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Tratamento de Epilepticus do estado

O epilepticus do estado (SE) é uma emergência médica caracterizada por episódios periódicos das apreensões sem a recuperação da consciência entre elas. É associado com a mortalidade significativa, na maior parte devido a muitas complicações da estimulação do cérebro e do overstimulation muscular simultâneo, assim como dos arredores prolongados e intensivos dos cuidados médicos exigidos.

Por este motivo, é mais importante tratar cedo a circunstância mesmo antes que uma avaliação sistemática completa esteja possível. Os princípios do tratamento incluem a protecção da respiração, do sistema cardiovascular, dos pulmões e dos rins, assim como prendem as apreensões quanto antes e impedem seu retorno.

O comitê da directriz da sociedade americana da epilepsia no estado convulsivo Epilepticus (CSE) publicou seu relatório no protocolo actualmente sugerido da gestão do SE.

Status Epilepticus: A Seizure Emergency

Apreensão das apreensões

A etapa a mais importante em reduzir a taxa de sequelae no SE está prendendo as apreensões pela administração alerta de benzodiazepinas de primeira linha.

Fase da estabilização: a estabilização das funções vitais, que devem ocorrer dentro de 5 minutos do início, e inclui primeiros socorros necessários para ter convulsões pacientes. Isto inclui a estabilização da via aérea e assegurar o apoio respiratório, o posicionamento apropriado, o rolamento do paciente ao lado imediatamente depois que as convulsões cessam de impedir a aspiração, e a colocação das linhas de acesso intravenosas que incluem um cateter venoso central se as veias periféricas são difíceis de alcançar.

Terapia inicial: 5 a 20 minutos, as drogas de primeira linha são dadas o mais cedo possível depois do início da apreensão, em doses adequadas completas em uma taça. Isto deve começar com as benzodiazepinas devido a seus segurança, eficácia e nível tolerável de efeitos adversos. O alvo é conseguir uma cessação alerta e segura das apreensões com complicações respiratórias ou cardiovasculares mínimas e com como pouca interferência com o nível de consciência como possível. As drogas tipicamente preferidas são:

  • Midazolam intramuscular
  • Lorazepam intravenoso
  • Diazepam intravenoso

Gestão de Prehospital: Quando o paciente tem que ser tratado fora do hospital ou se estes não estão disponíveis, os seguintes estão adotados:

  • Diazepam retal
  • Midazolam Intranasal
  • Midazolam oral

O midazolam oral é recomendado em ajustes prehospital como pode ser administrado por pessoais inábeis, mesmo pelo paciente se entre apreensões ou durante a aura. Suas vantagens incluem sua eficácia alta comparável ao diazepam, à falta da morbosidade respiratória ou cardiovascular adicional, ao obviation da necessidade para linhas intravenosas e o apoio ventilatório, e à possibilidade de um tratamento muito mais adiantado do SE, assim impedindo sua progressão ao estado refractário.

O fenobarbital intravenoso é usado como uma alternativa aos primeiros três se for necessário, com eficácia e tolerabilidade igual, mas necessidade de muito mais lento administrado. À exceção do lorazepam e do diazepam intravenosos, as outras drogas devem ser dadas somente uma vez mas estes podem ser dados duas vezes nas doses completas, incluindo a primeira vez.

fase da Segundo-terapia: Isto começa em 20 minutos do início da apreensão e em extremidades em 40 minutos. As drogas usadas nesta fase incluem o fosphenytoin, o ácido valproic, e o levetiracetam. O fenobarbital intravenoso pode ser usado se nenhuma destes está disponível.

Na fase da segundo-terapia, uma câmara de ar endotracheal deve ser introduzida em ter convulsões pacientes uma vez que a terapia de primeira linha é determinada ter falhado. Se um sedativo é exigido para este, as doses anestésicas da indução do midazolam ou do Propofol podem ser dadas para assegurar a intubação segura e para prender esperançosamente a apreensão. Se a intubação permanece impossível, a paralisia neuromuscular deve ser induzida com rocuronium um pouco do que o succinylcholine (que pôde induzir o hyperkalem, e invertido o mais rapidamente possível.

fase da Terceiro-terapia: Se o paciente ainda está apreendendo em 40 minutos onde a terceiro-linha terapia é exigida mas a evidência experimental a respeito de que as drogas são preferidas neste momento está faltando. Vale notando que a eficácia da terapia se reduz com cada fase sucessiva. Após 40 minutos, ou se o paciente é obviamente refractário, a terceira fase pode começar imediatamente depois da primeira fase. Nesta fase, a segundo-linha drogas pode ser repetida, ou as seguintes drogas podem ser administradas em doses anestésicas, depois que a monitoração (EEG) do electroencefalograma é no lugar:

  • Thiopental
  • Pentobarbital
  • Midazolam
  • Propofol
  • Anestésicos de inalação tais como o isoflurane e o desflurane

Os anestésicos de inalação podem parar todos os tipos de apreensões com bom perfil de segurança mesmo com uso prolongado. Têm um início rápido da acção e o EEG ajuda a ajustar precisamente a dosagem.

Outros tratamentos novos incluem os antagonistas do receptor de NMDA que promovem o repolarization neuronal da membrana de pilha e assim que impedem que a excitação prolongue, assim igualmente ajudando a impedir o dano potencial aos neurônios despolarizados em conseqüência da liberação do excitotoxin. A evidência experimental é prometedora mas as experimentações humanas são esperadas. Incluem o ketamine. A pesquisa igualmente sugere que um anticonvulsivo tal como o lorazepam seja combinado com as drogas neuroprotective tais como antagonistas de NMDAR para impedir ferimento e a perda neuronal, porque a maioria das complicações no sistema nervoso central durante o SE são devido à activação de NMDAR.

Medidas de suporte

As medidas de suporte devem incluir a detecção atempada e a correcção da hipoglicemia, ou a administração profiláctica da glicose de 50% após ter dado a 100 o thiamine do magnésio inicialmente. Os parâmetros vitais devem ser monitorados, e hiperpirexia ser estabilizados refrigerar passivo. O Rhabdomyolysis deve ser procurado e hidratação ser mantido para impedir a insuficiência renal devido à liberação do myoglobin dos músculos devido a seu overstimulation.

Se é o primeiro-nunca episódio da apreensão, a imagem lactente de cérebro seguirá o controle da apreensão. Nas crianças, as decisões clínicas devem ser tomadas a respeito da necessidade da avaliação do líquido cerebrospinal, da selecção da infecção, do teste da toxicologia ou da selecção metabólica para erros inatos do metabolismo. O EEG pode ajudar a distinguir a etiologia em algumas crianças.

A monitoração do EEG oferece os benefícios de poder identificar a actividade elétrica da apreensão nos pacientes que permanecem comatosos após a cessação das apreensões, que podem indicar SE nonconvulsive (NCSE). A supressão da explosão é associada com um prognóstico melhor para a cessação completa das apreensões do que a actividade de fundo lenta. Os níveis de sangue do AEDs devem ser obtidos para assegurar-se de que os níveis sejam adequados.

Uma vez que as apreensões são controladas, em pacientes da terceiro-terapia, a infusão anestésica são afiladas cada 3 horas a avaliar se as apreensões retornam, e se não, para tentar desmamar o paciente fora do ventilador. Esta tentativa é parada se as apreensões retornam, e o paciente esteja revertido à mesma droga usada mais cedo para controlar a convulsão, com as 12 horas permitidas decorrer antes que a tentativa seguinte desmamar. A mortalidade foi mais alta para pacientes idosos e aquelas que tiveram um período mais longo de SE antes que a cessação estêve conseguida.
A manutenção da remissão da actividade de apreensão deve ser começada simultaneamente com o tratamento inicial a prender o episódio a fim impedir tem uma recaída. A droga que sucedeu no corte curto a convulsão é continuada na dosagem apropriada, com a adição de topiramate e de levetiracetam que estão razoavelmente livres das reacções idiossincrásicas. A dosagem de AEDs dependerá em cima da etiologia do SE.

As alterações específicas deste protocolo serão necessárias numa base casuística, como os pacientes porphyric que não podem tolerar as drogas que induzem as enzimas do fígado, pacientes com purpura thrombocytopenic thrombotic que tira proveito frequentemente da troca do plasma, e o uso do sulfato de magnésio para o controle do eclampsia.

Fontes

Further Reading

Last Updated: Feb 27, 2019

Dr. Liji Thomas

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Dr. Liji Thomas

Dr. Liji Thomas is an OB-GYN, who graduated from the Government Medical College, University of Calicut, Kerala, in 2001. Liji practiced as a full-time consultant in obstetrics/gynecology in a private hospital for a few years following her graduation. She has counseled hundreds of patients facing issues from pregnancy-related problems and infertility, and has been in charge of over 2,000 deliveries, striving always to achieve a normal delivery rather than operative.

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