Whistleblower : L'entreprise de manager-soins de Medicaid a incorrect refusé des soins aux milliers

Pendant des années, il a écrit, SynerMed, un administrateur secret des groupes médicaux et les contrats de manager-soins, avaient incorrect refusé des soins aux milliers de patients - plus de eux sur Medicaid - et de documents falsifiés de les cacher.

Les violations étaient « répandues, systémique en nature, » selon l'état confidentiel du 5 octobre par le directeur supérieur de la compagnie de la conformité, Christine Babu. Et elles ont constitué un « danger grave à la santé et sécurité des membres, » selon l'état, qui a été obtenu par Journal de la Santé de Kaiser.

Des Jours plus tard, quelqu'un a envoyé l'état - étiqueté comme un « projet » - anonyme aux agents de la Santé de la Californie. Dans des semaines, les régulateurs de condition avaient lancé une enquête, assureurs contre les maladies importants balayés dedans pour des audits de surprise, le Chief Executive de la compagnie a annoncé que l'entreprise clôturerait et a soigné des pratiques à travers la condition entretoisage pour un passage tumultueux au management neuf.

Jennifer les services de santé de Kent, la Californie et le directeur de Medicaid, a dit que son agence a reçu le whistleblower état le 8 octobre et, fonctionnant avec des programmes santé, a confirmé « des déficits répandus » chez SynerMed, qui manage les soins au moins de 650.000 bénéficiaires de Medicaid dans la condition.

« Je pense que c'est des actions assez fondamentales de la part de cette compagnie, » Kent a indiqué dans une entrevue cette semaine.

Dans 17 novembre une commande fournie aux assureurs, les fonctionnaires de Medicaid de condition ont déclaré que les « membres sont actuel dans le danger imminent de ne pas recevoir des services de soins médicalement nécessaires » dus à la conduite de SynerMed. La condition a commandé des assureurs déterminer combien d'enrôlés remarqués a retardés ou des services non atteints.

Les Défenseurs des consommateurs ont exprimé l'alerte aux découvertes du whistleblower et se sont interrogés pourquoi ces problèmes sont allés non détectés très longtemps. Certains ont indiqué qu'ils soulignent un manque d'imputabilité parmi les compagnies concernées dans des soins managés de Medicaid - qui reçoivent des milliards en des dollars de contribuable et ont augmenté sensiblement sous l'Acte Abordable de Soins.

Linda Nguy, un avocat de police au Centre Occidental sur la Loi et à la Pauvreté à Sacramento, appelé la situation « indigne. »

« Elle soulève des questions au sujet de supervision par la condition et les programmes santé, » il a dit.

Beaucoup de défis de réglementation de face de conditions comme ils externalisent de plus en plus Medicaid, remettant de vastes montants d'argent public au secteur privé. Nationalement, environ 55 millions de patients de Medicaid sont inscrits dans les soins managés, qui représentent presque 75 pour cent de l'adhérence totale, selon des Associés de Gestion Sanitaire d'entreprise de conseil.

Sans Compter Que des soins de management pour des patients de Medicaid, SynerMed a également surveillé des services de soins managés pour des gens sur le Régime d'assurance maladie et l'assurance commerciale - 1,2 millions de patients en tout. Les groupes de Médecin qu'il a managés ont des contrats avec la plupart des plus grands assureurs de la condition, telles que le Réseau de Santé, l'Hymne et l'Écran Bleu de la Californie.

SynerMed, fondé en 2001 et basé dans le Los Angeles-area, servi d'intermédiaire principal dans l'industrie de manager-soins entre les programmes santé et les pratiques en matière indépendantes de médecin, et son rôle s'est seulement développé après que Medicaid ait été augmenté sous l'ACA. Les La Plupart, sinon tous les, patients dont les soins ils ont managés étaient en Californie.

Sous des soins managés de Medicaid, le gouvernement paye des tarifs fixes selon le patient aux programmes santé, dont le travail est de combiner des soins aux patients de manière efficace et efficiente. Dans ce cas, les programmes santé ont réussi une part de leur argent - avec le risque financier d'un budget fixe - aux pratiques en matière de médecin sous le management de SynerMed.

De Même Que particulier dans l'industrie de manager-soins, SynerMed et les pratiques en matière de médecin pourraient empocher Qu'est ce qu'argent ils n'ont pas dépensé en patients et d'autres frais.

L'état du whistleblower n'adresse pas excepté ce qu'était la motivation pour falsifier des lettres de déni aux patients - pour noter que la petite équipe des employés a ressenti la pression forte de leurs superviseurs d'effacer un arriéré des mois remontants d'écritures.

Mais Babu a précisé que ce n'était pas un fonctionnement escroc. Les méthodes qu'elles ont utilisées ont été données en équipements pour la formation écrits et la connaissance des procédures a étendu au moins aussi élevé qu'un vice-président principal, il a écrit. Après son enquête, d'autres hauts administrateurs étaient au courant de ses découvertes.

Selon l'état, il s'est rendu compte des problèmes fin septembre quand un gestionnaire de conformité a entendu parler d'un employé falsifiant une lettre patiente pour un audit prochain de programme santé.

Par des entrevues avec les rédacteurs parfois éplorés, Babu a écrit, il a appris qu'une équipe surchargée a par habitude fabriqué des lettres de déni sans supervision des médecins ou d'autres avec la formation clinique. L'état a suggéré que quelques cas aient été révisés par le personnel médical, mais les « membres du personnel qui ne sont pas des directeurs de stage pourraient rigoureusement représenter mal les directives du directeur médical. »

Quelques employés ont interviewé ont dit ils n'ont pas su que ce qu'ils ont fait étaient mal et dit ils étaient craintifs de leurs moyeux. Un superviseur a dit Babu que ces pratiques chez SynerMed avaient persisté depuis de nombreuses années et « ce il était devenu normal pour elle, » selon l'état interne.

Les Patients dans des soins managés de Medicaid et les régimes commerciaux ont droit à un avis écrit de déni moins de deux jours ouvrables de la décision, leur donnant la capacité de faire leur programme santé et puis appel aux régulateurs. À L'Échelle Industrielle, des dénis de demande de règlement ont été retournés dans presque 70 pour cent de tous les cas médicaux de révision traités par la condition l'année dernière.

Mais le service de conformité a constaté que des patients affectés n'ont pas été correctement avisés, et les violations « ont eu comme conséquence les milliers de membres inconscients de leurs droites d'appel allant de retour des années au delà. En soi, les membres peuvent remarquer des délais dans les soins, passent dans la couverture, le délai dans l'accès aux soins et ou les difficultés financières. »

Les lettres de déni fabriquées par des employés pour satisfaire des auditeurs souvent n'ont pas été envoyées aux patients, selon l'enquête interne de Babu. Le logiciel également utilisé des Employés pour postdater des fax aux bureaux des médecins pour suggérer des médecins ont été avisés promptement et correctement au sujet des dénis.

L'enquête de conformité concentrée sur des activités chez SynerMed et n'a pas adressé ce qui s'est produit aux bureaux de médecin, ainsi il est peu clair quels médecins ont su et quels patients ont été dits réellement quand des soins n'ont pas été autorisés.

Babu a dit que « la gravité de la conduite est magnifiée par le fait que la population des patients d'un grand nombre de SynerMed est à faibles revenus, et vraisemblablement impossible d'avoir les moyens des services médicaux non couverts par leur assurance. »

Dans son état, Babu a dit qu'il a ressenti menacé et fait pression sur de relâcher la substance pendant les conversations avec son moyeu, le Directeur des Services Juridiques et le responsable d'officier de conformité. Cette personne est recensée ailleurs dans l'état comme Renee Rodriguez.

Au Cours d'un contact dans son bureau le 3 octobre, Babu a dit que « il a semblé comme si [Rodriguez] jugeait pour me convaincre de relâcher le cas. »

Le jour suivant, Babu a écrit « il y a une probabilité qu'ils [commandement de SynerMed] me mettraient fin. … J'ai indiqué que Je ne cesserais pas de lutter pour ce qui est juste, et que J'ai été disposé à faire participer les autorités comme Je me suis maintenant senti mal à l'aise au sujet de tout. »

Babu n'a pas pu être atteint pour le commentaire. Rodriguez n'a pas renvoyé des appels.

Dans 6 novembre un email aux employés, le Chief Executive de SynerMed, James Mason, a dit que la compagnie s'arrêtait. Dans une déclaration Mercredi au Journal de la Santé de Kaiser, apparemment en référence à Babu, il a dit : « Il est fâcheux qu'un de nos employés ait branché le canon et a révélé l'information confidentielle concernant nos usagers et membres. »

Le Maçon a dit la compagnie suspendue « cette personne immédiatement ainsi nous pourrions vérifier exact quelle information a été transmise, » l'inclusion si elle a compris l'information patiente confidentielle. Que la personne et d'autres plus tard ont été congédiées, dit-il, pendant que les auditeurs de programme santé intervenaient et la blessure de fonctionnements de la compagnie vers le bas.

Il a dit que la compagnie a pris les allégations au sérieux et les a rapidement vérifiées.

Dans une déclaration indépendante, le médecin-chef de SynerMed, M. Jorge Weingarten, n'a pas directement adressé si les règles étaient cassées. Au Lieu De Cela il a mis l'accent sur que la compagnie a eu les protocoles dans lesquels « tous les dénis sur la base de nécessité médicale doivent être effectués par le médecin qualifié ou un professionnel de la santé qualifié qui est compétent pour évaluer la demande particulière. »

Les Programmes santé qui se contractent avec les groupes médicaux de SynerMed ont condamné l'injustice prétendue et ont indiqué qu'ils ont été investis dans aider tous les patients qui ont pu avoir été affectés.

« Il y avait une configuration de la tromperie que cet organisme était disposé à s'engager dans cela soulève des questions d'intégrité au sujet du fonctionnement entier, » a dit John Baackes, Chief Executive de Programme Santé de L.A. Care. « Pour elles il valait mieux de tricher que suivent les règles. Nous le prenons extrêmement au sérieux, en particulier quand les durées de vie sont en jeu en termes d'obtenir l'accès aux soins opportun. »

La Croix Bleue d'Hymne, le deuxième plus grand assureur contre les maladies du pays, a indiqué que quelques groupes de médecin résilieront leurs contrats avec SynerMed dû aux allégations. La compagnie a dit qu'elle travaille attentivement avec des fonctionnaires et des médecins « pour assurer un passage doux pour tous nos membres affectés par ces modifications. »

Les fonctionnaires de Medicaid de Condition ont déclaré des programmes santé, à leur propre coût, doivent collectivement également embaucher une entreprise indépendante pour surveiller des activités chez SynerMed pendant son arrêt pour assurer un passage et une « retenue ordonnés des dossiers. »

Presque 11 millions de personnes dans le programme Médical de la Californie, ou 80 pour cent, sont inscrits dans des régimes de manager-soins, plutôt que le système traditionnel d'honoraires pour service.

SynerMed s'est affiché en tant que « un des entreprises de services de plus grand de Medicaid/Régime d'assurance maladie management dans le pays. » Donné sa taille et stature croissante, assureurs, médecins et régulateurs ont été attrapés hors du garde par la modification subite de la compagnie de la fortune.

« SynerMed a été au premier rang dans la façon dont l'extension de Medicaid a avancé en Californie, » a dit Bill Barcellona, vice-président principal pour les affaires de gouvernement à CAPG, une catégorie commerciale nationale pour des organismes de médecin.

À La Différence De dans l'assurance maladie et l'Avantage privés de Régime d'assurance maladie, Barcellona a dit, les soins managés de Medicaid sont à la charge de plus petits groupes de médecin qui moins sont dispensés.

« SynerMed a figuré qu'à l'extérieur ils pourraient produire l'échelle pour fournir une partie de l'infrastructure nécessaire, » il a dit. « Elle s'est développée énormément, et c'a été un choc et un recul réel. »

Cette histoire a été produite par le Journal de la Santé de Kaiser, qui publie la Californie Healthline, un service de la Fondation de Santé de la Californie.


Journal de la Santé de KaiserCet article a été réimprimé de khn.org avec l'autorisation de la Fondation de Henry J. Kaiser Family. Le Journal de la Santé de Kaiser, un service de nouvelles en qualité de rédacteur indépendant, est un programme de la Fondation de Famille de Kaiser, une organisation pour la recherche indépendante de police de santé indépendante avec Kaiser Permanente.

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