Umas estadas mais longas do hospital não significam o melhor cuidado

Os médicos no hospital de Johns Hopkins (JHH) contestaram a noção que umas estadas mais longas do hospital significam o melhor cuidado. Cortaram com sucesso para trás em tempos de espera através de um dúzia departamentos do hospital e, em conseqüência, reduziram a bem abaixo de seis o número médio de pacientes dos dias com insuficiência cardíaca congestiva, uma necessidade para a diálise ou a cirurgia, e muitas outras circunstâncias deve gastar no hospital.

No início, o programa de Hopkins foi projectado melhorar o assistência ao paciente e reduzi-lo em tempos de espera. De acordo com as estatísticas liberadas hoje pelo hospital, o programa conduziu a uma diminuição de 4 por cento na quantidade de tempo total dos pacientes tem que gastar em qualquer das bases do agudo-cuidado do hospital 850. Em média, as pacientes internado estão gastando um quarto um dia que espera de menos seus procedimentos, e a estada média do hospital foi reduzida de 5,93 dias em 2002 a 5,7 dias em 2005. Este as economias são equivalentes a ter adicionado 26 bases novas ao hospital.

E a taxa da recusa para Hopkins pelos seguradores de saúde, que não concordam sempre pagar por dias gastaram no hospital que não pode ser justificado, igualmente diminuiu. Em 2001, a taxa da recusa de Hopkins era 2,08 dias por cada 100 dias pacientes reivindicados nas submissões aos seguradores. Em 2003 e, outra vez, em 2004, a taxa caiu a 1,85 dias.

No seus próprios, o departamento do hospital da medicina, que iniciou o programa, espera diminuir o momento de espera para suas 220 bases, representando 20 por cento de todas as bases de JHH, e permitindo desse modo que considerem 14.000 admissões pacientes em 2005, 500 mais do que em 2004 e 2.200 mais do que em 2001.

Especificamente, no ano passado, o programa dados-conduzido conduziu a 78 por cento das bases do agudo-cuidado das admissões do departamento que fazem padrões do sector melhor do que nacionalmente publicados para o comprimento da estada para uma variedade de diagnósticos específicos.

“Nossos resultados mostram que há o espaço para melhoramentos na maneira que os grandes hospitais de ensino entregam o cuidado de alta qualidade e que podem fornecer mais dele sem os tempos de espera longos e à satisfação melhor dos pacientes nós servimos,” diz o médico de JHH no chefe Myron Weisfeldt, M.D., que igualmente é um professor e um director do departamento da medicina na Faculdade de Medicina da Universidade Johns Hopkins. “Nosso passo seguinte é reforçar este programa como parte da cultura da gestão dentro de Hopkins e considerar se outros hospitais podem adotar nossos esforços para formar a base de um programa nacional.”

Weisfeldt notou que “passar quatro ou cinco dias no hospital não é raro para muitos pacientes e para uma variedade de doenças e circunstâncias, mas nós precisamos de questionar mesmo se é realmente necessário passar tanto o tempo em um ajuste do agudo-cuidado.”

Certamente, adicionou, “a maioria de pacientes um pouco não seria em um hospital, preferindo retornar em casa o mais rapidamente possível e, contanto que é seguro fazer assim, ao convalescença do revestimento no conforto de seus próprios arredores.” O objetivo, Weisfeldt diz, é fornecer o melhor cuidado, e “às vezes esse significa umas estadas mais longas, às vezes não.”

Historicamente, o dilema para médicos e pacientes, diz, foi sempre determinar quando é o melhor sair do hospital, seguro que o paciente é em uma estrada à recuperação e que o cuidado de paciente foi entregado na maneira a mais eficaz e a mais eficiente possível.

As pressões fiscais combinam o dilema, com o governo, pagador privados e os reguladores ansiosos para justificar o tempo passado e para manter o hospital caro ficam a um mínimo. Um dia médio dos cuidados hospitalares pode custar $1.500.

“É um atendimento de julgamento resistente que exija o treinamento mais do que médico; exige a questão e a revisão constantes de como nós controlamos um grande hospital, pratique a medicina e trate nossos pacientes,” diz Jr. de Paul Scheel do especialista de rim, M.D., um professor adjunto e o vício - presidente da medicina em Hopkins.

Para pôr alguma evidência atrás das suspeitas duradouros que os pacientes poderiam ser servidos melhor com um comprimento mais curto da estada, Hopkins começou um olhar mais intensivo em suas práticas após um hospital próximo da comunidade fechado em 2000. Os médicos de Hopkins temeram um efeito da difusão e um influxo dos pacientes novos que esticariam sua capacidade. Todos os aumentos significativos na procura para bases, decidiram, não puderam ser resolvidos expandindo o número de bases e tiveram que ser encontrados por maiores eficiências de dentro do sistema existente. Mas não eram exactamente certos onde encontrá-los.

Tomando sugestões das melhores práticas e gestão reveja sistemas já no lugar na indústria aeronáutica e em NASA, equipe de Hopkins expor para fazer uma análise passo a passo de como serviços do hospital, tais como testes e tratamentos, são controlados como os pacientes se movem entre eles.

Uma equipe de 10 médicos do departamento da medicina primeiramente recolheu dados dos seguradores e dos sistemas de informação do hospital e identificou os procedimentos específicos e os médicos cujos os pacientes passavam as épocas longo-do que-médias no hospital.

Todos os hospitais nos Estados Unidos são exigidos para recolher e relatar a informação em quanto tempo tomam aos pacientes do deleite e para no que doenças. O governo federal publica então esta informação como uma lista de procedimentos, agrupada de acordo com a severidade da doença e com um número para cada procedimento. Estes são as contagens diagnóstico-relacionadas assim chamadas do grupo, ou DRGs para breve.

Os dados de Hopkins foram comparados àqueles de outros hospitais usando as contagens disponíveis de Millman e Robertson Inc., uma empresa actuariala conhecida dos E.U. que tivesse por décadas calculou os comprimentos médios da estada para centenas de procedimentos e de diagnósticos do hospital baseados em seu DRGs. O departamento da equipe da medicina centrou-se sobre os procedimentos para que Hopkins teve contagens superiores à média de Millman.

Os médicos entrevistados da equipe não somente cujos os pacientes ficaram mais por muito tempo do que antecipados mas igualmente revistos as limas dos pacientes à procura das fontes comuns de atraso na entrega do cuidado. As esperas longas para testes foram encontradas em todos os casos sob a revisão, e à surpresa de muitos, os atrasos eram freqüentemente fixáveis. Sobre os quatro anos do programa, a equipe de Hopkins reviu mais de 200 procedimentos diferentes e mais de 5.000 limas pacientes.

Entre eles eram os pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, para que os pacientes passavam uma média de seis ou sete dias ao princípio de 2002, bem acima das normas da indústria. As entrevistas com cardiologistas revelaram um problema irritante de esperas de um dia ou de dois dias para os resultados do ultra-som, que são necessários actualizar a condição de um paciente antes da descarga. Na resposta, o departamento da radiologia concordou a uma política do serviço da descarga de “mesmo-dia” para procedimentos do ultra-som e revisou suas horas do laboratório quando necessário acomodar a carga de trabalho. Em conseqüência, o comprimento da estada caiu a uma média de 4,7 dias ao princípio de 2003, abaixo da média de Millman de 4,8 dias. O departamento da radiologia foi mesmo mais adicional, alterando sua programação da consulta à procura do ajuste e alivia reservas e mover-se para uma programação de sete-dia-por-semana para eleitoral, ou a não-emergência, casos.

Talvez o exemplo o mais dramático foi aplicado aos pacientes que precisam infusões intravenosas porque experimentavam a rejeção do órgão após a transplantação, ou como parte de seu tratamento para o lúpus. Antes de 2002, os pacientes foram admitidos a Hopkins quando se submeteram uma vez que-diariamente as infusões, que devem ser executadas por uma enfermeira. Os períodos do tratamento duraram às vezes enquanto 14 dias. Encontrando estes tempos de espera prolongados incómodos para pacientes, a equipe de Hopkins estabeleceu um centro intravenoso do paciente não hospitalizado, permitindo que os pacientes vão em casa após um ou dois dias antes que tendo que retornar ao hospital como pacientes não hospitalizados para suas infusões restantes.

o “Mesmo-dia” ou as políticas de serviço da consulta “48-hour” foram introduzidos para outros procedimentos, tais como visitas por assistentes sociais aos pacientes diagnosticados recentemente com VIH, e desempenho das colonoscopia e de cateterismos cardíacos.

Entrementes, as taxas pacientes do readmission ficaram constantes, sem aumentos, especialmente para os serviços e os procedimentos em que os comprimentos médios da estada diminuíram, de acordo com Scheel, que co-presidiu a equipe da revisão do médico.

Uma das mudanças as mais grandes veio no tratamento de hospital dos pacientes com insuficiência renal, muitos de quem faltou o seguro e veio às urgências do Hopkins para a diálise. De acordo com Scheel, estes pacientes foram admitidos a Hopkins para sua diálise rotineira, a custo dos dez dos milhares de dólares, até que seu pedido para o estado Medicaid estêve aprovado e se tornassem elegíveis para a diálise publicamente financiada em um ajuste do paciente não hospitalizado. Antes de 2004, alguns pacientes esperaram no hospital por enquanto três meses, e as estadas da média duraram mais de 20 dias.

Para construir uma ponte sobre a diferença entre a visita da emergência e o recibo do auxílio estatal, Hopkins contratou com um fornecedor da comunidade de serviços da diálise do paciente não hospitalizado até que a aplicação de Medicaid dos pacientes estêve aprovada. Em um custo de $120 pelo paciente pelo tratamento, ou em $360 pela semana, o serviço comunitário era muito mais barato do que cuidados hospitalares, e importante, o movimento livrado acima das bases para pacientes mais aguda doentes. Os assistentes sociais de Hopkins experimentados com Medicaid ajudaram a identificar que pacientes eram mais provável ser aceitado por Medicaid e que pacientes poderiam ser oferecidos o serviço comunitário. Este serviço aumentado deixou cair imediatamente a contagem do Millman de Hopkins para a insuficiência renal a 4,9 dias, abaixo da média de indústria de 5,4 dias.

Dentro de seis meses do sucesso inicial do programa, todos departamentos restantes em JHH seguiram rapidamente o fato ao fim de 2003, estabelecendo suas próprias equipes da médico-revisão e com os resultados similarmente dramáticos.

No departamento cirúrgico de Hopkins, por exemplo, a melhor ênfase no planeamento da descarga permitiu que conseguisse entre os ganhos os mais altos, com os tempos de espera e o comprimento da estada que diminuem firmemente de perto seis dias em 2002. Dentro dos últimos dois anos, a estada média diminuiu a 4,49 dias, quase um de meio dia menos do que a contagem da indústria de Millman da média de 4,95 dias. O departamento atribui algum deste progresso às enumerações das funções revisadas, que incluem agora o planeamento da descarga, para mais do que médicos de dúzia enfermeiras e assistentes do médico. Este planeamento inclui o auxílio e a assistência para a família enquanto se preparam para a HOME do retorno do paciente.

De acordo com o chefe de Hopkins da cirurgia, Julie Freischlag, M.D., “dirigindo em casa do hospital depois que uma doença traumático é uma estadia muito emocional para pacientes e suas famílias. É uma etapa principal na recuperação para que todo o paciente saa do hospital, um lugar onde vieram a sensação segura e segura.

“Mas, era sempre nossa suspeita que nós poderíamos fazer melhor em ajudar nossos pacientes nos preparamos para ir em casa,” adiciona. “Até 40 por cento de nossos pacientes vêm de longe, viajando mais de 100 milhas para os procedimentos somente disponíveis em Hopkins. Assim, há muitos detalhes logísticos no planeamento para sua descarga, tal como quem pegara o paciente do hospital e quando, que etapas faça a HOME pronta para o paciente, alguns quem pode ainda exigir a reabilitação ou a terapia do paciente não hospitalizado ou ter necessidades provisórias para o transporte especial. A menos que houver um conselheiro prontamente à mão para proporcionar este serviço da descarga, os povos porão naturalmente fora a factura de decisões até muito tarde no processo.”

Ingualmente impressionantes eram as melhorias na neurocirurgia, onde as mudanças no ano passado apenas para actividades administrativas, tais como procedimentos de programa e aplicações de ficheiro da reabilitação, encurtaram o comprimento do tempo de espera e o médio da estada por 6 por cento, de 4,92 dias em 2004 a 4,73 dias em 2005.

A rotina, varreduras pós-operatórios de MRI é programada agora antes da cirurgia do paciente, evitando apoios no programa com um ou em tempos de espera de dois dias. O departamento da neurocirurgia de preapproves agora até a metade de seus pacientes com seus fornecedores do seguro para a reabilitação pós-operatório. Embora menos de 10 por cento dos pacientes exigirão nunca a terapia, os preapprovals evitam todos os atrasos longos no processamento das aplicações que podem igualmente sustentar a descarga de um paciente.

“Ligar a qualidade do assistência ao paciente aos comprimentos eficientes da estada era uma aprendizagem para todos envolvido,” diz o neurocirurgião Henry Brem, M.D., professor e director do neursosurgery em Hopkins. “Mas, não foi até que nós olhamos os números que nós realizamos que nós realmente poderíamos fazer mais com menos, atrasamos especialmente. E, total, nossos pacientes estão satisfeitos mais com seu cuidado quando compreendem que todas suas necessidades do cuidado estiveram encontradas e quando há como poucos cortes de estrada a sua sair do hospital o mais cedo possível.”