De plus longs séjours d'hôpital ne signifient pas de meilleurs soins

Les médecins à l'hôpital de Johns Hopkins (JHH) ont réfuté la notion que de plus longs séjours d'hôpital signifient de meilleurs soins. Ils ont avec succès ravalé des temps d'attente en travers d'un douzaine services d'hôpital et, comme résultat, réduit bien en-dessous de six le nombre moyen de patients de jours dans l'insuffisance cardiaque congestive, un besoin de dialyse ou de chirurgie, et beaucoup d'autres conditions doit dépenser dans l'hôpital.

Dès le début, le programme de Hopkins a été conçu pour améliorer des soins aux patients et pour réduire des temps d'attente. Selon des statistiques publiées aujourd'hui par l'hôpital, le programme a mené à une diminution de 4 pour cent du laps de temps général de patients doivent dépenser dans des n'importe quels des bâtis des aigu-soins de l'hôpital 850. En moyenne, les malades hospitalisés dépensent un quart attendant un jour de moins leurs procédures, et le séjour moyen d'hôpital a été réduit de 5,93 jours en 2002 à 5,7 jours en 2005. Ce l'épargne est équivalente à avoir ajouté 26 bâtis neufs à l'hôpital.

Et le régime d'interdiction pour Hopkins par les assureurs contre les maladies, qui ne décident pas toujours de payer pendant des jours ont dépensé dans l'hôpital qui ne peut pas être justifié, s'est également baissé. En 2001, le régime de l'interdiction de Hopkins était de 2,08 jours pendant chaque 100 jours patients prétendus dans les présentations aux assureurs. En 2003 et, de nouveau, en 2004, le régime est tombé à 1,85 jours.

Seule, le service de médecine de l'hôpital, qui a commencé le programme, compte diminuer le délai d'attente pour ses 220 bâtis, représentant 20 pour cent de tous les bâtis de JHH, et leur permettant de ce fait de voir 14.000 admissions patientes en 2005, 500 plus qu'en 2004 et 2.200 plus qu'en 2001.

Particulièrement, au cours de la dernière année, le programme caractéristique caractéristique a mené à 78 pour cent des bâtis d'aigu-soins des admissions du service faisant les standards de l'industrie mieux que nationalement publiés pour la longueur du séjour pour un grand choix de diagnostics spécifiques.

« Nos résultats prouvent qu'il y a matière à amélioration de la manière que les grands hôpitaux d'enseignement fournissent les soins de haute qualité et qu'ils peuvent fournir plus de eux sans temps de longue attente et à la satisfaction meilleure des patients nous servons, » dit le médecin de JHH dans le responsable de Myron Weisfeldt, M.D., qui est également un professeur et un directeur du service de médecine à l'École de Médecine d'Université John Hopkins. « Notre prochaine opération est de renforcer ce programme en tant qu'élément de la culture de management chez Hopkins et de voir si d'autres hôpitaux peuvent adopter nos efforts pour former la base d'un programme national. »

Weisfeldt a noté que « passer quatre ou cinq jours dans l'hôpital n'est pas rare pour beaucoup de patients et pour un grand choix de maladies et de conditions, mais nous devons nous interroger si ou non il est réellement nécessaire de passer tellement le temps dans un réglage d'aigu-soins. »

En effet, il a ajouté, « la plupart des patients ne serait plutôt pas dans un hôpital, préférant retourner à la maison aussi rapidement que possible et, à condition que il soit sûr de faire ainsi, terminer récupérer dans le confort de leurs propres environs. » L'objectif, Weisfeldt dit, est de fournir les meilleurs soins, et « parfois ce signifie de plus longs séjours, parfois pas. »

Historiquement, le dilemme pour des médecins et des patients, il dit, a toujours été déterminer quand il est le meilleur de quitter l'hôpital, confiant qui le patient est sur une route à la guérison et que les soins de patient ont été livrés de la façon la plus efficace et la plus décisive possible.

Les pressions budgétaires composent le dilemme, avec le gouvernement, les débiteurs privés et les régulateurs désireux de justifier le temps passé et de maintenir l'hôpital cher reste à un minimum. Un jour moyen des soins hospitaliers peut coûter $1.500.

« C'est un appel de jugement dur qui exige plus que la formation médicale ; il exige l'interrogation et l'examen continuels comment nous manageons un grand hôpital, le médicament de pratique et soignent nos patients, » dit du Jr. de Paul Scheel de néphrologue, du M.D., d'un professeur agrégé et du vice président du médicament chez Hopkins.

Pour mettre de la preuve derrière des soupçons de longue date que des patients pourraient être servis mieux avec une longueur plus courte de séjour, Hopkins a commencé plus de regard intensif à ses pratiques après un hôpital avoisinant de communauté fermé en 2000. Les médecins de Hopkins ont craint un effet de débordement et un afflux des patients neufs qui tendraient sa capacité. Toutes les augmentations significatives dans la demande des bâtis, ils ont décidé, ne pourraient pas être résolus en augmentant le nombre de bâtis et devraient être contactés par des rendements plus grands du système actuel. Mais ils n'étaient pas exact sûrs où les trouver.

En prenant les caractères indicateurs des pratiques et le management observez les systèmes déjà en place dans l'industrie aérienne et à la NASA, l'équipe de Hopkins présentée pour faire une analyse par étages de la façon dont des services hospitaliers, tels que des tests et des demandes de règlement, sont managés comme les patients déménagent parmi eux.

Une équipe de 10 médecins du service de médecine a rassemblé des caractéristiques des assureurs et des systèmes d'information d'hôpital et a recensé la première fois les procédures spécifiques et les médecins dont les patients passaient les périodes long-que-moyennes dans l'hôpital.

Tous les hôpitaux aux Etats-Unis sont exigés pour collecter et enregistrer des informations sur combien de temps ils prennent aux patients de festin et pour quelles maladies. Le gouvernement fédéral publie alors cette information comme liste de procédures, groupée selon la gravité de la maladie et avec un numéro pour chaque procédure. Ce sont les soi-disant rayures diagnostiques diagnostique de groupe, ou DRGs pour faire court.

La caractéristique de Hopkins était comparée à ceux d'autres hôpitaux à l'aide des rayures fournies par Millman et Robertson Inc., une entreprise actuarielle réputée des États-Unis qui a pendant des décennies a prévu les longueurs moyennes du séjour pour des centaines de procédures et diagnostics d'hôpital basés sur leur DRGs. L'équipe de service de médecine s'est concentrée sur les procédures pour lesquelles Hopkins a pris les rayures élevé-que-moyennes de Millman.

L'équipe a non seulement interviewé les médecins dont les patients sont restés plus longtemps qu'anticipés mais également observés les fichiers des patients à la recherche des sources courantes de délai dans la distribution des soins. Des longues attentes des tests ont été trouvées dans tous les cas à l'étude, et à la surprise d'on, les délais étaient fréquemment fixables. Au cours des quatre années du programme, l'équipe de Hopkins a observé plus de 200 procédures différentes et plus de 5.000 fichiers patients.

Parmi eux allaient les patients présentant l'insuffisance cardiaque congestive, pour laquelle les patients passaient une moyenne de six ou sept jours début 2002, bien au-dessus des normes d'industrie. Les entrevues avec des cardiologues ont indiqué un problème harcelant des attentes d'une journée ou de deux jours les résultats d'ultrason, qui sont nécessaires pour mettre à jour l'état d'un patient avant écoulement. Dans la réaction, le service de radiologie était d'accord sur une police de service « dans la journée » d'écoulement pour des procédures d'ultrason et a révisé ses heures de laboratoire si nécessaire pour faciliter la charge de travail. Comme résultat, la longueur du séjour est tombée à une moyenne de 4,7 jours d'ici début 2003, en dessous de la moyenne de Millman de 4,8 jours. Le Service de Radiologie est allé encore autre, modifiant son programme de consultation à la demande d'ajustement et allège des arriérés et déménager à un programme de sept-jour-selon-semaine pour électif, ou la non-urgence, cas.

Peut-être l'exemple le plus spectaculaire a été appliqué aux patients ayant besoin d'infusions intraveineuses parce qu'ils remarquaient le refus d'organe après greffe, ou en tant qu'élément de leur demande de règlement pour le lupus. Avant 2002, des patients ont été admis à Hopkins tandis qu'ils subissaient une fois-quotidiennement les infusions, qui doivent être effectuées par une infirmière. Les périodes de demande de règlement ont parfois duré tant que 14 jours. Trouvant ces temps d'attente étendus incommodes pour des patients, l'équipe de Hopkins a déterminé un centre intraveineux de patient, permettant à des patients de rentrer à la maison après un ou deux jours avant que devant retourner à l'hôpital comme patients pour leurs infusions restantes.

Des polices de service « dans la journée » ou de la consultation « 48-hour » ont été introduites pour d'autres procédures, telles que des visites par des assistants sociaux aux patients neuf diagnostiqués avec le VIH, et rendement des coloscopies et des cathétérismes cardiaques.

En attendant, les régimes patients de réadmission sont restés continuels, sans des augmentations, particulièrement pour les services et les procédures auxquels les longueurs moyennes du séjour ont diminué, selon Scheel, qui Co-a présidé l'équipe de révision de médecin.

Une des plus grandes modifications est venue dans la demande de règlement d'hôpital des patients présentant l'insuffisance rénale, dont beaucoup assurance manquée et est venue au service des urgences du Hopkins pour la dialyse. Selon Scheel, ces patients ont été admis à Hopkins pour leur dialyse courante, à un coût de dizaines de milliers de dollars, jusqu'à ce que leur demande de condition Medicaid ait été approuvée et ils sont devenus habilités à la dialyse publiquement financée dans un réglage de patient. Avant 2004, quelques patients ont attendu dans l'hôpital tant que trois mois, et séjours de moyenne ont duré plus de 20 jours.

Pour établir le lien entre la consultation aux urgences et la réception de l'aide publique, Hopkins s'est contracté avec un fournisseur de communauté des services de dialyse de patient jusqu'à ce que l'application de Medicaid des patients ait été approuvée. À un coût de $120 selon le patient selon la demande de règlement, ou à $360 par semaine, le service à la communauté était beaucoup meilleur marché que des soins hospitaliers, et d'une manière primordiale, le mouvement libéré vers le haut des bâtis pour les patients plus intensément mauvais. Les assistants sociaux de Hopkins remarqués avec Medicaid ont aidé à recenser quels patients étaient le plus susceptibles d'être reçus par Medicaid et quels patients pourraient être offerts le service à la communauté. Ce service augmenté a immédiatement relâché la rayure de Millman de Hopkins pour l'insuffisance rénale à 4,9 jours, en dessous de la moyenne d'industrie de 5,4 jours.

Dans les six mois du premier succès du programme, tous autres services à JHH ont rapidement suivi le mouvement d'ici fin 2003, déterminant leurs propres équipes de médecin-révision et avec assimilé des résultats spectaculaires.

Dans le service chirurgical de Hopkins, par exemple, le meilleur accent sur la planification d'écoulement lui a permis de réaliser parmi les gains les plus élevés, avec des temps d'attente et la longueur du séjour se baissant solidement de près de six jours en 2002. Dans les deux dernières années, le séjour moyen a diminué à 4,49 jours, presque une demi-journée moins qu'une vingtaine moyenne d'industrie de Millman de 4,95 jours. Le service attribue une partie de ce progrès aux descriptions du poste révisées, qui comprennent maintenant la planification d'écoulement, pour plus que douzaine infirmières praticienne et assistants de médecin. Cette planification comprend l'aide et la consultation pour la famille pendant qu'elles se préparent à la maison de renvoi du patient.

Selon le responsable de Hopkins de la chirurgie, Julie Freischlag, M.D., « se dirigeant à la maison de l'hôpital après qu'une maladie traumatique soit un temps très émotif pour des patients et leurs familles. C'est une opération importante dans la guérison pour que n'importe quel patient quitte l'hôpital, une place où ils ont devenu l'en sécurité de sentir et le fixent.

« Mais, il était toujours notre soupçon que nous pourrions faire mieux à aider nos patients préparons pour rentrer à la maison, » il ajoute. « Jusqu'à 40 pour cent de nos patients viennent de loin, se déplaçant plus de 100 milles pour des procédures seulement procurables chez Hopkins. Ainsi, il y a beaucoup de petits groupes logistiques dans la planification pour leur écoulement, tel que qui prend le patient de l'hôpital et quand, quelles opérations préparent la maison pour le patient, dont certains peut exiger la rééducation ou le traitement de patient ou avoir toujours des besoins intérimaires de transport spécial. À moins qu'il y ait un conseiller promptement actuel pour fournir ce service d'écoulement, les gens mettront naturellement prendre hors circuit des décisions jusque très à tard dans le procédé. »

Également impressionnantes étaient les améliorations en neurochirurgie, où les changements seule de la dernière année pour des activités administratives, telles que des procédures de ordonnancement et des applications limantes de rééducation, ont diminué la longueur de temps d'attente et moyenne du séjour par 6 pour cent, de 4,92 jours en 2004 à 4,73 jours en 2005.

Le sous-programme, des IRMs postopératoires sont maintenant programmé avant la chirurgie du patient, évitant des recul l'état SCH avec un ou les temps d'attente de deux jours. De Service de Neurochirurgie les preapproves maintenant jusqu'à la moitié de ses patients avec leurs fournisseurs d'assurance pour la rééducation postopératoire. Cependant moins de 10 pour cent de patients auront besoin jamais du traitement, les preapprovals évitent tous les retards prolongés à traiter des applications qui peuvent également retarder l'écoulement d'un patient.

« Joindre la qualité des soins aux patients aux longueurs efficaces du séjour était un processus d'apprentissage pour chacun impliqué, » dit le neurochirurgien Henry Brem, M.D., professeur et directeur de neursosurgery chez Hopkins. « Mais, il n'était pas jusqu'à ce que nous avons regardé les numéros que nous avons réalisés que nous réellement pourrions faire plus avec moins, particulièrement délais. Et, général, nos patients davantage sont répondus avec leur soin quand ils comprennent que tous leurs besoins de soins ont été répondus et quand il y a en tant que peu de barrages de route à leur quitter l'hôpital dès que possible. »