans un délai de 5 mn de début, et comprend les premiers secours nécessaires pour les patients ébranlants. Ceci comprend stabiliser la voie aérienne et assurer le support respiratoire, la positionner correcte, rouler le patient au côté juste après que les convulsions cessent d'éviter l'aspiration, et mettre les lignes d'accès intraveineuses comprenant un cathéter veineux central s'il est difficile atteindre les veines périphériques.

Traitement initial : de 5 à 20 mn, les médicaments principaux sont donnés dès que possible après début de grippage, à de pleines doses adéquates dans un bol. Ceci devrait commencer par des benzodiazépines dues à leur sécurité, efficacité et niveau tolérable des effets inverses. L'objectif est de réaliser un arrêt immédiat et sûr des grippages avec respiratoire minimal ou des complications cardiovasculaires et avec en tant que peu d'interférence avec le niveau de la conscience comme possible. Les médicaments typique préférés sont :

  • Midazolam intramusculaire
  • Lorazepam intraveineux
  • Diazépam intraveineux

Management de Prehospital : Quand le patient doit être soigné en dehors de l'hôpital ou si ce ne sont pas procurables, ce qui suit est adopté :

  • Diazépam rectal
  • Midazolam intranasal
  • Midazolam buccal

Le midazolam buccal est recommandé dans les réglages prehospital pendant qu'il peut être administré par le personnel non qualifié, même par le patient si entre les grippages ou pendant l'aura. Ses avantages comprennent son efficacité élevée comparable au diazépam, au manque de n'importe quel respiratoire ou morbidité cardiovasculaire complémentaire, à l'obviation du besoin de lignes intraveineuses et de support respiratoire, et à la possibilité d'une demande de règlement beaucoup plus tôt de l'expert en logiciel, de ce fait évitant son étape progressive à la condition réfractaire.

Le phénobarbital intraveineux est employé s'il y a lieu comme alternative aux trois premiers, avec l'efficacité et la tolérabilité égale, mais avoir besoin beaucoup de plus lent administré. Excepté le lorazepam intraveineux et le diazépam, les autres médicaments devraient être donnés seulement une fois mais ceux-ci peuvent être donnés deux fois aux doses totales, comprenant la première fois.

phase de Deuxième-traitement : Ceci commence à 20 mn du début du grippage et aux extrémités à 40 mn. Les médicaments utilisés dans cette phase comprennent le fosphenytoin, l'acide valproïque, et le levetiracetam. Le phénobarbital intraveineux peut être employé si aucun de ces derniers n'est procurable.

Pendant la phase de deuxième-traitement, un tube endotrachéal devrait être inséré dans les patients ébranlants une fois que le traitement principal est déterminé pour avoir défailli. Si un sédatif est exigé pour ceci, les doses anesthésiques d'admission de midazolam ou de propofol peuvent être données pour assurer l'intubation sûre et pour arrêter si tout va bien le grippage. Si l'intubation demeure impossible, la paralysie neuromusculaire doit être induite avec le rocuronium plutôt que le succinylcholine (qui pourrait induire le hyperkalem, et renversé aussi rapidement que possible.

phase de Troisième-traitement : Si le patient saisit toujours à 40 mn où traitement de troisième-line est exigé mais la preuve expérimentale pour laquelle des médicaments sont préférés en ce point manque. Elle vaut de noter que l'efficacité du traitement réduit avec chaque phase successive. Après 40 mn, ou si le patient est évidemment réfractaire, la troisième phase peut commencer juste après la première phase. Dans cette phase, les médicaments de deuxième-line peuvent être répétés, ou les médicaments suivants peuvent être administrés dans des doses anesthésiques, après que la surveillance (EEG) d'électroencéphalogramme soit en place :

  • Thiopental
  • Pentobarbital
  • Midazolam
  • Propofol
  • Anesthésiques d'inhalation tels que l'isoflurane et le desflurane

Les anesthésiques d'inhalation peuvent arrêter tous les types de grippages avec le bon profil de sécurité même avec l'usage prolongé. Ils ont un début rapide d'action et des aides d'EEG pour régler le dosage avec précision.

D'autres demandes de règlement neuves comprennent les antagonistes des récepteurs de NMDA qui introduisent la repolarisation neuronale de membrane cellulaire et ainsi empêchent l'excitation de prolonger, de ce fait également aidant à éviter le possible détérioration aux neurones dépolarisés en raison du desserrage d'excitotoxin. La preuve expérimentale est prometteuse mais des essais humains sont attendus. Ils comprennent le ketamine. La recherche propose également qu'un anticonvulsant tel que le lorazepam devrait être combiné avec des médicaments neuroprotective tels que des antagonistes de NMDAR pour éviter des blessures et la perte neuronales, parce que la plupart des complications dans le système nerveux central pendant l'expert en logiciel sont dues à l'activation de NMDAR.

Mesures d'aide

Les mesures d'aide doivent comprendre le dépistage précoce et la rectification de l'hypoglycémie, ou l'administration préventive du dextrose de 50% après avoir donné à 100 la thiamine de mg au commencement. Des paramètres indispensables doivent être surveillés, et hyperpyrexia être stabilisés par le refroidissement passif. La rhabdomyolyse devrait être recherchée et hydratation être mise à jour pour éviter l'insuffisance rénale due au desserrage de myoglobine des muscles dus à leur overstimulation.

Si c'est l'épisode tout premier de grippage, l'imagerie cérébrale suivra le contrôle de grippage. Chez les enfants, des décisions cliniques doivent être prises pour la nécessité du bilan de liquide céphalo-rachidien, de l'examen critique d'infection, du contrôle de toxicologie ou de l'examen critique métabolique pour des erreurs congénitales de métabolisme. L'EEG peut aider à discerner l'étiologie dans quelques enfants.

La surveillance d'EEG offre les avantages de pouvoir recenser l'activité électrique de grippage dans les patients qui restent comateux après l'arrêt des grippages, qui peuvent indiquer l'expert en logiciel nonconvulsive (NCSE). L'élimination de paquet d'impulsions est associée à un meilleur pronostic pour l'arrêt complet des grippages que l'activité de mouvement propre lente. Des taux sanguins des DEA devraient être obtenus pour s'assurer que les niveaux sont adéquats.

Une fois que les grippages sont réglés, dans des patients de troisième-traitement, l'infusion anesthésique est effilés toutes les 3 heures à évaluer si les grippages se reproduisent, et sinon, pour essayer de sevrer le patient hors du déflecteur. Cette tentative est arrêtée si les grippages se reproduisent, et le patient est retourné au même médicament employé plus tôt pour régler la convulsion, avec 12 heures accordées s'écouler avant que la prochaine tentative de sevrage. La mortalité est plus élevée pour des patients agés et ceux qui ont eu une plus longue période d'expert en logiciel avant que l'arrêt ait été réalisé.
La maintenance de la rémission de l'activité de grippage devrait être commencée simultanément par le traitement initial pour arrêter l'épisode afin d'éviter des rechutes. Le médicament qui a réussi à abréger la convulsion est prolongé au dosage approprié, en plus du topiramate et du levetiracetam qui sont passablement exempts des réactions idiosyncratiques. Le dosage des DEA dépendra de l'étiologie de l'expert en logiciel.

Les modifications spécifiques de ce protocole seront nécessaires au cas par cas, comme les patients porphyric qui ne peuvent pas tolérer les médicaments qui induisent les enzymes de foie, des patients avec la micro-angiopathie thrombotique qui tire bénéfice souvent de l'échange de plasma, et l'utilisation du sulfate de magnésium pour le contrôle de l'éclampsie.

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Last Updated: Feb 27, 2019

Dr. Liji Thomas

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Dr. Liji Thomas

Dr. Liji Thomas is an OB-GYN, who graduated from the Government Medical College, University of Calicut, Kerala, in 2001. Liji practiced as a full-time consultant in obstetrics/gynecology in a private hospital for a few years following her graduation. She has counseled hundreds of patients facing issues from pregnancy-related problems and infertility, and has been in charge of over 2,000 deliveries, striving always to achieve a normal delivery rather than operative.

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