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Reseña (SARS) de la neumonía asiática

La neumonía asiática (SARS) es una forma anormal de la pulmonía que primero apareció en noviembre de 2002 en provincia de Guangdong, China.

Después de que la República Popular China suprimiera todas las noticias del brote internamente y en el extranjero, se extendió rápidamente, alcanzando Hong Kong vecino y Vietnam a finales de febrero de 2003, y entonces a otros países vía el viaje internacional de personas infectadas. El caso pasado en este brote ocurrió en junio de 2003. En el brote, el SARS causó 8.069 casos de la enfermedad y de 775 muertes.

El SARS es fatal en el cerca de 10% de casos (véase abajo para más información sobre tasas de mortalidad).

Brote en China

El SARS ahora se cree para ser causado por el virus del SARS, el descubrimiento cuyo se documenta abajo.

El virus aparece haber originado en provincia de Guangdong en noviembre de 2002, y a pesar de tomar un ciertas medidas para controlar la epidemia, la República Popular China no podidas para informar a la Organización Mundial de la Salud (WHO) el brote hasta febrero de 2003 y el abrigo restringido del epidémico para preservar la cara y la confianza popular. Esta falta de franqueza ha hecho el PRC tomar la culpa para demorar el esfuerzo internacional contra la epidemia. El PRC se ha disculpado desde entonces oficialmente por lentitud temprana haciendo frente a la epidemia del SARS.

A principios de abril, allí aparecido ser un cambio en el plan de acción oficial cuando el SARS comenzó a recibir una prominencia mucho mayor en el medio oficial. Sin embargo, era también a principios de abril que las acusaciones emergieron con respecto a contar menos de la cuenta de casos en los hospitales militares de Pekín. Después de la presión intensa, los funcionarios del PRC permitieron que los funcionarios internacionales investigaran la situación allí. Esto ha revelado los problemas graves que plagaban el sistema sanitario chino del continente del envejecimiento, incluyendo la descentralización cada vez mayor, el papeleo burocrático, y una falta de comunicación.

A finales de abril, las revelaciones importantes salieron a luz como el gobierno del PRC admitido al underreporting el número de casos debido a los problemas inherentes en el sistema sanitario. Encendieron a varios funcionarios del PRC de sus postes, incluyendo el ministro de salud y el alcalde de Pekín, y los sistemas fueron fijados para perfeccionar la información y el mando en la crisis del SARS. Desde entonces, el PRC ha tomado un papel mucho más activo y más transparente en el combate de la epidemia del SARS.

Extiéndase a otros países

El 12 de marzo de 2003, el WHO publicó una alarma global, seguida por una alarma de la salud por los centros para el control y prevención de enfermedades de Estados Unidos (CDC).

El WHO denuncia que la transmisión local del SARS está ocurriendo en Toronto, Sngapore, Hanoi, Taiwán, y las regiones chinas del continente de Guangdong, de Hong Kong, y de Shanxi. En Hong Kong descargaron a la primera mezcla de la gente afectada del hospital el 29 de marzo de 2003. La enfermedad se extendió en Hong Kong de un doctor del continente en el 9no suelo del hotel de Metropole en la península de Kowloon, infectando 16 de los visitantes del hotel. Esos visitantes viajaron a Singapur y a Toronto, extendiendo el SARS a esas situaciones.

Los centros Atlanta-basados para el control de enfermedades (CDC) anunciaron a principios de abril su creencia que una deformación del coronavirus, posiblemente una deformación nunca considerada antes en seres humanos, es el agente infeccioso responsable de la extensión del SARS. La transmisión de la enfermedad no está bien entendida en este tiempo. Se sospecha para extenderse vía la inhalación de las gotitas expulsadas por una persona infectada al toser o estornudando, o posiblemente vía contacto con secreciones en objetos. Las autoridades sanitarias también están investigando la posibilidad que puede ser llevada por aire, que aumentaría el contagiousness potencial de la enfermedad.

Las ocasiones que la gente SARS-infectada podría ser “asintomática,” significando que las ondas portadoras podrían ser infecciosas sin desarrollar signos indicadores uces de los y por lo tanto para moverse alrededor dentro de una población desapercibida, sea pequeño, los funcionarios del WHO dijeron. “Si las ondas portadoras asintomáticas desempeñaran un papel importante que lo veríamos ahora,” el portavoz Dick Thompson del WHO informó Reuters.

Información clínica

Síntomas

Los síntomas iniciales están gripe-como, en que puede haber cualquiera o todo el de los síntomas siguientes: fiebre, mialgia, letargo, síntomas gastrointestinales, tos, paso dolorido y otros síntomas no específicos. El único síntoma que es común a todos los pacientes aparece ser una fiebre encima de 38 grados de cent3igrado. Más adelante en la enfermedad, los pacientes susceptibles desarrollarán falta de aire.

Los síntomas aparecen generalmente 2-10 días (se han denunciado hasta 13 días) después de que infección - en la mayoría de los casos los síntomas aparecen alrededor 2-3 días después de la infección. En cerca de 10-20% de los casos, los síntomas son tan severos que los pacientes tienen que ser puestos en un ventilador.

Signos físicos

Los signos físicos son poco concluyentes en los pacientes tempranos que presentan con el SARS. No puede haber signos del observable en absoluto. Algunos pacientes tendrán taquipnea o disnea o simplemente falta de aire. Algunos pacientes en el primero tiempo tienen algunas conclusión de la auscultación del pulmón que puedan ser crujidos o crepitaciones en cualquier pieza de cualquier pulmón. Más adelante en la progresión de la enfermedad, la taquipnea y el letargo llegan a ser tan más prominentes que los pacientes hacen más cansados del esfuerzo de la respiración.

Investigaciones

El aspecto de la radiografía (CXR) del pecho del SARS puede variar muy importante de paciente al paciente. No hay aspecto patognomónico del SARS pero la rosca común es que el CXR aparece anormal, con parcheado infiltra generalmente en cualquier pieza de los pulmones. Los pacientes pueden presentar con un CXR sin obstrucción sino desarrollar inicialmente signos del SARS más adelante.

La cuenta de los glóbulos y de las plaquetas blancos es a menudo inferior. Las conclusión tempranas sugieren que haya un neutrophilia relativo y una linfopenia relativa - pariente porque la cuenta blanca total sí mismo tiende a ser inferior. Otros pruebas de laboratorio sugestivos son un nivel aumentado de la deshidrogenasa del lactato y un nivel ligeramente aumentado del cinasa de la creatinina y C-Reactivo de la proteína.

Pruebas diagnósticas

Con la identificación y la secuencia de la DNA del coronvirus supuesto responsable del SARS el 12 de abril de 2003, varios estuches de prueba diagnóstica se han producido y ahora se están probando para su conveniencia para el uso.

Tres pruebas diagnósticas posibles han emergido como competidores superiores pero cada una tiene hasta ahora sus propias desventajas. El primer, una prueba de ELISA (análisis immunosorbant enzima-conectado) descubre los anticuerpos al SARS seguro pero solamente 21 días después del inicio de síntomas. El segundo, un análisis de la inmunofluorescencia, puede descubrir los anticuerpos 10 días después de que el inicio de la enfermedad pero es un trabajo y una prueba intensiva del tiempo, requiriendo un microscopio del immunoflourescence y a un operador experimentado. La prueba pasada es una prueba de la polimerización en cadena (reacción en cadena de polimerasa) que puede descubrir el material genético del virus del SARS en los especímenes que colocan de sangre, de esputo, de muestras de tejido y de taburete. Las pruebas de la polimerización en cadena han demostrado hasta ahora ser muy específicas pero no muy sensibles. Esto significa que mientras que un resultado de la prueba positivo de la polimerización en cadena es fuertemente indicativo que infectan el paciente con el SARS, un resultado de la prueba negativo no significa que el paciente no tiene SARS.

El WHO ha publicado las pautas para usar los diversos pruebas de laboratorio disponibles para confirmar la diagnosis del SARS.

Una desventaja actual es que no hay actualmente prueba que permitirá la investigación rápida de pacientes en la presentación para excluir el SARS.

La investigación está en curso en el revelado de un mejor laboratorio [prueba de cribado].

Diagnosis

Un caso sospechoso del SARS es un paciente que tiene síntomas uces de los incluyendo una fiebre de 38 grados de cent3igrado o más Y que tiene una historia del contacto con alguien con una diagnosis del SARS en el plazo de los 10 días pasados O viaje a las regiones unas de los determinadas por el WHO como áreas con la transmisión local reciente del SARS (las regiones afectadas el 10 de mayo de 2003 es parte de China, de Hong Kong, de Singapur y de la provincia de Ontario, de Canadá).

Un caso probable del SARS tiene las conclusión antedichas más conclusión positivas de la radiografía del pecho del síndrome de la pulmonía anormal o de señal de socorro respiratoria.

Con la llegada de las pruebas diagnósticas para el coronavirus probablemente responsable del SARS, el WHO ha agregado la categoría “del SARS confirmado laboratorio” para los pacientes que ajustarían de otra manera la categoría “probable” antedicha que no lo hace (todavía) tiene los cambios de la radiografía del pecho pero tienen diagnosis positiva del laboratorio del SARS basada en una de las pruebas aprobadas (ELISA, inmunofluorescencia o polimerización en cadena).

Tasa de mortalidad

La tasa de mortalidad varía a través de países y de organizaciones de la información. A principios de mayo, para el estado coherente con la métrica similar de otras enfermedades, la Organización Mundial de la Salud (WHO) y los centros para el control y prevención de enfermedades de los E.E.U.U. citaban el 7%, o el número de muertes dividió por los casos probables, como la tasa de mortalidad del SARS. Otros hablaron a favor de una figura del 15%, derivaron del número de muerte dividido por el número que se recuperó o murió, decir refleja la situación real más exacto. Mientras que progresó el brote ambas dimensiones de la mortalidad se acercaron al 10%.

Una razón de las dificultades en el trazado de una figura segura de la mortalidad es que el número de infecciones y el número de muertes están aumentando a regímenes totalmente diversos. Una explicación posible implica una infección secundaria mientras que un agente causal en la enfermedad, pero sea cual sea la causa, la mortalidad numera está limitado al cambio.

La mortalidad de la categoría de edad el 8 de mayo de 2003 está abajo del 1% para la gente envejecida 24 o más joven, el 6% para esos 25 a 44, el 15% en esos 45 a 64 y más el de 50% para ésos sobre 65.

Tratamiento

Hasta ahora, los antibióticos no han demostrado ser efectivos. El tratamiento del SARS ha sido hasta ahora en gran parte de apoyo con los anti-piréticos, el oxígeno suplemental y el apoyo ventilatorio según necesario pues progresa la enfermedad. Cualquier caso sospechoso del SARS se aísle, preferiblemente en cuartos de la presión negativa, con las precauciones completas del oficio de enfermera de la barrera tomadas para cualquier contacto necesario con estos pacientes.

El uso de esteroides y el ribavirín antivirus de la droga anecdóticamente fueron alegados inicialmente para ser de uso en el tratamiento, pero tiene no sido cualquier prueba científica publicada que soporta esta hipótesis. Muchos clínicos ahora creen que el uso de Ribavarin de hecho había empeorado el pronóstico de mucho paciente.

Los investigadores están probando actualmente todos los tratamientos antivirus sabidos para otras enfermedades incluyendo SIDA, hepatitis, gripe y otras en el coronavirus SARS-que causa para ver si ningunos de ellos tienen algún efecto importante.

Puede haber una cierta ventaja de usar los esteroides y otros agentes de modulación del sistema inmune en el tratamiento de los pacientes más agudos del SARS pues hay un ciertas pruebas que la parte de las más causas del SARS del daño grave es también debido al propio sistema inmune de la carrocería que reacciona exageradamente al virus. La investigación está continuando en esta área.

Estado actual del conocimiento etiológico del SARS

La etiología del SARS todavía se está explorando. El 7 de abril de 2003, el WHO anunció que era comúnmente aceptado que un coronavirus nuevamente determinado es el agente causativo mayor del SARS, y que la significación de un metapneumovirus humano (hMPV) en el SARS sigue siendo no entendible y continuaría ser estudiada. Esto fue seguida por un aviso el 16 de abril que los científicos en la universidad de Erasmus en Rotterdam, los Países Bajos han confirmado que el virus que causa el SARS es de hecho el nuevo coronavirus. En los experimentos, las grapas fueron infectadas con el coronavirus, y fue observado que desarrollaron los mismos síntomas que víctimas humanas del SARS.

Inicialmente, el examen de microscopio electrónico en Hong Kong y Alemania encontraron partículas virales con las estructuras que sugerían el paramixovirus en secreciones respiratorias de los pacientes del SARS; posteriormente, en Canadá, el examen de microscopio electrónico encontró partículas virales con las estructuras sugestivas del metapneumovirus (un subtipo del paramixovirus) en secreciones respiratorias. Los investigadores chinos también denunciaron que a chlamydia-como enfermedad puede estar detrás de SARS. El Pasteur Institute en París determinó coronavirus en las muestras recogidas a partir de seis pacientes. La CDC, sin embargo, partículas virales conocidas en el tejido afectado (que encuentra un virus en tejido bastante que secreciones sugiere que es real patógeno bastante que un elemento incidental que encuentra). En microscopia electrónica, estas partículas extrañas virales del tejido se asemejaron a coronaviruses, y la comparación del material genético viral obtenido por la polimerización en cadena con las bibliotecas genéticas existentes sugirió que el virus era un coronavirus previamente desconocido. Secuencia del genoma del virus--qué computadores en la dependencia del cáncer de la Columbia Británica en Vancouver terminaron en 4 mañanas el sábado 12 de abril de 2003--estaban el primer paso hacia desarrollar una prueba diagnóstica para el virus, y posiblemente una vacuna. Una prueba fue desarrollada para los anticuerpos al virus, y fue encontrado que los pacientes desarrollaron de hecho tales anticuerpos a lo largo de la enfermedad, que es muy sugestiva que el virus tiene un papel causativo. Es comúnmente aceptado que este coronavirus tiene un papel causativo en el SARS: el estudio continuado está en curso probar la hipótesis que la co-infección con otros organismos tales como metapneumovirus humano puede también desempeñar un papel.

Un artículo publicado en The Lancet determina un coronavirus como el agente causativo probable.

El 16 de abril de 2003, el WHO publicó un comunicado de prensa que declaraba que el coronavirus determinado por varios laboratorios era la causa oficial del SARS.

A finales de mayo de 2003, los estudios de las muestras de los animales salvajes vendidos como comida en el mercado local en Guangdong, China encontraron que el coronavirus del SARS se podría aislar de gatos de civeta. Esto sugiere que el virus del SARS cruzara la barrera de especie de gatos de civeta; esta conclusión está, sin embargo, de ninguna manera tan seguro que es ciertamente posible que los gatos de civeta consiguieron el virus de los seres humanos y no de la otra manera alrededor o aún que los gatos de civeta sean una clase de ordenador principal intermediario. Las posteriores investigaciones están en curso.

La correspondencia de la clave genética de virus conectó al SARS

El 12 de abril de 2003, los científicos que trabajan las veinticuatro horas del día en las ciencias del genoma de Michael Smith centran en Vancouver, Columbia Británica acabada correlacionando la serie genética de un coronavirus creída para ser conectado al SARS. Al Dr. Marco Marra llevaron y trabajaron a las personas en colaboración con el centro de la Columbia Británica para el control de enfermedades y el laboratorio nacional de la microbiología en Winnipeg, Manitoba, usando muestras de pacientes infectados en Toronto. El mapa, saludado por el WHO como paso importante adelante en luchar el SARS, se está compartiendo con los científicos mundiales vía el Web site de GSC. Vea el artículo del virus del SARS para más detalles.

El Dr. Donald Low del hospital del monte Sinaí en Toronto describió el descubrimiento como siendo hecho con “velocidad sin precedente.” Las personas esclavizaron sobre el problema 24 horas al día para los simples seis días.

El 17 de abril de 2003 un aumento durante semana anterior en el índice de mortalidad y especialmente el aumento en muertes en pacientes previamente sanos de los jóvenes ha reforzado preocupaciones por la severidad de la enfermedad y la ansiedad creciente en ciudades tales como Hong Kong. Las razones de este aumento de la mortalidad no se pueden todavía declarar con certeza. Los factores siguientes pueden estar implicados:

  • Agrupamiento estadístico: Puede ser en coincidencia de la parte que un grupo de muertes más jovenes ha ocurrido durante un corto período de tiempo. Esto se puede fijar solamente adecuadamente por el análisis estadístico detallado de diversas cohortes (grupos) de pacientes.
  • Últimas presentaciones: Se preveía que a los pacientes que presentan tarde en la enfermedad tuvieran un resultado peor. Esto se ha dado como explicación en varios casos.
  • Resistencia a los medicamentos: Esto ha sido propuesta como explicación posible por un profesor de la virología de la universidad china. Ha habido un discusión importante en la comunidad médica sobre la eficacia del ribavirín. Parece inverosímil que la eficacia cambiaría tan dramáticamente en poco tiempo en pacientes jovenes.
  • Variación en la severidad de la enfermedad: Esto es una posibilidad importante. Ha habido varios partes anecdóticos que la enfermedad es más severa en el atado de pacientes de los jardines de Amoy. La OMS considera esto como factor potencialmente importante (16 de abril rueda de prensa). Una explicación posible para esto es que el proceso ambiental implicó llevado a la exposición a una gran cantidad de virus. Otra sugerencia es que un cambio ligero en el coronavirus llevó a una enfermedad más severa en este atado. La exposición a una mayor cantidad de virus, o una enfermedad más severa podía ser suficientes afectar incluso los jóvenes y previamente sano. Estas hipótesis pueden ser probadas fijando el resultado en esta cohorte además de pulsar del ARN del virus para determinar si la variación ligera se asocia a diversas configuraciones de la enfermedad.
  • Variación en el nivel de asistencia médica: Esto es un factor posible. La primera cohorte de 138 pacientes tenía una tasa de mortalidad de 3,6%. Estos datos se han publicado en New England Journal del remedio (http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/NEJMoa030685v2)

- Este gráfico representa la evolución de la gente infectada probablemente, por los países principales (media móvil de 7 días) y la tasa de mortalidad para las 2 semanas pasadas.
- La gente infectó probablemente = el caso acumulativo - número de muertes - número de gente descargada.
- Tasa de mortalidad = muertes/(muertes + descargado)
- (Fuente: WEB SITE DEL WHO)

Acción a intentar controlar el SARS

El WHO fijó una red para los doctores y los investigadores que se ocupaban del SARS, consistiendo en un Web site asegurado para estudiar radiografías del pecho y una teleconferencia.

Las tentativas fueron hechas de controlar la infección adicional del SARS con el uso de la cuarentena. Sobre 1200 estaban bajo cuarentena en Hong Kong, mientras que en Singapur y Taiwán, 977 y 1147 quarantined respectivamente. Canadá también puso a millares de gente bajo cuarentena. En Singapur, las escuelas eran cerradas por 10 días y en Hong Kong están cerradas hasta el 21 de abril para contener la extensión del SARS.

El 27 de marzo de 2003, el WHO recomendó la investigación de los pasajeros de la línea aérea comercial para los síntomas del SARS.

En Singapur, incitado por un manojo de 12 disyuntores caseros de la orden de la cuarentena, el gobierno ha tomado muy algunas medidas para asegurar concordancia. Ahora cualquier persona en la cuarentena casera que no contesta al teléfono cuando el lamamiento de los oficiales sus intervalos del hogar al azar conseguirá una etiqueta electrónica puesta a ellas, similar a las utilizó en los presos que están en la libertad condicional casera. Programan al gobierno enmendar el acto de las enfermedades infecciosas el 23 de abril en una reunión urgente del parlamento para habilitarlos a los delincuentes finos sin cargarlos ante el tribunal y para encarcelar a delincuentes de la repetición en un área aislada de una prisión.

El 23 de abril el WHO aconsejado contra todos sino viaje esencial a Toronto, observando que una pequeña cantidad de personas de Toronto aparezcan tener “exportó” el SARS a otras partes del mundo. Los responsables de Sanidad públicos de Toronto observaron que habían diagnosticado solamente uno de las cajas supuesto exportadas como SARS y que los nuevos casos del SARS en Toronto originaban solamente en hospitales. Sin embargo, el advisory del WHO fue seguido inmediatamente por advisories similares de varios gobiernos a sus ciudadanos. El 29 de abril el WHO anunció que el advisory sería replegado el 30 de abril.

También el 23 de abril, Singapur instituyó exploraciones de la toma de imágenes térmica para revisar a todos los pasajeros Singapur de salida del aeropuerto internacional de Changi. También intensificó la investigación de viajeros en sus puntos de verificación de los arbolados y de Tuas con Malasia. Singapur había ejecutado este método de cribado para los pasajeros entrantes de otras áreas afectadas SARS pero se moverá previamente para incluir a todos los viajeros en y fuera de Singapur a mediados de al finales de mayo.

Además, publicaron los estudiantes (y algunos profesores) en Singapur con los termómetros digitales orales personales libres. Los estudiantes tomaron sus temperaturas diariamente; generalmente dos o tres por un día, pero la temperatura que tomaba ejercicios fueron suspendidos con la disminución del brote.

Reacción política y económica al SARS

El mundial de las mujeres de la FIFA, programado originalmente para China, fue movido a los Estados Unidos.

El 30 de marzo, la federación internacional del hockey sobre hielo canceló el torneo del campeonato del mundo de las 2003 mujeres de IIHF que era ocurrir en Pekín.

El 1 de abril, una línea aérea comercial europea despidió a una mezcla de empleados debido a una caída en los viajeros causados por el attentado terrorista del 11 de septiembre y el SARS.

Caída severa del cliente de los restaurantes chinos de la cocina en Guangdong, Hong Kong y Chinatowns en Norteamérica, disminución del 90% en algunos casos. El asunto se ha recuperado considerablemente en algunas ciudades después de campañas de promoción.

Algunas piezas del Consejo Legislativo de Hong Kong recomendaron el corregir del presupuesto para el gasto creciente en servicios médicos.

Los comerciantes de Hong Kong se replegaron de una exhibición internacional de la joyería y del reloj en Zürich. Los funcionarios de Suiza reforzaron una verificación de carrocería completa de los participantes 1000 de Hong Kong que serían acabados 2 días antes del final de la exhibición. El embajador suizo a Hong Kong contestó que tal verificación de carrocería guarda contra la extensión vía contacto cercano. Una discriminación racial probable alegada dirigente sindical mercantil hacia comerciantes chinos, como el comité de la exhibición permitió que los comerciantes participaran en la exhibición pero no ascendieran sus propias mercancías. Dólares varios cientos de millón de De HK estimados en contratos fueron perdidos como consecuencia.

Han cancelado algunas conferencias y convenios programados para Toronto, y la producción por lo menos de una película se ha movido fuera de la ciudad. El 22 de abril la Canadian Broadcasting Corporation denunció que el régimen de ocupación del hotel en Toronto era solamente mitad del régimen normal, y que los operadores turísticos denunciaban disminuciones grandes en asunto. Debe ser observado que el 22 de abril todos los casos canadienses del SARS fueron creídos para ser directa o indirectamente detectables a las ondas portadoras originalmente determinadas. El SARS no es flojo en la comunidad at large en Canadá, aunque algunas personas infectadas tengan cuarentena fragmentada y movidas entre la población en general. Ningunos nuevos casos han originado fuera de los hospitales por 20 días.

No obstante, el 23 de abril el WHO amplió su consejo del viaje que impulsaba el aplazamiento del viaje no esencial para incluir Toronto. Cuando, las autoridades municipales y los líderes empresariales en la ciudad cuentan con un impacto económico grande como consecuencia, y a un funcionario de la inclinación lateral de Canadá dijo que tendrá un efecto sobre la economía nacional de Canadá.

El 29 de abril el WHO anunció que su advisory contra viaje innecesario a Toronto sería replegado el 30 de abril.

En junio, Hong Kong puso en marcha el esquema individual de la visita para ruborizarse economía de Hong Kong.

SARS y acusaciones de la discriminación racial

Algunas piezas de algunas comunidades étnicas chinas en algunas ciudades canadienses han expresado la preocupación que el SARS pudo llevar o han llevado a la discriminación racial y a la estereotipia. Los ambientes en los E.E.U.U. y el Canadá han denunciado sobre este tema extensivamente, aunque no haya pruebas hasta ahora de ningún contragolpe racial importante. La estereotipia en Canadá parece estar de ondas portadoras posibles bastante que de grupos raciales. Vea el SARS y las acusaciones de la discriminación racial para más detalle.

Malo manejo del laboratorio

El manejo incorrecto del virus vivo del SARS ha causado la infección de dos investigadores en Singapur y uno en Taiwán. El descubrimiento de la infección del investigador taiwanés, que visitaba Singapur antes de que lo diagnosticaran según lo infectado, hizo Singapur y Taiwán quarantine a 92 personas.

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