Avertissement : Cette page est une traduction automatique de cette page à l'origine en anglais. Veuillez noter puisque les traductions sont générées par des machines, pas tous les traduction sera parfaite. Ce site Web et ses pages Web sont destinés à être lus en anglais. Toute traduction de ce site et de ses pages Web peut être imprécis et inexacte, en tout ou en partie. Cette traduction est fournie dans une pratique.

Medicare: Incompétence-Based Bureaucratie

En 2002, le General Accounting Office (GAO), maintenant connu comme le Government Accountability Office, a publié une étude révélant que 85 pour cent des représentants d'assurance-maladie le temps du service client (CSR) a donné la mauvaise réponse aux questions posées par les médecins au sujet de la bonne façon de Le projet de loi Medicare afin d'obtenir le paiement. Les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) a promis de prendre des mesures pour remédier au problème.

Après avoir examiné l'étude de 2002, j'ai conclu il ya deux ans qu'un singe pourrait répondre à des questions de politique d'assurance-maladie le plus précisément comme un bureaucrate de Medicare. Aujourd'hui, après avoir examiné les résultats de la GAO étude de suivi, publié en Juillet 2004, je me suis senti obligé de trouver une comparaison plus appropriée et sous réserve de test. Ma recherche a pris fin quand une créature de la famille des Bufonidés offert ses services. Couvert de verrues, et un promoteur passionné de la faible teneur en glucides, bug-et-volée régime, il pourrait, je me suis senti, ont l'étoffe des héros de participer à mon GAO-comme l'étude.

Dans des conditions soigneusement contrôlées, j'ai reformulé les questions du GAO la politique d'assurance-maladie, de sorte que le crapaud pourrait fournir une réponse «oui» ou «non» en sautant vers la droite ou la gauche, respectivement. Le résultat: 50 pour cent du temps, le crapaud répondu correctement aux questions.

Compte tenu de la performance misérable de bureaucrates Medicare révélé dans l'étude de 2002, on pourrait penser que les surveillants CMS aurait pris certaines mesures afin de rapprocher l'exactitude du crapaud.

Taux d'erreur en 2004

Les résultats de l'étude du GAO 2004, cependant, sont comme suit: Quatre-vingt-six pour cent du temps, Medicare CSR a donné la mauvaise réponse aux questions posées par les médecins au sujet de la bonne façon de facturer Medicare afin d'obtenir le paiement. C'est précisément de 46 pour cent pire que la performance du crapaud.

Comment étaient les questions difficiles? Les questions ont été prises à partir de sites des transporteurs propre site web. «Les questions communes représentées, axée sur les politiques des questions concernant la bonne façon de facturer Medicare afin d'obtenir le paiement." Responsables de CMS ont été autorisés à examiner toutes les questions à l'avance pour s'assurer qu'elles n'ont pas été trop dur. Medicare entrepreneurs ont même dit qu'ils allaient être testés: «Afin de faciliter nos appels, des responsables de CMS informés des gestionnaires de centre d'appels de notre test." Le SCRS savait exactement quand ils ont été testés: «Lors de nos appels, nous nous sommes identifiés comme GAO représentants et a demandé à chacun de RSE pour répondre à notre question comme si nous étions des fournisseurs. "Le test, bien sûr, a été« livre ouvert »de l'entrepreneur Medicare avait tous les documents écrits et électroniques de source nécessaire de répondre correctement aux questions.

Politique d'assurance-maladie trop complexe

Qu'est-ce que le GAO concluent a été la cause de la mauvaise performance tels? Entre autres choses, le GAO a constaté que les politiques d'assurance-maladie et les règlements ont été si complexe et déroutant que ni Medicare CSR, ni des experts en politique CMS pourrait les comprendre.

«Les responsables de CMS a reconnu que certaines politiques contiennent un langage complexe. De plus, ils nous ont dit que l'objectif de l'agence de publier rapidement une politique qui est techniquement correcte peut parfois éclipser son effort pour élaborer un document clair et compréhensible. "En d'autres termes, dans certains cas, ils publient volontairement incompréhensibles politiques Medicare.

Les politiques d'assurance-maladie sont en fait si complexe que «CMS a retenu un cabinet de conseil pour rédiger des articles explicatifs sur les politiques d'assurance-maladie nouvelle." En effet, CMS reconnaît que «la formation spécialisée est nécessaire pour comprendre les codes de facturation et de modificateurs que les fournisseurs doivent inclure sur leurs revendications formes de recevoir le paiement du programme. "

Donc, si les gens dont le plein emploi à temps il est à écrire et à interpréter les politiques d'assurance-maladie ont d'embaucher des cabinets de conseil, et dépendent de ceux qui «formation spécialisée», afin de comprendre les règlements mêmes qu'ils ont écrit, ce qui est un médecin très occupé pratiquer censé à faire?

Avec plus de 200 changements de politique par an, la CMS a également indiqué qu'il était presque impossible pour les RSC Medicare pour suivre tous les changements: «Ils ont expliqué que la position en matière de RSE est particulièrement difficile car, en plus d'apprendre comment y accéder et utilisent des systèmes d'information multiples, ces employés doivent rester à l'affût des changements de politique d'assurance-maladie pour répondre à la vaste gamme de demandes de renseignements reçues par les centres d'appels de support. "

Ampleur du problème

L'ampleur du problème est stupéfiante. En 2003, les entrepreneurs Medicare a répondu à 21 millions de «fournisseur» des enquêtes. En utilisant la technique d'extrapolation mêmes que Medicare a utilisé pour récupérer les fonds auprès des médecins, le taux d'erreur se traduirait par 20.160.000 mauvaises réponses aux «questions fournisseur" en 2003. Même en utilisant estimation prudente du GAO sur le nombre de "orientation politique" de 500.000 demandes, ce serait encore se traduire par une étonnante 480000 mauvaises réponses. La signification pratique est que quelque part entre 480 000 et 20.160.000 demandes d'assurance-maladie sont injustement refusé par an en raison d'informations erronées fournies par des bureaucrates incompétents Medicare.

Considérez ce qui se passerait si votre locales restaurant fast-food a obtenu les ordres mauvais 96 pour cent du temps. Le marché orientée vers le client libre ne toléreraient jamais de telles performances. La bureaucratie antifree marché Medicare, toutefois, n'est ni responsable de ses «bénéficiaires / clients», ni à son esclave "fournisseurs". Ainsi, la bureaucratie Medicare non seulement tolère mauvaise performance, mais à en juger par la façon dont il surveille la performance, il considère l'exactitude et la compétence pertinente.

Évaluation du rendement des transporteurs

Outil de CMS de surveillance principal est l'évaluation du rendement des transporteurs (CPE), réalisée par des équipes spécialement formées révision CMS. Voici ce que le GAO avait à dire sur le CMS critères utilise pour évaluer les réponses en matière de RSE à un "prestataire" enquêtes ". Nous avons constaté que les critères d'évaluation CPE ne sont pas conçus pour vérifier que les réponses de CSR aux fournisseurs sont exactes" En fait, CMS réclamations que l'évaluation de l'exactitude des réponses en matière de RSE n'est pas dans leur description de poste: «évaluateurs CPE ne sont pas tenus d'évaluer la justesse des réponses fournies par un CSR, mais plutôt qu'ils sont censés veiller à ce que le transporteur a un système en place pour surveiller les appels ».

Alors que les équipes doCMSreview considèrent le plus important dans l'évaluation des réponses aux demandes de renseignements en matière de RSE fournisseur? Incroyablement, le ton et le volume de la voix de la RSE, et d'autres choses toady conçu pour se dispenser de l'appel plus rapidement, ont donné la priorité absolue dans l'évaluation de la performance en matière de RSE: «... [L] e observe une équipe d'examen CPE concentrés sur les éléments procéduraux tels que combien de temps un appel a été mis en attente, plutôt que de savoir si l'information fournie était correcte et complète. "Ceci n'est pas surprenant, comme« CMS exige que CSR être évalué sur la clientèle les compétences tels que la tonalité vocale, le volume et la politesse. ... "

Même si des responsables de CMS a voulu évaluer l'exactitude des réponses en matière de RSE, le manque d'expertise et d'une définition du terme «exact» qui les empêcherait de mener à bien une telle tâche: «... [L] e signalé en 2002 que CMS définition de ce qu'est la précision n'est ni clair ni précis. "Et" ... CMS n'a pas révisé la définition. "

Comme le reconnaît le GAO, «Sans de telles orientations ou d'autres critères liés à des résultats mesurables, le transporteur a peu de base pour évaluer l'exactitude et l'exhaustivité des réponses CSR à la politique de questions orientées." En outre, «les responsables de CMS nous a dit récemment que dans ... de nombreux cas, les évaluateurs CPE n'ont pas l'expertise nécessaire pour évaluer la précision des réponses CSR ».

Par ailleurs, suite à la cinglante rapport de 2002 du GAO, CMS fait aucune tentative de faire même le regard comme si il était suivi de la performance du CSR. «Dans l'exercice 2002, un seul centre d'appels transporteur avait une enquête couvrant CPE fournisseur de service téléphonique. Pas un seul CPE a été réalisé pour l'exercice 2003. "La conclusion que la CMS considère la précision et la compétence n'est pas pertinente est inéluctable.

Pourquoi tout médecin devrait continuer à «participer» et souffrent aux mains d'une bureaucratie incompétente telle est incompréhensible.

LR Huntoon, MD, Ph.D., FAAN
Rédacteur en chef
Journal of American Physicians et chirurgiens
[email protected]
Site Web Journal www.jpands.org