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Avanzamenti nella gestione del diabete mellito

L'esigenza del lungo termine studia per stabilire i migliori mezzi di trattamento del diabete, è stata sottolineata da prof. John Cleland dall'università di scafo al congresso di ESC a Monaco di Baviera. Prof. Cleland ha quotato l'ultimo trattamento disponibile per i pazienti ed ha espresso la sua preoccupazione circa gli effetti collaterali e l'efficacia delle droghe antidiabetiche disponibili.

Curando i pazienti con i diabeti melliti

Il trattamento dovrebbe essere basato, ove possibile, sui risultati degli studi sulla dimensione e sulla durata sostanziali che misurano i risultati che sono significativi ai pazienti. Sappiamo che il trattamento di ipertensione e la iperlipemia diminuiscono la progressione della malattia microvascolare, diminuiscono gli eventi vascolari connessi con la grande malattia dell'imbarcazione e miglioriamo la prognosi dei pazienti con il diabete.

Al contrario, il trattamento del glucosio di sangue non ha diminuito in modo convincente qualcuno di questi problemi, oltre alla malattia microvascolare infraclinica. Una barriera importante ad ottenere la prova che i trattamenti a lungo termine sono utili è la breve e brevetto-vita spesso insicura della droga offerta dalle agenzie regolarici.

Regolatori Brevi-termism delle forze per accettare i sostituti invece dei vantaggi clinici reali. Ciò inganna i produttori, gli scienziati, i clinici ed i pazienti nel credere che il controllo del glucosio di sangue sia uno scopo importante del trattamento piuttosto che un mero sostituto per successo reale. La brevetto-vita più lunga è un requisito indispensabile per ottenere la prova concreta che tutto il trattamento (per diabete, pressione sanguigna o i lipidi) destinato per diminuire la morbosità e la mortalità a lungo termine è sicuro ed efficace. Un'altra alternativa è di limitare tali studi soltanto ai pazienti con la malattia cardiovascolare stabilita e così le alte tariffe di evento.

Diabete di tipo 1

Originalmente, il diabete mellito è stato concepito come sindrome della carenza dell'insulina, pricipalmente pregiudicante i giovani e spesso è stato associato con perdita di peso, la glicosuria, chetoacidosi e spesso rapido interno. Questa sindrome richiede la terapia della sostituzione dell'insulina, che ancora è data principalmente tramite le iniezioni sottocutanee intermittenti. La prova che il controllo stretto dell'insulina è superiore ad un regime di lassismo è debole.

Il più grande studio, DCCT (N = 1.441), non ha riferito riduzione dell'cheto-acidosi o della mortalità diabetica e soltanto le piccole riduzioni degli eventi vascolari (una differenza di 21 paziente dopo 17 anni di seguito) con i chiari vantaggi soltanto sulla malattia microvascolare infraclinica. Questo studio non è stato accecato e sappiamo che gli studi unblinded tendono al vantaggio della sopravvalutazione. Il trattamento insulinico più intenso è stato associato con obesità sostanziale che può prevenire tutto il vantaggio cardiovascolare di controllo migliore del diabete. Le pompe dell'insulina, l'insulina inalata ed i trapianti delle cellule dell'isolotto pancreatico sono alternative potenziali, ma pricipalmente teoriche. Potenzialmente, gli studi molto a lungo termine sono richiesti di stabilire i migliori mezzi di trattamento della questa malattia.

Tipo diabete di II

Successivamente, una nuova popolazione dei pazienti con i livelli elevati dell'insulina e la iperglicemia (insulino-resistenza) sono state identificate. Questi erano più comunemente pazienti più anziani, obesi ed hanno avuti prova di altre malattie cardiovascolari compreso ipertensione e la iperlipemia. Questa popolazione è aumentato parzialmente contrassegnato durante gli ultimi 20 anni, parzialmente dovuto la percentuale crescente di popolazione che sono anziani, a causa dell'aumento nell'obesità e parzialmente a causa della riduzione delle soglie del glucosio richieste per la diagnosi. Il diabete di questo tipo realmente non rappresenta una malattia distinta ma piuttosto appena una conclusione dello spettro della popolazione. Il glucosio di sangue si distribuisce continuamente in un simile modo a pressione sanguigna o alla frequenza cardiaca. Per ciascuno, c'è un intervallo naturale ideale. I livelli sotto questo intervallo o contrassegnato sopra malattia acuta di causa ed i livelli moderatamente elevati sono associati con risultato a lungo termine peggiore.

È un presupposto gigante da suggerire che quello facendo uso delle droghe ottenere i pazienti nuovamente dentro l'intervallo normale sia utile o sicuro. Sappiamo da esperienza con altre malattie che questo presupposto non è più sostenibile. Purtroppo, c'è notevolmente poca prova che il trattamento della iperglicemia moderata è del vantaggio ai pazienti ed alle preoccupazioni che trattando la iperglicemia connessa con l'obesità, altro forse che trattando l'obesità stessa, è sicuro.

Sebbene le complicazioni microvascolari dei diabeti melliti siano di grande preoccupazione, pochi pazienti più anziani con il diabete sopravvivono a abbastanza lungamente per svilupparli. Per esempio, in 10 anni di seguito nel 411 paziente di UKPDS-34 gestito con il regime di intensità bassa (per mantenere la glicemia a digiuno <15mmol/L) meno di 5% aveva sviluppato complicazioni microvascolari entro 10 anni di seguito, la vasta maggioranza di cui era asintomatica. Le tariffe di infarto miocardico o del colpo, anche quando il controllo del lipido e di pressione sanguigna è povero, in tali popolazioni primarie di prevenzione non superano 1% all'anno. La perdita visiva sostanziale, l'esigenza di emodialisi o la neuropatia importuna sono rara. D'altra parte, il diabete connesso con la malattia vascolare già stabilita fa presagire un tasso alto degli eventi vascolari e, se la disfunzione ventricolare è presente, di morte.

Droghe orali per il trattamento della iperglicemia

Due classi importanti della droga che sono state in uso per determinate decadi sono biguanides (metformina) e sulphonylureas (per esempio: - clorpropamide, gliclazide e glyburide). La metformina diminuisce la sintesi epatica di glucosio (considerato il suo effetto principale) ed aumenta l'assorbimento del glucosio (sensibilità dell'insulina) dei tessuti periferici. C'è più prova per un vantaggio terapeutico con questo agente che qualsiasi altro ma neppure quella prova non è forte. Secrezione pancreatica dell'insulina di aumento di Sulphonylureas. C'è poca prova che questi agenti diminuiscono le complicazioni micro- o macro-vascolari ma causano l'obesità.

Più nuovi agenti

Tiazolidinedioni (per esempio: - Pioglitazone, rosiglitazione)

Assorbimento del glucosio di aumento di questi agenti (sensibilità dell'insulina) in tessuti periferici. Riducono tipicamente HbA1c di 0.5-2% confrontato a placebo. Due prove sostanziali sono state riferite e parecchie meta-analisi. In generale, questi suggeriscono poco o nessun effetto sui risultati clinicamente pertinenti in pazienti con i diabeti melliti. Tuttavia, questi agenti possono causare la conservazione fluida che può causare l'edema periferico e/o polmonare. Una prova del pioglitazone (DINAMICO) ha suggerito un certo vantaggio clinico ma dopo quanto segue più di 5.000 pazienti per 3 anni là era una differenza di soltanto 9 morti fra attivo ed i gruppi di controllo.

Inibitori della Alfa-Glucosidasi (Precose e Miglitol)

Questi agenti rallentano la digestione dei carboidrati complessi e riducono HbA1c di 0,5 - 1,0%. Nessuna prova adeguata è stata condotta per indicare che migliorano il risultato.

Glinides (Repaglinide, Nateglinide)

Questi agenti migliorano la versione di insulina in risposta a glucosio e quindi imitano la fisiologia umana normale. Ciò riduce HbA1c di 0.5-2% confrontato a placebo. Possono combinarsi con metformina ma non sono raccomandati con i sulponylureas, che egualmente stimolano la versione dell'insulina. Questi sono agenti di breve durata e dovrebbero essere catturati prima dei pasti.

Inibitori peptidilici della peptidasi-IV (DDP-IV) (Sitagliptan, Vildagliptin)

Questi agenti bloccano la degradazione dei incretins (quale GLP-1 vedi sotto). Ciò aumenta la versione dell'insulina in risposta a glucosio, può migliorare la massa della isolotto-cella e funzionare e migliorare l'assorbimento periferico del glucosio. Riducono HbA1c di circa 1% e possono diminuire il peso da 1-2kg. Non c'è prova eppure quello che questi effetti traducono in vantaggi clinici.

Nuovi agenti sottocutanei

Analoghi del Peptide-Io di Glucagonlike (Incretin) (GLP-1) (Exenatide, Liraglutide)

In gente in buona salute GLP-1 aumenta con insulina in risposta all'ingestione di cibo. Gli analoghi possono essere usati per migliorare la secrezione di insulina endogena in pazienti con tipo diabete mellito di II. Egualmente ritardano lo svuotamento gastrico, possono aumentare la massa della beta-cella (insulina producendo) e migliorare il glucosio di assorbimento nella periferia. Il trattamento è associato con perdita di peso fino di 4-5kg in 2 anni. Gocce vicino intorno 1% di HbA1c. Non c'è prova che questi effetti traducono in vantaggi clinici per i pazienti.

Analoghi di Amylin

L'insulina co-è secernuta con un peptide chiamato amylin, che ritarda l'impulso in glucosio di sangue rallentando la produzione di svuotamento e di diminuzione gastrica del glucosio dal fegato. A differenza di insulina sopprime l'appetito e causa la perdita di peso. Purtroppo, può produrre una sostanza tossica chiamata amiloide nei modelli animali. Di conseguenza, il pramlintide, un analogo sintetico del amylin che non dovrebbe causare questo problema, è stato sviluppato che può co-essere iniettato con insulina. Gli studi suggeriscono le 0.5-1.0% riduzioni di HbA1c connesso con una perdita di peso 1-2kg. Non c'è prova che questo trattamento è efficace, o effettivamente sicuro, per uso a lungo termine in pazienti.

Risultati qui (PDF)