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Seguro De Enfermedad: Burocracia Incompetencia-Basada

En 2002, General Accounting Office (GAO), ahora conocido como la Oficina de Obligación De Rendir Cuentas de Gobierno, publicó un estudio que revelaba que el 85 por ciento de los representantes/delegados de servicio de atención al cliente de Seguro De Enfermedad del tiempo (CSRs) dio la respuesta incorrecta a las preguntas planteadas por los médicos con respecto a la manera apropiada de cargar en cuenta Seguro De Enfermedad para obtener el pago. Los Centros para Seguro De Enfermedad y los Servicios de Medicaid (CMS) prometieron tomar medidas para remediar el problema.

Después de revisar el estudio 2002, concluí hace dos años eso que una grapa podría contestar a preguntas del plan de acción de Seguro De Enfermedad tan exactamente como un burócrata de Seguro De Enfermedad. Hoy, después de examinar los resultados del estudio complementario del GAO, publicados en julio de 2004, aserraba al hilo obligado para encontrar un tema más apropiado de la comparación y de prueba. Mi búsqueda terminó cuando una criatura del Bufonidae de la familia se ofreció voluntariamente sus servicios. Revestido en verrugas, y un promotor ávido del bajo en carbohidratos, dieta de la fallo de funcionamiento-y-mosca, él pudo, Yo aserraba al hilo, tiene la materia derecha a participar en mi Gao-como estudio.

Bajo condiciones cuidadosamente controladas, reformulé las preguntas del plan de acción de Seguro De Enfermedad del GAO, de modo que el sapo pudiera proporcionar “sí” o a “no” reacción saltando el al derecho o izquierdo, respectivamente. El resultado: el 50 por ciento del tiempo, el sapo contestó a las preguntas correctamente.

Dado el funcionamiento desgraciado de los burócratas de Seguro De Enfermedad revelador en el estudio 2002, uno pudo pensar que los supervisores de CMS habrían tomado un ciertas medidas para aproximar la exactitud del sapo.

Tasa de Error en 2004

Los resultados del estudio del GAO 2004, sin embargo, están como sigue: El Noventa Y Seis por ciento del tiempo, Seguro De Enfermedad CSRs dio la respuesta incorrecta a las preguntas planteadas por los médicos con respecto a la manera apropiada de cargar en cuenta Seguro De Enfermedad para obtener el pago. Eso es el exacto 46 por ciento peor que el funcionamiento del sapo.

¿Cómo difíciles eran las preguntas? Las preguntas fueron tomadas de los portadores' para poseer los Web site. “Las preguntas representaron el campo común, preguntas de orientación política referentes a la manera apropiada de cargar en cuenta Seguro De Enfermedad para obtener el pago.” Se permitió a los funcionarios de CMS revisar todas las preguntas de antemano para asegurarse de que no eran demasiado duros. Los contratistas de Seguro De Enfermedad incluso fueron informados que iban a ser probados: “Facilitar nuestras visitas, funcionarios de CMS informó a gerentes del centro de atención telefónica nuestra prueba.” El CSRs sabía exactamente cuándo los probaban: “Durante nuestras visitas, nos determinamos como representantes del GAO y pedimos cada CSR para contestar a nuestra pregunta como si fuéramos proveedores.” La prueba, por supuesto, era “libro abierto” que el contratista de Seguro De Enfermedad tenía todos los materiales de origen escritos y electrónicos necesarios contestar a las preguntas correctamente.

Plan De Acción de Seguro De Enfermedad Demasiado Complejo

¿Qué el GAO concluyó era la causa de tal degradación de las prestaciones? Entre otras cosas, el GAO encontró que los planes de acción y las reglas de Seguro De Enfermedad eran tan complejos y confusos que ni Seguro De Enfermedad CSRs ni los expertos del plan de acción de CMS podría entenderlos.

Los “funcionarios de CMS reconocieron que algunos planes de acción contienen lenguaje complejo. Además, nos informaron que la meta de la dependencia rápidamente de publicar un plan de acción que está técnico correcto puede eclipsar a veces su esfuerzo de desarrollar un documento sin obstrucción y comprensible.” Es decir publican en algunos casos adrede los planes de acción incomprensibles de Seguro De Enfermedad.

Los planes de acción de Seguro De Enfermedad de hecho son tan complejos que “CMS ha conservado a una empresa consultora para escribir los artículos explicativos acerca de los nuevos planes de acción de Seguro De Enfermedad.” De Hecho, CMS reconoce que el “entrenamiento especializado está requerido entender los códigos y los modificantes de la factura que los proveedores deben incluir en sus formularios de reclamaciones para recibir el pago del programa.”

¿Así Pues, si la gente cuyo trabajo a tiempo completo es escribir e interpretar Seguro De Enfermedad los planes de acción tienen que contratar a las empresas consultoras, y depende de ésas con el “entrenamiento especializado” para entender las mismas reglas que ella ha escrito, cuál es médico practicante ocupado supuesto hacer?

Con más de 200 cambios policiales por año, CMS también indicó que era casi imposible que el Seguro De Enfermedad CSRs continúe con todos los cambios: “Explicaron que la posición del CSR es determinado desafiadora porque, además de aprender cómo llegar hasta y utilizar sistemas de información múltiples, estos empleados deben tirante de frente de cambios policiales de Seguro De Enfermedad para contestar al rango amplio de las preguntas recibidas por los centros de atención telefónica del portador.”

Magnitud del Problema

La extensión del problema está aturdiendo. En 2003, los contratistas de Seguro De Enfermedad respondieron a 21 millones de preguntas del “proveedor”. Usando la misma técnica de la extrapolación que Seguro De Enfermedad recuperaba fondos de médicos, la tasa de error traduciría a 20.160.000 respuestas incorrectas a las “preguntas del proveedor” en 2003. Incluso usando el presupuesto conservador del GAO del número de preguntas “de orientación política” de 500.000, eso todavía traduciría a 480.000 respuestas incorrectas que asombran. La significación práctica es ésa en alguna parte entre 480.000 y 20.160.000 reclamaciones de Seguro De Enfermedad ilícito se niegan por año debido a la información incorrecta proporcionada por los burócratas incompetentes de Seguro De Enfermedad.

Considere qué suceso si su restaurante de comida rápida local consiguió a órdenes el 96 por ciento incorrecto del tiempo. El mercado libre orientado al cliente nunca toleraría tal degradación de las prestaciones. La burocracia de Seguro De Enfermedad del mercado del antifree-, sin embargo, es ni cuentadante ante su “beneficiario/clientes,” ni ante sus “proveedores auxiliares.” Así, la burocracia de Seguro De Enfermedad no sólo tolera degradación de las prestaciones, pero según la manera vigila funcionamiento, considera la exactitud y la capacidad inútiles.

Evaluación del Rendimiento del Portador

La herramienta principal del descuido de CMS es la evaluación del rendimiento del portador (CPE), realizada por las personas especialmente entrenadas de la revista de CMS. Aquí es lo que tuvo que decir el GAO sobre las aplicaciones de CMS de las consideraciones de evaluar reacciones del CSR a las preguntas del “proveedor”: “Encontramos que las consideraciones de la evaluación del CPE no están diseñadas para verificar que las reacciones del CSR a los proveedores son exactas.” De hecho, CMS demanda eso que evalúa la exactitud de las reacciones del CSR no está en su descripción de las funciones: No requieren a los “evaluadores del CPE evaluar la corrección de las reacciones proporcionadas por un CSR; bastante, los se prevee que se aseguren de que el portador tiene un sistema a las visitas de monitor.”

¿Qué doCMSreview teams Tan considera el más importante de evaluar reacciones del CSR a las preguntas del proveedor? Increíblemente, el tono y el volumen de la voz del CSR, y otras cosas pelotilleras diseñadas para dispensar con la visita más rápidamente, fueron dados principal prioridad en evaluar funcionamiento del CSR: “… [W] e observó a personas de la revista del CPE concentradas en items procesales tales como cuánto tiempo guardaron a un llamante en asimiento, bastante que conectado si la información proporcionada era correcta y completa.” Esto no es asombrosamente, como “CMS requiere que CSRs esté evaluado en el cliente habilidad-tal como tono, volumen, y cortesía vocales….”

Incluso si los funcionarios de CMS quisieron evaluar la exactitud de las reacciones del CSR, la falta de experiencia y una definición del término “exacto” evitarían que realizaran tal tarea: “… [W] e señaló que en 2002 la esa definición de CMS de qué constituye exactitud es ni sin obstrucción ni específica.” Y “… CMS no ha revisado la definición.”

Pues el GAO reconoce, “Sin tal dirección u otras consideraciones conectó a los resultados mensurables, el portador tiene poca base para evaluar la corrección y lo completo de CSRs' reacciones a las preguntas de orientación política.” Además, los “funcionarios de CMS recientemente nos informaron… que en muchos casos, los evaluadores del CPE no tienen la experiencia para evaluar la exactitud de CSRs las' reacciones.”

Por Otra Parte, después del parte mordaz 2002 del GAO, CMS no hizo ninguna tentativa incluso de hacer que observa como si vigilara el funcionamiento de CSRs. “En el ejercicio económico 2002, solamente un centro de atención telefónica del portador tenía preguntas del CPE de la cubierta de un teléfono del proveedor. No un CPE fue realizado en el ejercicio económico 2003.” La conclusión que CMS considera exactitud y capacidad ser inútil es ineludible.

Porqué cualquier médico continuaría “participe” y sufra a manos de una burocracia tan incompetente es incomprensible.

L.R. Huntoon, M.D., Ph.D., F.A.A.N.
Redactor jefe
Gorrón de Médicos y de Cirujanos Americanos
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