告発者: メディケイドの管理心配の会社はたくさんに不適当に心配を否定しました

幾年もの間、彼女は、 SynerMed、メディカルグループの舞台裏の管理者書き、管理心配の契約はたくさんの患者 - メディケイドの殆んど - それを隠すためにおよび偽造された文書に、不適当に心配を否定しました。

違反は 「広まっていました、実際のところ全身」、会社の承諾の年長ディレクターによる 10 月機密の 5 日のレポートに従って、クリスティーン Babu。 そしてそれらは 「メンバーの保健及び安全性への深刻な脅威を与えました」、 Kaiser の健康のニュースによって得られたレポートに従って。

後で幾日、誰かはカリフォルニア防疫官にレポートを - ように 「草案」 - 分類される匿名に送りました。 週の中では、州の規制当局は調査、驚きの監査のために掃除された主要な健康保険会社を進水させました会社が新しい管理への騒々しい転移のために固定された州の上下に方法を閉じ、治療したことを会社の行政長官は発表しました。

ジェニファーケント、カリフォルニアの保健業務およびメディケイドディレクター、言いま、彼女の代理店が告発者のレポート 10 月 8 日を受け取り、州の少なくともメディケイドの 650,000 人の受信者の心配を管理する SynerMed で確認したことを、 「広まった不足」を健康の計画を使用します。

「私はそれがその会社側のかなり言語道断な処置」とであることを考えますケントはインタビューで今週言いました。

保険業者に出された 11 月 17 日の順序では州のメディケイドの役人は 「メンバー SynerMed の行ないによる医学的に必要なヘルスケアサービス」の受信の差し迫った危険に現在あることを言いました。 州は保険業者を経験された何人入学者をまたは未達成サービス遅らせたか定めるように命令しました。

消費者側訴訟代理人は告発者の調査結果にアラームを表現し、これらの問題が長い間探知されていなくなぜ行ったか質問しました。 ある人々は言いましたメディケイドの管理された心配会社間の責任能力の欠乏にかかわる市民の税金の十億を受け取り、現実的な心配の行為にの下でかなり拡大した下線を引くことを。

リンダ Nguy、法律の西部の中心およびサクラメントの窮乏の規定の支持者は、呼出しました状態を 「非道」。

「それは州によって手落ちについての質問を上げ、健康の計画」と彼女は言いました。

それらがますますメディケイドを外部委託するように民間部門に公共のお金の広大な合計を引き渡す多くの州の表面規定する挑戦。 各国用に、約 55メディケイドの ,000,000 人の患者は総登録のほぼ 75% 表す管理された心配でコンサルティング会社の健康管理の仲間に従って登録されます。

メディケイドの患者のための管理の心配のほかに、 SynerMed はまた医療保障および商業保険 - すべての 1.2 百万人の患者の人々のための管理された心配サービスを監督しました。 それが管理した医者のグループにカリフォルニアの健康のネット、祝歌および青い盾のような状態で最も大きい保険業者のほとんどの契約が、あります。

メディケイドが ACA の下で拡大された後だけ 2001 年に創設され、健康の計画と独立した医者の方法間の管理心配工業の主仲買人として役立ったロサンジェルス周辺で基づく SynerMed と役割は育ちました。 ほとんど、心配をカリフォルニアにあった管理した患者全員。

メディケイドの管理された心配の下で、政府はジョブが患者管理を効果的かつ効率的に調整することである健康の計画に患者 1人あたりの固定速度を支払います。 この場合、健康の計画は SynerMed 管理の下で - 医者の方法に…固定予算の財政危険と共に金銭の分け前を渡しました。

管理心配工業で典型的であるように、 SynerMed および医者の方法はどんなお金を患者および他の費用に使わなかった懐に入れることができます。

告発者のレポートは書類事務のさかのぼる月の滞貨を取り除く従業員の小さいチームは彼らのスーパーバイザーからの強い圧力を感じたことに注意するために刺激が患者へ否定の文字を偽造するのため - だったものを除くアドレス指定しません。

しかし Babu はこれが狂暴な操作ではなかったこと明らかに作りました。 使用した方法は文書による訓練資料で輪郭を描かれ、上席副社長が、彼女書いたプロシージャの知識は少なくとも高く伸びました。 彼女の調査の後で、他の最高幹部は彼女の調査結果の知識のありました。

レポートに従って、彼女は承諾マネージャが次の健康の計画の監査のための忍耐強い文字を偽造している従業員について聞いた 9月末頃の問題に気づきました。

時々涙ぐんだ職員とのインタビューによって、 Babu は書きました、働きすぎるチームが医者からの監督なしで定期的に否定の文字または臨床トレーニングとの他を製造したことを彼女は学びました。 レポートはあるケースが医学の人員によって見直されたが、 「臨床医ではない職員」。が徹底的に医学ディレクターの命令を誤って伝えることができることを提案しました

何人かの従業員はだった悪事したことを言いましたインタビューし、知らなかったことを彼らの主任の恐ろしかったです言われて。 1 人のスーパーバイザーは内部レポートに従って SynerMed のこれらの方法が多くの年の間持続し、 「そのそれが彼女のために正常になったこと Babu を」、言いました。

次にメディケイドの管理された心配の患者および商業計画はそれらに彼らの健康の計画と調整装置に訴える機能を与える決定の 2 平日以内の文書による否定の注意に資格を与えられます。 業界全体、処置の否定は州によって去年扱われたすべての医学の検討のケースのほぼ 70% で転覆しました。

しかし承諾部は影響を受けた患者がきちんと知らせられなかった、違反は 「行く懇願の権利年に気づいていないたくさんのメンバーで起因しましたことが分り。 したがって、メンバーは心配の遅延を経験するかもしれませんでしたり心配へのアクセスの適用範囲、遅延およびまたは財政の困難で経過します」。

会計検査官を満足させるために従業員が製造した否定の文字は頻繁に Babu の内部調査に従って患者に、送られませんでした。 医者を提案するために医者のオフィスにファクシミリをさかのぼって有効にする従業員のまた使用されたソフトウェアは否定についてすみやかにそしてきちんと知らせられました。

SynerMed で作業に焦点を合わせた承諾の調査は心配が承認されなかったときにどんな医者が確認したどんな患者が実際に言われたか発生した、従って明白でなく、ものが医者のオフィスにアドレス指定しなかったし。

Babu は 「行ないの重大度多数の SynerMed の患者数が低収入であり、多分保険によってカバーされない医療サービスをできることない」。が拡大されるという事実によってと言いました

彼女のレポートでは、彼女が彼女の主任感じたことを Babu は言いました、総選挙および責任者の承諾の将校との会話の間に問題を落とすことを脅され、圧力をかけられて。 その人は Renee ロドリゲスとしてレポートで他の所で識別されます。

10 月 3 日に彼女のオフィスの会合の間に、 Babu は [ロドリゲス]」。私をケースを落とすように確信させることを試みていたように 「ようであることを言いました

翌日、 Babu はそれらが [SynerMed のリーダーシップ] 私を終えること 「そこにです可能性書きました。 …私はこと私が今すべてについて不安に」。感じたように戦うことをちょうどある、そしてことを私は権限を含むために準備されたものがのために私が止めない示しました

Babu は注釈のために達することができませんでした。 ロドリゲスは呼出しを戻しませんでした。

従業員への 11 月 6 日の電子メールでは、ジェームズ・メイソン、 SynerMed の行政長官は会社がシャットダウンしていたことを言いました。 Babu について Kaiser の健康のニュースへの文水曜日では、外見上と、彼は言いました: 「それは私達の従業員のが銃を跳び、私達の顧客およびメンバーに関する秘情報資料を」。表わしたこと不運です

石大工は 「この個人すぐに中断された会社を言いました従って私達は丁度含んでいたかどうか」、機密の忍耐強い情報を含んでいることをどんな情報が送信されたか調査できます。 人および他は後で、彼解雇されたこと健康の計画の会計検査官がおよび会社の操作傷介入したので、言いました。

彼は会社が主張を真剣に取り、すぐに調査したことを言いました。

別の文では、 SynerMed の診療所長はホルヘ Weingarten 先生直接規則が壊れていたかどうかアドレス指定しませんでした。 その代り彼は会社は 「医学の必要に基づくすべての否定認可された医者か特定の要求を評価して有能」。がである認可されたヘルスケアの専門家によってなされなければならないプロトコルがあったことを強調しました

SynerMed のメディカルグループと契約を結ぶ健康の計画は疑わしい悪事を非難し、言いました影響されるかもしれない患者を助けることに努力していたことを。

「この構成がそれで実行して喜んで上げる全体の操作についての保全の質問をの詐欺のパターンがありました」、ジョン Baackes、 L.A. Care Health の計画の行政長官を言いました。 「それらのためごまかすことはよいより続きます規則にでした。 私達は特に生命が心配への時機を得たアクセスを得ることの点では危機に瀕している」。とき、それを非常に真剣に取ります

ある医者のグループが主張による SynerMed の彼らの契約を終えることを祝歌の青い十字、国家の二番目に大きい健康保険会社は、言いました。 会社は言いましたこれらの変更によって影響される私達のメンバー全員のためのスムーズな移行を保障するために政府高官および医者と密接に働いている 「」。

州のメディケイドの役人は、自身の費用で言いましたり、健康の計画をまた一まとめにレコードの整然とした転移そして 「保留船舶を保障するためにシャットダウンの間に SynerMed で作業を監視するように独立した会社を雇わなければなりません」。

カリフォルニアの医学プログラムのほぼ 11 百万人、か 80% 従来の料金のためサービスシステムよりもむしろ管理心配の計画で、登録されます。

SynerMed は 「国家のメディケイド/医療保障の最も大きいの 1 として勘定書を出しましたそれ自身にマネジメント・サービスの組織」。 サイズおよび成長する身長を、保険業者与えられて、医者および調整装置は会社の幸運の突然の変更によって警護を離れてつかまえられました。

「メディケイドの拡張がカリフォルニアでどのようにの進んだか SynerMed 最前線に」、は言いました CAPG の政府業務のための上席副社長、医者の組織のための各国用の同業集団、ビル Barcellona をありました。

医療保障の私用健康保険および利点にとは違って、 Barcellona は言いました、メディケイドの管理された心配はより少なく組織されるより小さい医者のグループにより依存しています。

「」はと必要な下部組織の一部を提供するために彼らがスケールを作成できることを SynerMed 計算しました彼は言いました。 「それは途方もなく育ち、これはです衝撃およびずっと実質の後退」。

この物語はによってカリフォルニア Healthline を出版する Kaiser の健康のニュースカリフォルニアヘルスケアの基礎のサービス作り出されました。


Kaiser の健康のニュースこの記事はヘンリー J. Kaiser Family の基礎からの許可の khn.org から再版されました。 Kaiser の健康のニュース、社説として独立したニュース・サービスは、 Kaiser グループの基礎、 Kaiser Permanente と外部の無所属のヘルスケアの規定の研究組織のプログラムです。

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