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Avances dans le management des diabetes mellitus

Le besoin de long terme étudie pour déterminer les meilleurs moyens de préparer le diabète, a été souligné par prof. John Cleland de l'université de la coque au congrès d'ESC à Munich. Prof. Cleland a indiqué la dernière demande de règlement procurable pour des patients et a exprimé sa préoccupation au sujet des effets secondaires et de l'efficacité des antidiabétiques procurables.

Soigner des patients avec des diabetes mellitus

La demande de règlement devrait être basée, dans la mesure du possible, sur les résultats des études de la taille et de la durée considérables qui mesurent les résultats qui sont signicatifs aux patients. Nous savons que la demande de règlement de l'hypertension et le hyperlipidaemia réduisent l'étape progressive de la maladie microvasculaire, réduisent des événements vasculaires liés à la grande maladie de récipient et améliorons le pronostic des patients présentant le diabète.

En revanche, la demande de règlement du glucose sanguin a pas d'une façon convaincante réduit l'un de ces problèmes, indépendamment de la maladie microvasculaire subclinique. Un barrage important à obtenir la preuve que les demandes de règlement à long terme sont avantageuses est la brevet-durée courte et souvent peu sûre de médicament offerte par des autorités de régulation.

Régulateurs Courts-termism de forces pour recevoir des substituts au lieu des avantages cliniques réels. Ceci déçoit des constructeurs, des scientifiques, des cliniciens et des patients dans croire que le contrôle de glucose sanguin est un objectif important de demande de règlement plutôt qu'un simple substitut de réussite réelle. Une plus longue brevet-durée est un préalable à obtenir des preuves valables que n'importe quelle demande de règlement (pour le diabète, la pression sanguine ou les lipides) conçue pour réduire la morbidité et la mortalité à long terme est sûre et efficace. Une autre alternative est de loger de telles études seulement aux patients présentant la maladie cardio-vasculaire déterminée et ainsi les régimes élevés d'événement.

Diabète de type 1

Initialement, des diabetes mellitus ont été conçues comme syndrome de déficit d'insuline, affectant principalement les jeunes et souvent rapidement souvent associées à la perte de poids, glycosurie, ketoacidosis et fatal. Ce syndrome exige le traitement de remontage d'insuline, qui est toujours principalement donné par les injections sous-cutanées intermittentes. La preuve que le contrôle serré d'insuline est supérieur à un régime relâché est faible.

La plus grands étude, DCCT (n = 1.441), rapportés aucune réduction de cétonique-acidose ou de mortalité diabétique et seulement petites réductions des événements vasculaires (différence de 21 patients après 17 ans de revue) avec les avantages clairs seulement sur la maladie microvasculaire infraclinique. Cette étude n'a pas été aveuglée et nous savons que les études unblinded tendent à l'avantage de sur-estimation. Un traitement par insuline plus fort a été associé au gain de poids considérable qui peut obvier à n'importe quel avantage cardiovasculaire de contrôle du diabète amélioré. Les pompes à insuline, l'insuline inhalée et les greffes de cellules d'îlot pancréatique sont des solutions de rechange potentielles, mais principalement théoriques. Potentiellement, des études très à long terme sont requises déterminer les meilleurs moyens de traiter cette maladie.

Diabète de type II

Par la suite, une population neuve des patients présentant les niveaux élevés d'insuline et l'hyperglycémie (résistance à l'insuline) ont été recensées. C'étaient généralement des patients plus âgés, obèses et ont eu la preuve d'autres maladies cardio-vasculaires comprenant l'hypertension et le hyperlipidaemia. Cette population a augmenté nettement au cours des 20 dernières années, en partie dues à la proportion grandissante de la population qui sont agées, en partie à cause de l'augmentation de l'obésité et en partie à cause de la réduction des seuils de glucose priés pour le diagnostic. Le diabète de ce type ne représente pas réellement une maladie distincte mais plutôt juste une extrémité du spectre de la population. Le glucose sanguin est continuement distribué d'une voie assimilée à la pression sanguine ou à la fréquence cardiaque. Pour chacun, il y a une gamme naturelle idéale. Des niveaux en dessous de cette gamme ou nettement au-dessus de elle maladie aiguë de cause et modérément des niveaux élevés sont associés à de plus mauvais résultats à long terme.

C'est une supposition géante à proposer que cela utilisant des médicaments il soit utile d'obtenir des patients de nouveau dans la gamme normale ou sûr. Nous savons par expérience avec d'autres maladies que cette supposition n'est plus défendable. Malheureusement, il y a remarquablement peu de preuve que la demande de règlement de l'hyperglycémie modérée est d'avantage aux patients et aux préoccupations que traitant l'associé à l'obésité d'hyperglycémie, autre peut-être qu'en traitant l'obésité elle-même, est sûre.

Bien que les complications microvasculaires des diabetes mellitus soient concernées la grande préoccupation, peu de patients plus âgés présentant le diabète survivent assez longtemps pour les développer. Par exemple, sur 10 ans de complémentaire dans les 411 patients d'UKPDS-34 managé avec le régime d'intensité réduite (pour mettre à jour le glucose sanguin de jeûne <15mmol/L) moins de 5% avait développé des complications microvasculaires par 10 ans de revue, l'immense majorité dont étaient asymptomatiques. Les taux d'infarctus du myocarde ou la rappe, même lorsque le contrôle de pression sanguine et de lipide sont mauvais, dans de telles populations primaires de prévention ne dépassent pas 1% par an. Les pertes visuelles importantes, le besoin de hémodialyse ou la neuropathie ennuyeuse sont rares. D'autre part, le diabète lié à la maladie vasculaire déjà déterminée présage un haut débit d'événements vasculaires et, si le dysfonctionnement ventriculaire est présent, de la mort.

Médicaments oraux pour traiter l'hyperglycémie

Deux classes de médicaments importantes qui ont été en service pendant quelques décennies sont des biguanides (metformine) et des sulphonylureas (par exemple : - chlorpropamide, gliclazide et glibenclamide). La metformine réduit la synthèse hépatique du glucose (considéré son effet principal) et augmente la prise de glucose (sensibilité à l'insuline) des tissus périphériques. Il y a plus de preuve pour un avantage thérapeutique avec cet agent que tout autre mais même cette preuve n'est pas intense. Sécrétion pancréatique d'insuline d'augmentation de Sulphonylureas. Il y a peu de preuve que ces agents réduisent des complications micro ou macro-instruction-vasculaires mais ils entraînent l'obésité.

Des agents plus neufs

Thiazolidinediones (par exemple : - Pioglitazone, rosiglitazone)

Prise de glucose d'augmentation de ces agents (sensibilité à l'insuline) en tissus périphériques. Ils réduisent type le HbA1C de 0.5-2% comparé au placebo. Deux essais considérables ont été rapportés et plusieurs méta-analyses. De façon générale, ceux-ci proposent peu ou pas d'effet sur des résultats cliniquement appropriés dans les patients avec des diabetes mellitus. Cependant, ces agents peuvent entraîner l'assemblage liquide qui peut entraîner le périphérique et/ou l'oedème pulmonaire. Un essai du pioglitazone (PROACTIF) a proposé un certain avantage clinique mais après avoir suivi plus de 5.000 patients pendant 3 années là était différence des seulement 9 morts entre l'active et les groupes témoins.

Inhibiteurs d'Alpha-Glucosidase (Precose et Miglitol)

Ces agents ralentissent la digestion des glucides lents et réduisent le HbA1C de 0,5 à 1,0%. Aucun essai adéquat n'a été conduit pour prouver qu'ils améliorent des résultats.

Glinides (Repaglinide, Nateglinide)

Ces agents améliorent la libération d'insuline en réponse au glucose et imitent pour cette raison la physiologie humaine normale. Ceci réduit le HbA1C de 0.5-2% comparé au placebo. Ils peuvent être combinés avec de la metformine mais ne sont pas recommandés avec les sulponylureas, qui stimulent également le desserrage d'insuline. Ce sont les agents de courte durée et devraient être pris avant des repas.

Inhibiteurs peptidyles de la peptidase-IV (DDP-IV) (Sitagliptan, Vildagliptin)

Ces agents bloquent la dégradation des incretins (tels que GLP-1 voir ci-dessous). Ceci augmente le desserrage d'insuline en réponse au glucose, peut améliorer la masse d'îlot-cellule et fonctionner et améliorer la prise périphérique de glucose. Ils réduisent le HbA1C d'environ 1% et peuvent réduire le grammage par 1-2kg. Il n'y a aucune preuve pourtant que ces effets traduisent en avantages cliniques.

Agents sous-cutanés neufs

Analogues de Peptide-Je de Glucagonlike (Incretin) (GLP-1) (Exenatide, Liraglutide)

Dans les personnes en bonne santé GLP-1 se lève avec l'insuline en réponse à la ration alimentaire. Des analogues peuvent être employés pour améliorer la sécrétion de l'insuline endogène dans les patients avec des diabètes de type 2. Ils retardent également la vidange gastrique, peuvent augmenter la masse de cellule bêta (insuline produisant) et améliorer le glucose de prise dans la périphérie. La demande de règlement est associée à la perte de poids de jusqu'à 4-5kg sur 2 ans. Gouttes par environ 1% de HbA1C. Il n'y a aucune preuve que ces effets traduisent en avantages cliniques pour des patients.

Analogues d'Amylin

L'insuline est Co-sécrétée avec un amylin appelé de peptide, qui retarde le saut de pression en glucose sanguin en ralentissant la vidange gastrique et en réduisant la production de glucose par le foie. À la différence de l'insuline elle supprime l'appétit et entraîne la perte de poids. Malheureusement, elle peut produire une amyloïde appelée de substance toxique dans des modèles animaux. En conséquence, on a développé le pramlintide, un analogue synthétique d'amylin qui ne devrait pas poser ce problème, qui peut Co-être injecté avec l'insuline. Les études proposent une 0.5-1.0% réduction du HbA1C lié à une perte de poids 1-2kg. Il n'y a aucune preuve que cette demande de règlement est efficace, ou en effet sûr, pour l'usage à long terme dans les patients.

Résultats ici (pdf)