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Medicare: Burocracia Incompetência-Baseada

Em 2002, General Accounting Office (GAO), conhecido agora como o Escritório de Obrigação De Prestar Contas de Governo, publicou um estudo que revela que 85 por cento dos representantes de serviço ao cliente de Medicare do tempo (CSRs) deram a resposta errada às perguntas levantadas por médicos em relação à maneira apropriada de facturar Medicare para obter o pagamento. Os Centros para os Serviços de Medicare e de Medicaid (CMS) prometeram tomar etapas para remediar o problema.

Após ter revisto o estudo 2002, Eu concluí dois anos há isso que um macaco poderia responder a perguntas da política de Medicare tão exactamente quanto um burocrata de Medicare. Hoje, após ter examinado os resultados do estudo complementar do GAO, publicados em julho de 2004, Eu senti obrigado para encontrar um assunto mais apropriado da comparação e de teste. Minha busca terminou quando uma criatura do Bufonidae da família ofereceu seus serviços. Coberto nas verrugas, e em um promotor ávido do baixo-carburador, dieta da erro-e-mosca, pôde, Mim sentiu, tem o material direito a participar no meu GAO-como o estudo.

Sob circunstâncias com cuidado controladas, Eu reformulei as perguntas da política do Medicare do GAO, de modo que o sapo pudesse fornecer “sim” ou “não” resposta saltando ao direita ou esquerdo, respectivamente. O resultado: 50 por cento do tempo, o sapo responderam às perguntas correctamente.

Dado o desempenho miserável de burocratas de Medicare revelado no estudo 2002, se pôde pensar que os supervisores do CMS tomariam alguma acção para aproximar a precisão do sapo.

Taxa de Erro em 2004

Os resultados do estudo do GAO 2004, contudo, são como segue: Os por cento do tempo, Medicare CSRs da Noventa-seis deram a resposta errada às perguntas levantadas por médicos em relação à maneira apropriada de facturar Medicare para obter o pagamento. Aquele é precisamente 46 por cento mais ruim do que o desempenho do sapo.

Como difíceis eram as perguntas? As perguntas foram tomadas dos portadores' para possuir Web site. “As perguntas representaram a terra comum, perguntas de orientação poli'tica a respeito da maneira apropriada de facturar Medicare a fim obter o pagamento.” Foram permitidos aos oficiais do CMS rever de antemão todas as perguntas para certificar-se de que não eram demasiado duros. Os contratantes de Medicare foram ditos mesmo que estavam indo ser testados: “Para facilitar nossos atendimentos, gerentes informado do centro de atendimento dos oficiais do CMS de nosso teste.” O CSRs soube exactamente quando eram testados: “Durante nossos atendimentos, nós identificamo-nos como representantes do GAO e pedimo-nos cada CSR para responder a nossa pergunta como se nós éramos fornecedores.” O teste, naturalmente, era “livro aberto” que o contratante de Medicare teve todos os materiais de origem escritos e eletrônicos necessários responder correctamente às perguntas.

Política de Medicare Demasiado Complexa

Que o GAO concluiu era a causa de tal mau desempenho? Entre outras coisas, o GAO encontrou que as políticas e os regulamentos de Medicare eram tão complexos e desconcertantes que nem Medicare CSRs nem os peritos da política do CMS poderiam as compreender.

Do “os oficiais CMS reconheceram que algumas políticas contêm a língua complexa. Além, disseram-nos que o objetivo da agência rapidamente de publicar uma política que estivesse tècnica correcta pode às vezes obscurecer seu esforço para desenvolver um original claro e compreensível.” Ou seja em alguns casos publicam propositadamente políticas incompreensívéis de Medicare.

As políticas de Medicare são de facto tão complexas que o “CMS reteve uma empresa de consultoria para escrever artigos explicativos sobre políticas novas de Medicare.” Certamente, o CMS reconhece que “o treinamento especializado está exigido compreender os códigos e os modificadores do faturamento que os fornecedores devem incluir em seus formulários de reivindicações para receber o pagamento do programa.”

Assim, se os povos cujo o trabalho a tempo completo é escrever e para interpretar Medicare as políticas têm que contratar empresas de consultoria, e dependem daqueles com “treinamento especializado” a fim compreender os regulamentos que mesmos escreveram, que é um médico praticando ocupado supor fazer?

Com mais de 200 alterações de política pelo ano, o CMS igualmente indicou que era quase impossível para o Medicare CSRs prosseguir com todas as mudanças: “Explicaram que a posição do CSR está desafiando particularmente porque, além do que a aprendizagem de como alcançar e utilizar sistemas de informação múltiplos, estes empregados devem ficar lado a lado de alterações de política de Medicare para responder à escala larga dos inquéritos recebidos pelos centros de atendimento do portador.”

Valor do Problema

O espaço do problema é impressionante. Em 2003, os contratantes de Medicare responderam a 21 milhão inquéritos do “fornecedor”. Usando a mesma técnica da extrapolação que Medicare se usou para conservar fundos dos médicos, a taxa de erro traduziria a 20.160.000 respostas erradas do “aos inquéritos fornecedor” em 2003. Mesmo usando a avaliação conservadora do GAO do número de inquéritos “de orientação poli'tica” de 500.000, isso ainda traduziria no 480.000 respostas erradas de surpresa. O significado prático é aquele em algum lugar entre 480.000 e 20.160.000 reivindicações de Medicare são negados wrongfully pelo ano devido à informação errada fornecida por burocratas incompetentes de Medicare.

Considere o que aconteceria se seu restaurante de comida rápida local obteve aos pedidos 96 por cento errados do tempo. O mercado livre orientado ao cliente nunca toleraria tal mau desempenho. A burocracia de Medicare do mercado do antifree-, contudo, é nem responsável a seus “beneficiário/clientes,” nem a seu escravo “fornecedores.” Assim, a burocracia de Medicare tolera não somente o mau desempenho, mas a julgar pela maneira monitora o desempenho, considera a precisão e a competência irrelevantes.

Avaliação de Desempenho do Portador

A ferramenta principal do descuido do CMS é a avaliação de desempenho do portador (CPE), realizada por equipes especialmente treinadas da revisão do CMS. É Aqui o que o GAO teve que dizer sobre os usos do CMS dos critérios avaliar respostas do CSR aos inquéritos do “fornecedor”: “Nós encontramos que os critérios da avaliação do CPE não estão projectados verificar que as respostas do CSR aos fornecedores são exactas.” De facto, o CMS reivindica aquele que avalia a precisão de respostas do CSR não está em sua enumeração das funções: Do “os avaliadores CPE não são exigidos avaliar a exactidão das respostas fornecidas por um CSR; um pouco, são esperados assegurar-se de que o portador tenha um sistema no lugar aos atendimentos de monitor.”

Assim que doCMSreview teams considera o mais importante em avaliar respostas do CSR aos inquéritos do fornecedor? Incredibly, o tom e o volume da voz do CSR, e outras coisas do bajulador projetadas dispensar mais rapidamente com o atendimento, foram dados a prioridade máxima em avaliar o desempenho do CSR: “… [W] e observou uma equipe da revisão do CPE concentrada em itens processuais tais como quanto tempo um chamador foi mantido na posse, um pouco do que sobre se a informação fornecida estava correcta e completa.” Isto não é surpreendente, como o “CMS exige que CSRs esteja avaliado no cliente habilidade-tal como o tom, o volume, e a educação vocais….”

Mesmo se os oficiais do CMS quiseram avaliar a precisão de respostas do CSR, a falta da experiência e uma definição do termo “exacto” impediriam que realizem tal tarefa: “… [W] e relatou que em 2002 a definição desse CMS do que constitui a precisão é nem clara nem específica.” E “… o CMS não revisou a definição.”

Porque o GAO reconhece, “Sem tal orientação ou outros critérios ligou aos resultados mensuráveis, o portador tem pouca base para avaliar a exactidão e a integralidade de CSRs' respostas às perguntas de orientação poli'tica.” Adicionalmente, do “os oficiais CMS disseram-nos recentemente… que em muitos casos, os avaliadores do CPE não têm a experiência para avaliar a precisão de CSRs' as respostas.”

Além Disso, depois do relatório 2002 crítico do GAO, CMS feito nenhuma tentativa de fazê-la mesmo olhar como se monitorava o desempenho de CSRs. “No exercício orçamantal 2002, somente um centro de atendimento do portador teve inquéritos de um telefone do fornecedor da coberta do CPE. Não um CPE foi executado no exercício orçamantal 2003.” A conclusão que o CMS considera a precisão e a competência ser irrelevante é inegável.

Porque todo o médico continuaria “participe” e sofra às mãos de uma burocracia tão incompetente é incompreensível.

L.R. Huntoon, M.D., Ph.D., F.A.A.N.
Redactor-chefe
Jornal de Médicos e de Cirurgiões Americanos
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