Informatore: La ditta di gestire-cura di Medicaid ha negato impropriamente la cura a migliaia

Per anni, ha scritto, SynerMed, un amministratore dietro le quinte dei gruppi medici ed i contratti di gestire-cura, avevano rifiutato impropriamente la cura a migliaia di pazienti - la maggior parte di loro su Medicaid - e di documenti falsificati per nasconderlo.

Le violazioni erano “diffuse, sistematico in natura,„ secondo il rapporto confidenziale del 5 ottobre dal Direttore senior della società di conformità, Christine Babu. Ed hanno posato “una grave minaccia a sanità e sicurezza dei membri,„ secondo il rapporto, che è stato ottenuto dalle Notizie di Salubrità di Kaiser.

I Giorni più successivamente, qualcuno ha inviato il rapporto - contrassegnato come “una cambiale„ - anonimo ai funzionari della sanità della California. Nelle settimane, i regolatori di stato avevano lanciato una ricerca, assicuratori sanitari importanti spazzati dentro per le verifiche di sorpresa, l'amministratore delegato della società ha annunciato che la ditta avrebbe chiuso e curato le pratiche su e giù lo stato rinforzato per una transizione tumultuosa alla nuova gestione.

Jennifer servizi sanitari di Risonanza, la California e Direttore di Medicaid, ha detto che la sua agenzia ha ricevuto l'informatore rapporto l'8 ottobre e, lavorando con le pianificazioni di salubrità, ha confermato “le carenze diffuse„ a SynerMed, che gestisce la cura almeno di 650.000 destinatari di Medicaid nello stato.

“Penso che sia atti abbastanza enormi da parte di quella società,„ Risonanza ha detto in un'intervista questa settimana.

17 novembre in un ordine pubblicato agli assicuratori, i funzionari di Medicaid dello stato hanno detto che “i membri sono corrente in pericolo imminente di ricezione dei servizi medicamente necessari di sanità„ dovuto il comportamento di SynerMed. Lo stato ha ordinato gli assicuratori di determinare quanti enrollees con esperienza ha ritardato o servizi non realizzati.

Gli avvocati di Consumatore hanno espresso l'allarme ai risultati dell'informatore ed hanno interrogato perché questi problemi sono andato inosservati per tanto tempo. Alcuni hanno detto che sottolineano una mancanza di responsabilità fra le società in questione nella cura gestita di Medicaid - che ricevono miliardi nei dollari di contribuente e si sono espante significativamente a norma della Legge Accessibile di Cura.

Linda Nguy, un avvocato di criterio al Centro Occidentale su Legge ed alla Povertà a Sacramento, ha chiamato la situazione “ingiuriosa.„

“Solleva le questioni circa la svista dello stato e le pianificazioni di salubrità,„ ha detto.

Molte sfide regolarici della fronte di taglio degli stati come sempre più delocalizzano Medicaid, consegnanti le vaste somme di moneta pubblica al settore privato. Nazionalmente, circa 55 milione pazienti di Medicaid sono iscritti alla cura gestita, che rappresenta quasi 75 per cento dell'iscrizione totale, secondo i Soci della Gestione di Salubrità dell'azienda di consulenza.

Oltre a cura di gestione per i pazienti di Medicaid, SynerMed egualmente ha sorvegliato i servizi di cura gestita per la gente su Assistenza Sanitaria Statale e su assicurazione commerciale - 1,2 milione pazienti in tutto. I gruppi che del Medico ha gestito hanno contratti con la maggior parte di più grandi assicuratori dello stato, quali il Netto di Salubrità, l'Inno ed il Carter Blu della California.

SynerMed, fondato nel 2001 e basato sul Los Angeles-area, servito da intermediario chiave nell'industria di gestire-cura fra le pianificazioni di salubrità e le pratiche indipendenti del medico ed il suo ruolo si è sviluppato soltanto dopo che Medicaid è stato espanto nell'ambito del ACA. La Maggior Parte, se non tutti i, pazienti di cui la cura ha gestito era nella California.

Nell'ambito di cura gestita di Medicaid, il governo paga una tariffa fissa per paziente alle pianificazioni di salubrità, di cui il processo è di coordinare la cura paziente in modo efficace ed efficiente. In questo caso, le pianificazioni di salubrità hanno passato una condivisione del loro soldi con il rischio finanziario di bilancio fisso - alle pratiche del medico nell'ambito della gestione di SynerMed.

Come è tipico nell'industria di gestire-cura, SynerMed e le pratiche del medico potrebbero intascare qualsiasi moneta non hanno speso sui pazienti e su altre spese.

La relazione dell'informatore non indirizza che cosa la motivazione era per la falsificazione delle lettere di rifiuto ai pazienti - eccetto per notare che il piccolo gruppo degli impiegati ha ritenuto la pressione intensa dai loro supervisori rimuovere un lavoro arretrato di lavoro di ufficio che data i mesi arretrati.

Ma Babu ha fatto chiaramente che questa non era un'operazione appartata e pericolosa. I metodi che hanno usato sono stati descritti nei materiali di addestramento scritti e la conoscenza delle procedure ha esteso almeno su quanto un vice presidente senior, lei ha scritto. Dopo la sua ricerca, altri quadri superiori erano informati dei suoi risultati.

Secondo il rapporto, ha diventare cosciente dei problemi alla fine di settembre quando un gestore di conformità ha sentito parlare di un impiegato che falsifica una lettera paziente per una verifica imminente di pianificazione di salubrità.

Con le interviste con i redattori a volte lacrimosi, Babu ha scritto, ha imparato che un gruppo sovraccarico da costruzione ordinariamente le lettere di rifiuto senza controllo da medici o altre con addestramento clinico. Il rapporto ha suggerito che alcuni casi fossero esaminati dal personale medico, ma “il personale che non è clinici potrebbe drasticamente travisare le istruzioni del Direttore medico.„

Alcuni impiegati hanno intervistato hanno detto non hanno conosciuto che che cosa hanno fatto erano torto e detto erano spaventosi dei loro capi. Un supervisore ha detto Babu che queste pratiche a SynerMed avevano persistito per molti anni e “quel era diventato normale per lei,„ secondo il rapporto interno.

I Pazienti nella cura gestita di Medicaid e le pianificazioni commerciali sono autorizzati ad un avviso scritto di rifiuto entro due business day della decisione, danti loro la capacità di fare appello a alla loro pianificazione di salubrità e poi ai regolatori. Su Scala Industriale, i rifiuti del trattamento sono stati capovolti in quasi 70 per cento di tutti i casi medici di esame trattati l'anno scorso dallo stato.

Ma il dipartimento di conformità ha trovato che i pazienti commoventi non erano correttamente informati e le violazioni “hanno provocato migliaia di membri ignari delle loro destre di appello che ritornano gli anni oltre. Come tale, i membri possono avvertire le more nella cura, scadono nella copertura, nella mora nell'accesso alle cure ed o nelle difficoltà finanziarie.„

Le lettere di rifiuto da costruzione dagli impiegati per soddisfare i controllori non sono state inviate spesso ai pazienti, secondo la ricerca interna di Babu. Il software anche usato degli Impiegati per retrodatare i fax agli uffici di medici per suggerire i medici era subito e correttamente informato circa i rifiuti.

La ricerca di conformità messa a fuoco sulle attività a SynerMed e non ha indirizzato che cosa si è presentato agli uffici del medico, in modo da è poco chiaro che medici hanno saputo e che pazienti realmente sono stati detti quando la cura non è stata autorizzata.

Babu ha detto che “la severità del comportamento è ingrandetta dal fatto che la popolazione paziente di tantissimo SynerMed è a basso reddito e probabilmente incapace di permettere i servizi medici non coperti dalla loro assicurazione.„

Nel suo rapporto, Babu ha detto che ha ritenuto minacciata e fatta pressione su di cadere la materia durante le conversazioni con il suo capo, il responsabile area legale e l'ufficiale di conformità del capo. Quella persona è identificata altrove nel rapporto come Renee Rodriguez.

Nel Corso di una riunione nel suo ufficio il 3 ottobre, Babu ha detto che “è sembrato come se [Rodriguez] stesse provando a convincermi cadere il caso.„

Il seguente giorno, Babu ha scritto “là è una probabilità che [direzione di SynerMed] mi terminerebbero. … Ho indicato che non avrei smesso di combattere per che cosa è appena e che sono stato preparato comprendere le autorità ora ho ritenuto difficile circa tutto.„

Babu non ha potuto essere raggiunto per il commento. Rodriguez non ha restituito le chiamate.

6 novembre in un email agli impiegati, l'amministratore delegato di SynerMed, James Mason, ha detto che la società stava interrompendo. In un'istruzione Mercoledì alle Notizie di Salubrità di Kaiser, apparentemente in riferimento a Babu, ha detto: “Che uno dei nostri impiegati ha saltato la pistola ed ha rivelato l'informazione confidenziale per quanto riguarda i nostri clienti e membri.„

Il Muratore ha detto la società sospesa “questa persona immediatamente in modo da potremmo studiare esattamente che informazioni sono state trasmesse,„ l'inclusione se hanno compreso le informazioni pazienti confidenziali. Che la persona ed altre più successivamente sono state licenziate, disse, mentre i controllori di pianificazione di salubrità hanno fatto un passo dentro e le operazioni della società si è abbassato.

Ha detto che la società ha catturato seriamente le affermazioni e rapidamente le ha studiate.

In un'istruzione separata, il capo ispettore sanitario di SynerMed, il Dott. Jorge Weingarten, direttamente non ha indirizzato se le norme erano rotte. Invece ha sottolineato che la società ha avuta protocolli in cui “tutti i rifiuti in base alla necessità medica devono essere fatti dal medico autorizzato o da un professionista autorizzato di sanità che è competente per valutare la richiesta specifica.„

Le pianificazioni di Salubrità che si contraggono con i gruppi medici di SynerMed hanno condannato il misfatto presunto e che hanno detto che sono state commesse ad aiutare tutti i pazienti che possono essere influenzati.

“C'era un reticolo di inganno che questa organizzazione era disposta a impegnarsi in quanto solleva le questioni di integrità circa l'intera operazione,„ ha detto John Baackes, amministratore delegato della Pianificazione di L.A. Care Health. “Per loro era migliore da imbrogliare delle norme. Lo catturiamo estremamente seriamente, specialmente quando le vite sono in gioco in termini di ottenere l'accesso alle cure tempestivo.„

L'Incrocio Blu di Inno, l'assicuratore sanitario secondo più esteso della nazione, ha detto che alcuni gruppi del medico rescinderanno i loro contratti con SynerMed dovuto le affermazioni. La società ha detto che sta lavorando molto attentamente con i funzionari pubblici ed i medici “per assicurare una transizione regolare per tutti i nostri membri influenzati da questi cambiamenti.„

I funzionari di Medicaid dello Stato hanno detto le pianificazioni di salubrità, al loro proprio costo, anche devono assumere collettivamente una ditta dell'indipendente per riflettere le attività a SynerMed durante il suo arresto per assicurare una transizione e “una conservazione ordinate delle registrazioni.„

Quasi 11 milione di persone nel programma Medico della California, o 80 per cento, sono iscritti alle pianificazioni di gestire-cura, piuttosto che il sistema tradizionale di onorario per servizio.

SynerMed si è fatturato come “uno le organizzazioni di più grande servizio di gestione Assistenza Sanitaria Statale/di Medicaid nella nazione.„ Dato la sue dimensione ed altezza crescente, gli assicuratori, medici ed i regolatori erano impreparato catturato dal cambiamento improvviso della società di fortuna.

“SynerMed è stato alla prima linea in come l'espansione di Medicaid si è mossa in avanti nella California,„ ha detto Bill Barcellona, vice presidente senior per gli affari di governo a CAPG, un gruppo commerciale nazionale per le organizzazioni del medico.

A Differenza in assicurazione sanitaria ed in Vantaggio privati di Assistenza Sanitaria Statale, Barcellona ha detto, la cura gestita di Medicaid dipende dai più piccoli gruppi del medico che più di meno sono organizzati.

“SynerMed li ha capiti potrebbe creare il disgaggio per fornire alcuna dell'infrastruttura necessaria,„ ha detto. “Si è sviluppata immensamente e questa è stata una scossa e una battuta d'arresto reale.„

Questa storia è stata prodotta dalle Notizie di Salubrità di Kaiser, che pubblicano la California Healthline, un servizio delle Fondamenta di Sanità della California.


Notizie di Salubrità di KaiserQuesto articolo è stato ristampato da khn.org con l'autorizzazione delle Fondamenta di Henry J. Kaiser Family. Le Notizie di Salubrità di Kaiser, un servizio di notizie editorialmente indipendente, sono un programma delle Fondamenta della Famiglia di Kaiser, un organismo di ricerca indipendente di criterio di sanità unaffiliated con Kaiser Permanente.

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