Le degenze in ospedale più lunghe non significano la migliore cura

I medici all'ospedale di Johns Hopkins (JHH) hanno confutato la nozione che le degenze in ospedale più lunghe significano la migliore cura. Hanno ridotto con successo sui tempi di attesa attraverso un dozzina dipartimenti dell'ospedale e, di conseguenza, hanno ridotto a bene inferiore a sei il numero medio dei pazienti dei giorni con infarto congestivo, un'esigenza di dialisi o di chirurgia e molte altre circostanze deve spendere nell'ospedale.

Dall'inizio, il programma di Hopkins è stato destinato per migliorare la cura paziente e per ridurre i tempi di attesa. Secondo le statistiche pubblicate oggi dall'ospedale, il programma piombo ad una diminuzione di 4 per cento nel lasso di tempo globale dei pazienti deve spendere in qualunque dei letti della acuto-cura dell'ospedale 850. In media, i ricoverati stanno spendendo un quarto un giorno di più di meno che aspetta le loro procedure e la degenza in ospedale media è stata diminuita a partire dai 5,93 giorni nel 2002 ai 5,7 giorni nel 2005. Questo il risparmio è equivalente ad aggiungere 26 nuovi letti all'ospedale.

E la tariffa di rifiuto per Hopkins dagli assicuratori sanitari, che non acconsentono sempre per pagare i giorni ha speso nell'ospedale che non può essere giustificato, egualmente è diminuito. Nel 2001, la tariffa del rifiuto di Hopkins era dei 2,08 giorni per ogni 100 giorni pazienti reclamati nelle osservazioni agli assicuratori. Nel 2003 e, ancora, nel 2004, la tariffa è caduto ai 1,85 giorni.

Da sè, il dipartimento dell'ospedale di medicina, che ha iniziato il programma, pensa fare diminuire il tempo di attesa per i sui 220 letti, rappresentante 20 per cento di tutti i letti di JHH e quindi permettente che vedano più nel 2004 14.000 ammissioni pazienti nel 2005, 500 e 2.200 più nel 2001.

Specificamente, nell'anno scorso, dal il programma guidato da dati piombo a 78 per cento dei letti di acuto-cura delle ammissioni del dipartimento che fanno gli standard industriali meglio nazionalmente pubblicati per la durata del soggiorno per varie diagnosi specifiche.

“I nostri risultati indicano che c'è stanza per miglioramento nel modo che le grandi cliniche universitarie consegnano la cura di alta qualità e che possono fornire più di senza molti tempi di attesa ed alla migliore soddisfazione dei pazienti serviamo,„ dice il medico di JHH in capo Myron Weisfeldt, M.D., che egualmente è un professore e un Direttore del dipartimento di medicina alla scuola di medicina di Johns Hopkins University. “Il nostro punto seguente è di rinforzare questo programma come componente della cultura della gestione presso Hopkins e di vedere se altri ospedali possono adottare i nostri sforzi per costituire la base di un programma nazionale.„

Weisfeldt ha notato che “spendere i quattro o cinque giorni nell'ospedale non è raro per molti pazienti e per varie malattie e circostanze, ma dobbiamo interrogare indipendentemente da fatto che è necessario realmente da passare così tanto il tempo in una regolazione di acuto-cura.„

Effettivamente, ha aggiunto, “la maggior parte dei pazienti piuttosto non sarebbe in un ospedale, preferendo ritornare a casa il più rapidamente possibile e, a condizione che è sicuro da agire in tal modo, rifinire ricuperare nella comodità dei loro propri dintorni.„ Lo scopo, Weisfeldt dice, è di fornire la migliore cura e “a volte quel significa i soggiorni più lunghi, a volte non.„

Storicamente, il dilemma per i medici ed i pazienti, dice, è stato sempre determinare quando è meglio da lasciare l'ospedale, sicuro che il paziente è su una strada al ripristino e che la cura del paziente è stata consegnata nel modo più efficace e più efficiente possibile.

Le pressioni fiscali compongono il dilemma, con il governo, debitori privati ed i regolatori desiderosi di giustificare il tempo passato e di tenere l'ospedale costoso resta ad un minimo. Un giorno medio di cura di ospedale può costare $1.500.

“È una chiamata di giudizio dura che richiede più dell'istruzione medica; richiede l'interrogazione e l'esame costanti di come gestiamo un grande ospedale, eserciti la professione medica e curi i nostri pazienti,„ dice il Jr. di Paul Scheel dello specialista di rene, M.D., un professore associato e vice presidente di medicina a Hopkins.

Per mettere una certa prova dietro i sospetti di lunga data che i pazienti potrebbero essere serviti meglio con una più breve durata del soggiorno, Hopkins ha cominciato nel 2000 uno sguardo più intensivo alle sue pratiche dopo un ospedale vicino chiuso. I medici di Hopkins hanno temuto un effetto dello straripamento e un afflusso di nuovi pazienti che avrebbero sforzato la sua capacità. Tutti gli importante crescite nella domanda dei letti, hanno deciso, non potrebbero essere risolti ampliando il numero dei letti e dovrebbero essere incontrati dai maggiori risparmi di temi dall'interno del sistema attuale. Ma non erano esattamente sicure dove trovarli.

Catturando le indicazioni dai best practice e la gestione esamini i sistemi già sul posto nell'industria aerea ed alla NASA, il gruppo di Hopkins precisato per fare un'analisi graduale di come servizi dell'ospedale, quali le prove ed i trattamenti, sono gestiti come i pazienti si muovono fra loro.

Un gruppo di 10 medici dal dipartimento di medicina in primo luogo ha raccolto i dati dagli assicuratori e dai sistemi informativi ospedalieri ed ha identificato le procedure specifiche ed i medici di cui i pazienti stavano spendendo i periodi lungo-che-medii nell'ospedale.

Tutti gli ospedali negli Stati Uniti sono richiesti per raccogliere e riferire le informazioni su quanto tempo catturano ai pazienti dell'ossequio e per sul che malattie. Il governo federale poi pubblica questi informazioni come lista delle procedure, raggruppata secondo la severità della malattia e con un numero per ogni procedura. Questi sono i cosiddetti punteggi in relazione con diagnostica del gruppo, o DRGs in breve.

I dati di Hopkins sono stati confrontati a quelli di altri ospedali usando i punteggi disponibili da Millman e Robertson Inc., una ditta attuariale ben nota degli Stati Uniti che ha per le decadi ha calcolato le durate del soggiorno medie per le centinaia di procedure e di diagnosi dell'ospedale basate sul loro DRGs. Il dipartimento del gruppo della medicina ha messo a fuoco sulle procedure per cui Hopkins ha avuto punteggi superiori alla media di Millman.

Il gruppo non solo ha intervistato i medici di cui i pazienti sono restato più lungamente di quanto anticipati ma anche esaminati i file dei pazienti alla ricerca delle sorgenti comuni della mora nella consegna di cura. Gli aspettare lunghi le prove sono stati trovati in tutti i casi allo studio e con sorpresa di molti, le more erano frequentemente fissabili. Nel corso dei quattro anni del programma, il gruppo di Hopkins ha esaminato più di 200 procedure differenti e più di 5.000 file pazienti.

Fra loro erano ben sopra i pazienti con infarto congestivo, per cui i pazienti stavano spendendo una media dei sei o sette giorni all'inizio del 2002, le norme dell'industria. Le interviste con i cardiologi hanno rivelato un problema fastidioso degli aspettare di un giorno o di due giorni i risultati di ultrasuono, che sono necessari aggiornare lo stato di un paziente prima di scarico. Nella risposta, il dipartimento della radiologia ha acconsentito ad una polizza di servizio “in giornata„ di scarico per le procedure di ultrasuono ed ha riveduto le sue ore del laboratorio se necessario per accomodare il carico di lavoro. Di conseguenza, la durata del soggiorno è sceso ad una media dei 4,7 giorni da ora all'inizio del 2003, sotto la media di Millman dei 4,8 giorni. L'instituto della radiologia è andato ancora ulteriore, alterando il suo programma di consultazione alla domanda di misura ed allevia i lavori arretrati e muoversi verso un programma di sette-giorno-per-settimana per elettivo, o l'non emergenza, casi.

Forse l'esempio più drammatico si è applicato ai pazienti che hanno bisogno delle infusioni endovenose perché stavano avvertendo il rifiuto dell'organo dopo trapianto, o come componente del loro trattamento per lupus. Prima del 2002, i pazienti sono stati ammessi a Hopkins mentre hanno subito le infusioni una volta-giornalmente, che devono essere eseguite da un infermiere. I periodi del trattamento a volte sono durato finchè i 14 giorni. Trovando questi tempi di attesa estesi inopportuni per i pazienti, il gruppo di Hopkins ha istituito un centro endovenoso del paziente esterno, permettendo che i pazienti vadano a casa dopo l'uno o due giorno prima che dovendo ritornare all'ospedale come pazienti esterni per le loro infusioni restanti.

Le polizze di servizio di consultazione„ 48-hour “o„ “in giornata sono state introdotte per altre procedure, quali le visite dagli assistenti sociali ai pazienti recentemente diagnosticati con il HIV e la prestazione delle colonoscopie e delle cateterizzazioni cardiache.

Nel frattempo, le tariffe pazienti di riammissione sono restato costanti, senza gli aumenti, particolarmente per i servizi e le procedure in cui le durate del soggiorno medie sono diminuito, secondo Scheel, che ha copresieduto il gruppo di esame del medico.

Uno di più grandi cambiamenti è venuto nel trattamento dell'ospedale dei pazienti con insufficienza renale, molti di chi mancava dell'assicurazione ed è venuto al pronto soccorso del Hopkins per dialisi. Secondo Scheel, questi pazienti sono stati ammessi a Hopkins per la loro dialisi sistematica, ad un costo di decine di migliaia di dollari, finché la loro domanda di stato Medicaid non fosse approvata e diventassero ammissibili per dialisi pubblicamente costituita un fondo per in una regolazione del paziente esterno. Prima del 2004, alcuni pazienti hanno aspettato nell'ospedale finchè tre mesi ed i soggiorni di media hanno durato i più di 20 giorni.

Per colmare la lacuna fra la visita di emergenza e la ricevuta dell'aiuto di stato, Hopkins ha contrattato con un fornitore della comunità dei servizi di dialisi del paziente esterno finché l'applicazione di Medicaid dei pazienti non fosse approvata. Ad un costo di $120 per paziente per trattamento, o a $360 alla settimana, il servizio alla comunità era molto più economico della cura di ospedale e d'importanza, il movimento liberato sui letti per i pazienti più acutamente malati. Gli assistenti sociali di Hopkins con esperienza con Medicaid hanno contribuito ad identificare quali pazienti erano più probabili da essere accettati da Medicaid e quali pazienti potrebbero essere offerti il servizio alla comunità. Questo servizio aumentato immediatamente ha caduto il punteggio del Millman di Hopkins per insufficienza renale ai 4,9 giorni, sotto la media di industria dei 5,4 giorni.

Entro sei mesi del successo iniziale del programma, tutti i altri dipartimenti a JHH hanno seguito rapidamente il vestito da ora alla fine del 2003, stabilendo i loro propri gruppi di medico-esame e con i risultati similmente drammatici.

Nel dipartimento chirurgico di Hopkins, per esempio, la migliore enfasi sulla pianificazione di scarico ha permesso che raggiungesse fra gli più alti guadagni, con i tempi di attesa e la durata del soggiorno che diminuiscono costantemente a partire dai vicino sei giorni nel 2002. Nei due anni ultimi, il soggiorno medio è diminuito ai 4,49 giorni, quasi una mezza giornata più di meno del punteggio medio dell'industria di Millman dei 4,95 giorni. Il dipartimento attribuisce alcuno di questo progresso alle descrizioni del lavoro rivedute, che ora comprendono la pianificazione di scarico, per più dei professionisti di dozzina infermieri e degli assistenti del medico. Questa progettazione include l'assistenza ed il consiglio per la famiglia mentre preparano per la casa di ritorno del paziente.

Secondo il capo di Hopkins di chirurgia, Julie Freischlag, M.D., “dirigendosi a casa dall'ospedale dopo che una malattia traumatica è un tempo molto emozionale per i pazienti e le loro famiglie. È un punto importante nel ripristino affinchè tutto il paziente lasci l'ospedale, un posto in cui hanno diventato il tatto sicuro e sicuro.

“Ma, era sempre il nostro sospetto che potremmo fare meglio ad aiutare i nostri pazienti prepariamo andare a casa,„ aggiunge. “Fino a 40 per cento dei nostri pazienti vengono da lontano, viaggiando più di 100 miglia per le procedure soltanto disponibili a Hopkins. Così, ci sono molti dettagli logistici nella progettazione per il loro scarico, come chi prende il paziente dall'ospedale e quando, che punti prepari la casa per il paziente, alcuni chi può ancora richiedere il ripristino o la terapia del paziente esterno o avere esigenze provvisorie di trasporto speciale. A meno che ci sia un consulente prontamente attuale fornire questo servizio di scarico, la gente rimanderà naturalmente prendere le decisioni fino a molto tardi nel trattamento.„

Ugualmente impressionanti erano i miglioramenti in neurochirurgia, dove i cambiamenti nell'anno scorso da solo per le attività amministrative, quali le procedure di programmazione e le applicazioni di file di ripristino, hanno accorciato la durata del soggiorno media e di tempo di attesa da 6 per cento, a partire dai 4,92 giorni nel 2004 ai 4,73 giorni nel 2005.

La routine, scansioni postoperatorie di MRI ora è preveduta prima dell'ambulatorio del paziente, evitante i recuperi nella programmazione con uno o nei tempi di attesa di due giorni. Il dipartimento di neurochirurgia dei preapproves ora fino alla metà dei sui pazienti con i loro fornitori di assicurazione per ripristino postoperatorio. Comunque meno di 10 per cento dei pazienti richiederanno mai la terapia, i preapprovals evitano tutte le lunghe more nel trattamento delle applicazioni che possono anche ostacolare lo scarico di un paziente.

“Collegare la qualità di cura paziente alle durate del soggiorno efficienti era un apprendimento per ognuno in questione,„ dice il neurochirurgo Henry Brem, M.D., professore e Direttore del neursosurgery a Hopkins. “Ma, non era finché non esaminassimo i numeri che realizzassimo che realmente potremmo fare più con di meno, particolarmente more. E, globale, i nostri pazienti di più sono soddisfatti con la loro cura quando capiscono che tutte le loro esigenze di cura siano state soddisfatte e quando c'è come pochi blocchi stradali a loro lasciare l'ospedale appena possibile.„