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Infecções da raiva em receptores do dador de órgãos e da transplantação

O 30 de junho de 2004, o CDC confirmou diagnósticos da raiva em três receptores de órgãos transplantados e em seu doador comum, que foi encontrado subseqüentemente para ter a evidência serologic da infecção da raiva.

Os receptores da transplantação tiveram a encefalite de etiologia desconhecida após a transplantação e morreram subseqüentemente. Os espécimes foram enviados ao CDC para a avaliação diagnóstica. Este relatório fornece um breve resumo da investigação e da informação em curso em riscos da exposição e em medidas de pós-exposição.

O dador de órgãos era um homem de Arkansas que visitasse dois hospitais em Texas com mudanças mentais severas do estado e uma febre de baixo grau. A imagem lactente neurológica indicou os resultados consistentes com uma hemorragia subarachnoid, que expandissem ràpida nas 48 horas após a admissão, conduzindo ao herniation cerebral e a morte. A selecção fornecedora e o teste da aptidão não revelaram nenhuma contra-indicações à transplantação, e a família do paciente concordou à doação de órgão. Os pulmões, os rins, e o fígado foram recuperados. Nenhum outro órgão ou tecido foram recuperados do doador, e o doador não recebeu nenhuns produtos do sangue antes da morte. O fígado e os rins foram transplantados em três receptores o 4 de maio em um centro da transplantação em Texas. Os pulmões foram transplantados em um hospital de Alabama em um paciente que morresse de complicações intraoperativas.

O receptor do fígado era um homem com infecção hepática da fase final. O paciente fez bem imediatamente depois da transplantação e foi descarregado em casa no dia pós-operatório 5. vinte e um dias após a transplantação, o paciente foi readmitido com tremores, letargia, e anorexia; era afebrile. O estado neurológico do paciente deteriorou-se ràpida durante as próximas 24 horas; exigiu a intubação e o apoio crítico do cuidado. Uma punctura lombar indicou uma pleocitose lymphocytic suave (25 sangue branco cells/mm3) e uma proteína suavemente elevado. A ressonância magnética (MRI) do cérebro indicado aumentou o sinal no líquido cerebrospinal. Seu estado neurológico continuou a deteriorar-se. Seis dias após a admissão, uma repetição MRI indicada difunde a encefalite. O paciente morreu subseqüentemente.

O primeiro receptor do rim era uma mulher com a doença renal da fase final causada pela hipertensão e pelo diabetes. Não teve nenhuma complicação pós-operatório e foi descarregada em casa no dia pós-operatório 7. Twenty-five dias após a transplantação, foi readmitida com dor do flanco do direito-lado e submeteu-se a uma apendicectomia. Dois dias após este procedimento, teve contrair-se difuso e foi notada para ser cada vez mais letárgica. A imagem lactente neurológica com tomografia computorizada e MRI não indicou nenhuma anomalia. Durante o 24 seguinte--48 horas, o paciente teve o agravamento do estado mental, das apreensões, da hipotensão, e da falha respiratória que exige a intubação. Seu estado mental continuou a deteriorar-se, e a imagem lactente cerebral 2 semanas após a admissão indicou o edema cerebral severo. O paciente morreu subseqüentemente.

O segundo receptor renal era um homem com a doença renal da fase final causada pelo glomerulosclerosis focal, segmental. Seu curso posttransplant foi complicado momentaneamente por oclusões de um enxerto arterial que conduz ao infarto do pólo mais baixo do rim transplantado. O paciente foi descarregado em casa 12 dias após a transplantação. Vinte e sete dias após a transplantação, visitou um departamento de emergência do hospital e então foi transferido ao centro da transplantação com empurrões myoclonic e alterou o estado mental; era afebrile. Um MRI do cérebro executou na admissão não revelou nenhuma anomalia. Seu estado mental deteriorou-se ràpida durante as próximas 24 horas. Uma punctura lombar revelou a pleocitose lymphocytic suave (16 sangue branco cells/mm3) e uma proteína suavemente elevado. Seu estado mental continuou a deteriorar-se, conduzindo à falha respiratória que exige a intubação. Uma repetição MRI executou 10 dias depois que a admissão indicou o edema difuso. O paciente morreu subseqüentemente.

Em todos os três pacientes, o exame histopatológico de tecidos do sistema nervoso (CNS) central no CDC revelou uma encefalite com as inclusões virais sugestivos de corpos de Negri; o diagnóstico da raiva em todos os três receptores foi confirmado pelo teste immunohistochemical e pela detecção de antígeno do vírus de raiva em tecido de cérebro fixo por testes directos do anticorpo fluorescente (figura 1). A microscopia de elétron de um tecido do CNS de um dos receptores renais da transplantação igualmente identificou inclusões características do rhabdovirus e partículas virais (figura 2).

Mamando ratos inoculou intracranially e intraperitoneal com o tecido de cérebro de um rim o receptor morreu 7--9 dias após a injecção. a microscopia de elétron da Fino-secção do tecido do CNS dos ratos teve partículas visíveis do rhabdovirus, e o teste immunohistochemical detectou antígenos virais da raiva. A dactilografia antigénica executada em cima do tecido de cérebro de um receptor era compatível com um associado variante do vírus de raiva com bastões. Os anticorpos do vírus de raiva foram demonstrados no sangue de dois dos três receptores e do doador. Detectando anticorpos da raiva no doador sugere que seja a fonte provável de transmissão da raiva aos receptores do órgão. O teste de espécimes fornecedores adicionais é em curso.

Relatado perto: Univ de Alabama no hospital de Birmingham; Departamento da saúde do Condado de Jefferson, Birmingham; Departamento de Alabama da saúde pública. Departamento do estado de Arkansas da saúde. Departamento do estado de Oklahoma da saúde. Depts regionais e locais da saúde; Departamento de Texas da saúde. Div da promoção da qualidade dos cuidados médicos; Div das doenças virais e Rickettsial, centro nacional para doenças infecciosas, CDC.

A raiva é uma encefalite fatal aguda causada por vírus neurotropic no género Lyssavirus, família Rhabdoviridae (1). A maioria de casos da raiva é causada por mordidas pelos mamíferos irracionais (1,2). As exposições de Nonbite, incluindo riscos, contaminação de uma ferida aberta, ou contacto directo da mucosa com material infeccioso (por exemplo, saliva ou tecido neuronal dos animais irracionais), causam raramente a raiva. Após um período de incubação de diversas semanas aos meses, o vírus passa através do sistema nervoso periférico e dos replicates no sistema nervoso central. O vírus de raiva pode então ser disseminado às glândulas salivares e aos outros órgãos através da inervação neural (3). A raiva pode ser impedida pela administração da profilaxia de pós-exposição da raiva (PEP) (4), que é altamente eficaz em impedir a raiva quando administrada antes do início de sinais clínicos.

Embora a transmissão da raiva ocorresse previamente entre oito receptores das córneas transplantadas em cinco países (4), este relatório descreve os primeiros exemplos documentados da transmissão do vírus de raiva entre receptores contínuos da transplantação de órgão. A infecção com vírus de raiva ocorreu provavelmente através do tecido neuronal contido nos órgãos transplantados, porque o vírus de raiva não é espalhado hematològica. Em colaboração com o CDC, o estado e os departamentos locais da saúde em Alabama, em Arkansas, em Oklahoma, e em Texas iniciaram investigações para identificar uma fonte potencial de exposição para o doador e para identificar os contactos dos pacientes entre fornecedores de serviços de saúde ou os contactos domésticos que puderam precisar a VITALIDADE da raiva.

O risco para cuidados médicos--a transmissão associada da raiva é extremamente - baixa; a transmissão do vírus de raiva dos pacientes contaminados aos fornecedores de serviços de saúde não foi documentada (5). O uso de precauções padrão (6) para o contacto com líquidos do sangue e de corpo (por exemplo, luvas, vestido, máscara, óculos de protecção, ou protector de face como indicado para o tipo de contacto paciente) impede a exposição ao vírus de raiva. Nenhum caso laboratório-confirmado da transmissão de humano a humano da raiva entre contactos do agregado familiar foi relatado (4). Nenhum caso da raiva foi relatado em colaboração com a transmissão por fomites ou por superfícies ambientais.

As rotas da exposição possível incluem a entrada percutaneous e mucocutaneous do vírus de raiva através de uma ferida, de uma pele do nonintact, ou de um contacto da mucosa. O contacto de pele intacto com materiais infecciosos não é considerado uma exposição ao vírus de raiva. As pessoas com exposição como definida acima à saliva, ao tecido de nervo, ou ao líquido espinal cerebral de alguns dos quatro pacientes contaminados devem receber a VITALIDADE da raiva. Os tipos de exposições nos ajustes domésticos para que a administração da VITALIDADE seria apropriada incluem mordidas, actividade sexual, trocando beijos na boca ou o outro contacto directo da mucosa com a saliva, e compartilhando de comer ou recipientes para beber ou cigarros. Em ajustes dos cuidados médicos, as oportunidades adicionais que podem conduzir à contaminação de mucosas ou de pele do nonintact com secreções orais incluem procedimentos tais como a intubação ou suctioning de secreções ou dos ferimentos respiratórios com instrumentos afiados (por exemplo, needlesticks ou cortes do escalpelo). Os ferimentos Percutaneous (por exemplo, needlesticks) são considerados exposições devido ao contacto potencial com tecido nervoso. O contacto com líquidos pacientes (por exemplo, sangue, urina, ou fezes) não levanta um risco para a exposição da raiva (4).

Todos os dadores de órgãos potenciais nos Estados Unidos são seleccionados e testados para identificar se o doador pôde apresentar um risco infeccioso. As organizações da obtenção do órgão são responsáveis para avaliar a conformidade do dador de órgãos, consistente com os padrões mínimos da obtenção (7). A aptidão fornecedora é determinada com uma série de perguntas levantadas à família e os contactos, o exame físico, e o teste do sangue para a evidência da deficiência orgânica do órgão e os micróbios patogénicos virais selecionados e a sífilis do bloodborne. O teste de laboratório para a raiva não é executado. No caso relatado aqui, a morte do doador foi atribuída às causas noninfectious. O papel do adiamento do dador de órgãos é aperfeiçoar a transplantação bem sucedida no destinatário, incluindo o risco de minimização de transmissão da doença infecciosa ao razoavelmente realizável o mais de baixo nível sem impropriamente diminuir a disponibilidade deste recurso do salvamento. Os benefícios dos órgãos transplantados aumentam o risco para a transmissão de doenças infecciosas dos doadores selecionados. O CDC está trabalhando com agências federais e do órgão de obtenção para rever as práticas fornecedoras da selecção.