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Tratamiento de Epilepticus del estado

El epilepticus del estado (SE) es una emergencia médica caracterizada por episodios periódicos de capturas sin la recuperación de la conciencia entre ellas. Se asocia a la mortalidad importante, sobre todo debido a las muchas complicaciones del estímulo del cerebro y del overstimulation muscular simultáneo, así como de los alrededores prolongados e intensivos de la asistencia médica requeridos.

Por este motivo, es más importante tratar la condición temprano incluso antes de que una evaluación sistemática completa es posible. Los principios del tratamiento incluyen la protección de la respiración, del sistema cardiovascular, de los pulmones y de los riñones, así como arrestan las capturas tan pronto como sea posible y previenen su repetición.

El comité de la pauta de la sociedad americana de la epilepsia sobre el estado convulsivo Epilepticus (CSE) publicó su parte sobre el protocolo actualmente sugerido de la administración del SE.

Status Epilepticus: A Seizure Emergency

Detención de capturas

El paso más importante de reducir el índice de secuelas en el SE está arrestando las capturas por la administración pronto de benzodiacepinas de primera línea.

Fase de la estabilización: la estabilización de las funciones vitales, que deben ocurrir en el plazo de 5 minutos del inicio, e incluye los primeros auxilios necesarios para estremecerse a pacientes. Esto incluye estabilizar la aerovía y asegurar el apoyo respiratorio, la colocación apropiada, el balanceo del paciente al lado inmediatamente después que las convulsiones dejan de prevenir la aspiración, y poner líneas de acceso intravenosas incluyendo un catéter venoso central si las venas periféricas son difíciles de llegar hasta.

Terapia inicial: a partir 5 a 20 minutos, las drogas de primera línea se dan cuanto antes después de inicio de la captura, en las dosis adecuadas completas en un bolo. Esto debe comenzar con las benzodiacepinas debido a su seguro, eficacia y nivel tolerable de efectos nocivos. El objetivo es lograr un cese pronto y seguro de capturas con complicaciones respiratorias o cardiovasculares mínimas y con como poca interferencia con el nivel de conciencia como sea posible. Las drogas típicamente preferidas son:

  • Midazolam intramuscular
  • Lorazepam intravenoso
  • Diazepam intravenoso

Administración de Prehospital: Cuando el paciente tiene que ser tratado fuera de hospital o si éstos no están disponibles, se adoptan los siguientes:

  • Diazepam rectal
  • Midazolam intranasal
  • Midazolam bucal

El midazolam bucal es recomendado en fijaciones prehospital como puede ser administrado por los personales inexpertos, incluso por el paciente si entre las capturas o durante la aureola. Sus ventajas incluyen su alta eficacia comparable al diazepam, a la falta de morbosidad respiratoria o cardiovascular adicional, al obviation de la necesidad de líneas intravenosas y del apoyo ventilatorio, y a la posibilidad del tratamiento mucho anterior del SE, así previniendo su progresión al estado refractario.

El fenobarbital intravenoso se utiliza como opción a los primeros tres si procede, con eficacia y tolerabilidad igual, pero la necesidad de mucho más lento administrado. A excepción de lorazepam y de diazepam intravenosos, las otras drogas se deben dar solamente una vez pero éstos se pueden dar dos veces en las dosis completas, incluyendo la primera vez.

fase de la Segundo-terapia: Esto comienza en 20 minutos del inicio de coger y extremos en 40 minutos. Las drogas usadas en esta fase incluyen el fosphenytoin, el ácido valproic, y el levetiracetam. El fenobarbital intravenoso puede ser utilizado si ningunos de éstos están disponibles.

En la fase de la segundo-terapia, un tubo endotraqueal debe ser insertado en estremecerse a pacientes una vez que la terapia de primera línea se determina para haber fallado. Si un sedativo se requiere para esto, las dosis anestésicas de la inducción del midazolam o de Propofol se pueden dar para asegurar la intubación segura y esperanzadamente para arrestar la captura. Si la intubación sigue siendo imposible, la parálisis neuromuscular se debe inducir con rocuronium bastante que el succinylcholine (que pudo inducir el hyperkalem, e invertido lo más rápidamente posible.

fase de la Tercero-terapia: Si el paciente todavía está cogiendo en 40 minutos que se requiere la tercero-línea terapia pero las pruebas experimentales en cuanto a las cuales las drogas se prefieren a este punto están faltando. Valen el observar de que la eficacia de la terapia reduce con cada fase sucesiva. Después de 40 minutos, o si el paciente es obviamente refractario, la tercera fase puede comenzar inmediatamente después de la primera fase. En esta fase, la segundo-línea drogas puede ser relanzada, o las drogas siguientes se pueden administrar en dosis anestésicas, después de que la supervisión (EEG) del electroencefalograma exista:

  • Thiopental
  • Pentobarbital
  • Midazolam
  • Propofol
  • Anestésicos de inhalación tales como isoflurane y desflurane

Los anestésicos de inhalación pueden parar todos los tipos de capturas con buen perfil de seguro incluso con uso prolongado. Tienen un inicio rápido de la acción y el EEG ayuda a ajustar la dosificación exacto.

Otros nuevos tratamientos incluyen a los antagonistas del receptor de NMDA que ascienden la repolarización neuronal de la membrana celular y así que evitan que la excitación prolongue, así también ayudando a prevenir el daño potencial a las neuronas despolarizadas como resultado de baja del excitotoxin. Las pruebas experimentales son prometedoras pero se aguardan las juicios humanas. Incluyen el ketamine. La investigación también sugiere que un anticonvulsivo tal como lorazepam sea combinado con las drogas neuroprotective tales como antagonistas de NMDAR para prevenir daño y baja neuronales, porque la mayor parte de las complicaciones en el sistema nervioso central durante el SE son debido a la activación de NMDAR.

Dimensiones de apoyo

Las dimensiones de apoyo deben incluir la detección temprana y la corrección de la hipoglucemia, o la administración profiláctica de la dextrosa del 50% después de dar a 100 la tiamina del magnesio inicialmente. Los parámetros vitales se deben ser vigilados, e hiperpirexia estabilizar por el enfriamiento pasivo. El Rhabdomyolysis se debe ser buscado e hidración mantener para prevenir la insuficiencia renal debido a la baja de la mioglobina de los músculos debido a su overstimulation.

Si es el primer episodio de la captura, las imágenes cerebrales seguirán mando de la captura. En niños, las decisiones clínicas se deben tomar en cuanto a la necesidad de la evaluación del líquido cerebroespinal, de la investigación de la infección, de la prueba de la toxicología o de la investigación metabólica para los desvíos innatos del metabolismo. EEG puede ayudar a discernir la etiología en algunos niños.

La supervisión de EEG ofrece las ventajas de poder determinar actividad eléctrica de la captura en los pacientes que siguen siendo comatosos después del cese de las capturas, que pueden indicar SE nonconvulsive (NCSE). La supresión de la explosión se asocia a un mejor pronóstico para el cese completo de capturas que actividad de base lenta. Los niveles de sangre del AEDs se deben obtener para asegurarse que los niveles son adecuados.

Una vez que las capturas son controladas, en pacientes de la tercero-terapia, la infusión anestésica se gradúan cada 3 horas a fijar si se repiten las capturas, y si no, tentativa destetar al paciente del ventilador. Se para esta tentativa si se repiten las capturas, e invierten al paciente a la misma droga usada anterior para controlar la convulsión, con 12 horas permitidas transcurrir antes de que la tentativa siguiente del destete. La mortalidad es más alta para los pacientes mayores y las que tenían un período más largo del SE antes de que el cese fuera logrado.
El mantenimiento de la remisión de la actividad de captura se debe comenzar simultáneamente con el tratamiento inicial para arrestar el episodio para prevenir recaídas. La droga que tuvo éxito en poner fin a la convulsión se continúa en la dosificación apropiada, con la adición de topiramate y del levetiracetam que estén razonablemente libres de reacciones idiosincrásicas. La dosificación de AEDs dependerá de la etiología del SE.

Las modificaciones específicas de este protocolo serán necesarias caso por caso, por ejemplo los pacientes porphyric que no pueden tolerar las drogas que inducen las enzimas del hígado, los pacientes con la púrpura thrombocytopenic trombótica que se beneficia a menudo de cantina del plasma, y el uso del sulfato de magnesio para el mando del eclampsia.

Fuentes

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Last Updated: Feb 27, 2019

Dr. Liji Thomas

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Dr. Liji Thomas

Dr. Liji Thomas is an OB-GYN, who graduated from the Government Medical College, University of Calicut, Kerala, in 2001. Liji practiced as a full-time consultant in obstetrics/gynecology in a private hospital for a few years following her graduation. She has counseled hundreds of patients facing issues from pregnancy-related problems and infertility, and has been in charge of over 2,000 deliveries, striving always to achieve a normal delivery rather than operative.

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