Whistleblower: De de leiden-zorgfirma van Medicaid ontkende incorrect zorg aan duizenden

Jarenlang, schreef zij, had SynerMed, een achter-de-scènesbeheerder van medische groepen en leiden-zorgcontracten, incorrect zorg aan duizenden patiënten - de meesten van hen op Medicaid - en vervalste documenten ontkend om het te verbergen.

De schendingen waren wijdverspreid „, systemisch in aard,“ volgens het vertrouwelijke 5 rapport van Okt. door de hogere directeur van het bedrijf van naleving, Christine Babu. En zij vormden een „ernstige bedreiging voor de gezondheid en de veiligheid van leden,“ volgens het rapport, dat door Kaiser Health Nieuws werd verkregen.

Later die Dagen, verzond iemand anonymously het rapport - als „ontwerp“ wordt geëtiketteerd - aan de gezondheidsambtenaren van Californië. Binnen weken, hadden de staatsregelgevers een onderzoek gelanceerd, belangrijke die gezondheidsverzekeraars voor verrassingscontroles die binnen worden geveegd, kondigde aan de president van het bedrijf de firma en de praktijken van artsen boven en beneden de staat sluiten zou voor een daverende overgang aan nieuw beheer wordt vastgebonden.

Jennifer de gezondheidsdiensten van Kent, Californië en de directeur van Medicaid, zei haar agentschap het rapport 8 van whistleblower Okt. en ontving, werkend met gezondheidsplannen, „wijdverspreide deficiënties“ in SynerMed bevestigde, die de zorg van minstens 650.000 ontvangers van Medicaid in de staat beheert.

„Ik denk het vrij ongehoorde acties namens dat bedrijf is,“ Kent bovengenoemd in een gesprek deze week.

In een 17 orde van Nov. aan verzekeraars wordt uitgegeven, zeiden de ambtenaren van staatsMedicaid de „leden momenteel in dreigend gevaar om de geen noodzakelijke gezondheidszorgdiensten“ medisch te ontvangen wegens het gedrag dat van SynerMed zijn. De staat gaf opdracht tot verzekeraars om te bepalen hoeveel enrollees de vertraagde of onvervulde diensten ervoeren.

De verdedigers Van De Consument drukten alarm bij de bevindingen van whistleblower uit en vroegen waarom deze problemen voor zolang undetected gingen. Sommigen zeiden het een gebrek aan verantwoordingsplicht onder bedrijven betrokken bij Medicaid beheerde zorg onderstreept - die ontvangen miljarden in belastingbetalerdollars en in het kader van het Betaalbare Akte van de Zorg beduidend uitgebreid.

Linda Nguy, een beleidsverdediger bij het Westelijke Centrum op Wet en Armoede in Sacramento, riep de situatie „buitensporig.“

„Het stelt vragen over onoplettendheid door de staat en de gezondheidsplannen,“ zij zei.

Vele staten staan voor regelgevende uitdagingen aangezien zij meer en meer Medicaid delocaliseren, overhandigend enorme sommen openbaar geld aan de particuliere sector. Nationaal, worden ongeveer 55 miljoen patiënten van Medicaid ingeschreven in beheerde zorg, die bijna 75 percent van totale inschrijving, volgens advies bureau de Vennoten van het Beheer van de Gezondheid vertegenwoordigt.

Naast het beheren van zorg voor de patiënten van Medicaid, hield toezicht SynerMed ook op de beheerde zorgdiensten voor mensen op Gezondheidszorg Voor Bejaarden en commerciële verzekering - 1.2 miljoen patiënten alles bij elkaar. De Arts groepeert zich het leidde heeft contracten met de meeste grootste verzekeraars van de staat, zoals Netto Gezondheid, Hymne en Blauw Schild van Californië.

SynerMed, in 2001 wordt en op het gebied van Los Angeles wordt gebaseerd opgericht die, als zeer belangrijke tussenpersoon in de leiden-zorgindustrie wordt gediend tussen gezondheidsplannen en onafhankelijke artsenpraktijken, en zijn rol groeiden slechts nadat Medicaid dat onder ACA werd uitgebreid. De Meesten, als niet iedereen, van de patiënten van wie zorg het beheerde waren in Californië.

Onder Medicaid beheerde zorg, betaalt de overheid een vast tarief per patiënt aan gezondheidsplannen, de waarvan baan geduldige zorg moet effectief en efficiënt coördineren. In dit geval, gingen de gezondheidsplannen een aandeel van hun geld - samen met het financiële risico van een vaste begroting - tot artsenpraktijken onder over beheer SynerMed.

Zoals in de leiden-zorgindustrie typisch is, konden SynerMed en de artsenpraktijken zak het geld niet zij aan patiënten en andere uitgaven besteedden.

Het rapport van whistleblower richt wat niet de motivatie voor het vervalsen van ontkenningsbrieven aan patiënten - behalve om op te merken was dat het kleine team van werknemers intense druk van hun supervisors voelde om een achterstand te ontruimen die van administratie achtermaanden dateert.

Maar Babu maakte duidelijk dat dit geen schurkenverrichting was. De methodes die zij werden geschetst in geschreven trainingsmateriaal en kennis van procedures uitgebreide minstens zo hoog hebben gebruikt zoals een hogere ondervoorzitter, zij schreef. Na haar onderzoek, werden andere hoogste stafmedewerkers geïnformeerd over haar bevindingen.

Volgens het rapport, werd zij bewust van de problemen in recent September toen een nalevingsmanager over een werknemer hoorde die een geduldige brief voor een aanstaande controle van het gezondheidsplan vervalst.

Door gesprekken met soms betraande stafmedewerkers, schreef Babu, leerde zij dat een overwerkt team uit routine ontkenningsbrieven zonder supervisie van artsen of anderen met klinische opleiding vervaardigde. Het rapport stelde voor sommige gevallen door medisch personeel werden herzien, maar „de personeelsleden die geen werkers uit de gezondheidszorg zijn konden de instructies van de medische directeur drastisch verkeerd voorstellen.“

Sommige geïnterviewde werknemers zeiden zij wisten wat niet deden zij was verkeerd en zei zij van hun werkgevers vreselijk waren. Één supervisor vertelde Babu dat deze praktijken in SynerMed vele jaren en „dat het voor haar normaal was geworden,“ volgens het interne rapport hadden voortgeduurd.

De Patiënten in Medicaid beheerden zorg en de commerciële plannen hebben recht op een geschreven ontkenningsbericht binnen twee bedrijfsdagen na het besluit, dat hen de capaciteit geeft om op hun gezondheidsplan en dan op regelgevers een beroep te doen. Ontkenning werd Op Industriële Schaal, de behandelings in bijna 70 percent van alle medische die overzichtsgevallen ten val gebracht door de staat vorig jaar worden behandeld.

Maar de nalevingsafdeling vond dat de beïnvloede patiënten niet behoorlijk geïnformeerd waren, en de schendingen „resulteerden in duizenden leden onbewust van hun beroep voorbij herstelt teruggaande jaren. Als dusdanig, kunnen de leden vertragingen in zorg, tijdspanne in dekking, vertraging in toegang tot zorg en of financiële ontbering ervaren.“

De ontkenningsbrieven door werknemers worden vervaardigd werden om auditoren tevreden te stellen vaak niet verzonden naar patiënten, volgens het interne onderzoek dat van Babu. Was de gebruikte software van Werknemers ook om fax aan de bureaus van artsen te antidateren om artsen voor te stellen geïnformeerd onmiddellijk en behoorlijk over de ontkenning.

Het nalevingsonderzoek concentreerde zich op activiteiten in SynerMed en richtte wat niet op artsenkantoren voorkwam, zodat is het onduidelijk welke artsen het wisten en welke patiënten eigenlijk werden verteld toen de zorg niet werd gemachtigd.

Babu zei dat de „strengheid van het gedrag door het feit wordt overdreven dat een groot aantal van de geduldige bevolking van SynerMed zich de medische die diensten niet low-income, en waarschijnlijk niet kan veroorloven door hun verzekering worden gedekt.“

In haar rapport, zei Babu zij bedreigd en gedrukt voelde om de kwestie tijdens gesprekken met haar werkgever, algemeen advies en belangrijkste de nalevingsambtenaar te laten vallen. Die persoon wordt geïdentificeerd elders in het rapport als Renee Rodriguez.

Tijdens een vergadering in haar bureau op 3 Okt., zei Babu „het scheen alsof [Rodriguez] probeerde om me te overtuigen om het geval te laten vallen.“

De volgende dag, Babu schreef „er een waarschijnlijkheid is dat zij [leiding van SynerMed] me zouden eindigen. … Ik wees erop dat Ik niet zou ophouden vechtend voor wat enkel is, en dat Ik bereid was om de autoriteiten te impliceren aangezien Ik nu over alles.“ moeilijk voelde

Babu kon niet voor commentaar worden bereikt. Rodriguez keerde geen vraag terug.

In 6 Nov. e-mail aan werknemers, de president van SynerMed, James Mason, zei het bedrijf sloot. In een verklaringsWoensdag aan het Nieuws van de Gezondheid Kaiser, blijkbaar in verwijzing naar Babu, zei hij: „Het is ongelukkig dat één van onze werknemers het kanon sprong en vertrouwelijke informatie betreffende onze cliënten en leden.“ onthulde

De Metselaar zei het bedrijf „dit individu onmiddellijk opschortte zodat konden wij precies welke informatie werd doorgegeven,“ het omvatten onderzoeken of het vertrouwelijke geduldige informatie omvatte. Die persoon en anderen werden later, zei hij, op non-actief gesteld aangezien de auditoren van het gezondheidsplan binnen en de de verrichtingenwond van het bedrijf neer stapten.

Hij zei het bedrijf de beweringen onderzocht hen ernstig en snel nam.

In een afzonderlijke verklaring, richtte de belangrijkste medische ambtenaar van SynerMed, Dr. Jorge Weingarten, niet direct of de wetten overtreden waren. In Plaats Daarvan benadrukte hij dat het bedrijf protocollen had waarin „alle ontkenning op basis van medische noodzaak door vergunning gegeven arts of een vergunning gegeven gezondheidszorgberoeps moet worden gemaakt die bekwaam is om het specifieke verzoek te evalueren.“

Plannen van de Gezondheid die met de medische Groep aangaan van SynerMed veroordeelden het zogenaamde wangedrag en zeiden zij geëngageerd waren aan het helpen van om het even welke patiënten die kunnen beïnvloed te zijn.

„Er was een patroon van teleurstelling deze organisatie bereid om in dat was in dienst te nemen stelt integriteitsvragen over de volledige verrichting,“ bovengenoemde John Baackes, president van L.A. het Plan van de Gezondheid van de Zorg. „Voor hen was het beter om dan de regels bedriege te volgen. Wij nemen het uiterst ernstig, in het bijzonder wanneer het leven in termen van het krijgen van geschikte toegang tot zorg.“ op het spel staat

Zei het Blauwe Kruis van de Hymne, de second-largest de gezondheidsverzekeraar van de natie, sommige artsengroepen hun contracten met SynerMed toe te schrijven aan de beweringen zullen eindigen. Het bedrijf zei het nauw met staatsambtenaren en artsen „samenwerkt om een vlotte overgang voor elk van onze die leden te verzekeren door deze veranderingen worden beïnvloed.“

De ambtenaren van Medicaid van de Staat zeiden gezondheidsplannen, aan hun eigen kosten, moet ook een onafhankelijke firma collectief inhuren om activiteiten in SynerMed tijdens zijn sluiting te controleren om een ordelijk overgang en een „behoud van verslagen te verzekeren.“

Bijna 11 miljoen mensen in het Medische programma van Californië, of 80 percenten, worden ingeschreven in leiden-zorgplannen, eerder dan traditionele het de prijs-voor-dienst systeem.

SynerMed factureerde zich als „één van de grootste organisaties van Medicaid/van de het beheersdienst van Gezondheidszorg Voor Bejaarden in de natie.“ Gezien zijn grootte en groeiende gestalte, werden de verzekeraars, de artsen en de regelgevers gevangen van wacht door de plotselinge verandering van het bedrijf van fortuin.

„SynerMed is bij het front geweest in hoe de uitbreiding van Medicaid zich vooruit in Californië,“ bovengenoemde Rekening Barcellona, hogere ondervoorzitter voor overheidszaken bij CAPG, een nationale handelsgroep voor artsenorganisaties heeft bewogen.

In Tegenstelling Tot in privé gezondheidsverzekering en het Voordeel van Gezondheidszorg Voor Bejaarden, bovengenoemde Barcellona, is de Medicaid beheerde zorg afhankelijker van kleinere artsengroepen die minder georganiseerd zijn.

„Berekende SynerMed konden zij tot schaal leiden om enkele noodzakelijke infrastructuur te verstrekken,“ hij zei. „Het is enorm gegroeid, en dit is een schok en een echte tegenslag.“ geweest

Dit verhaal werd veroorzaakt door Kaiser Health Nieuws, dat Californië Healthline, de dienst van de Stichting van de Gezondheidszorg van Californië publiceert.


Het Nieuws van de Gezondheid van KaiserDit artikel werd herdrukt van khn.org met toestemming van de Stichting van Henry J. Kaiser Family. Het Nieuws van de Gezondheid van Kaiser, de editorially onafhankelijke nieuwsdienst, is een programma van de Stichting van de Familie Kaiser, unaffiliated een onpartijdige het onderzoekorganisatie van het gezondheidszorgbeleid met Kaiser Permanente.

Advertisement