누설자: Medicaid 처리하 배려 상사는 수천에 부적당하게 배려를 거절했습니다

수년간, 그녀는, SynerMed, 의학 단의 비밀 관리자 쓰고 처리하 배려 계약체결은 환자 - Medicaid에 대부분 - 그것을 숨기기 위하여와 속였었던 문서의 수천, 부적당하게 배려를 거부했었습니다.

위반은 "대폭적, 실제로 조직이었습니다," 회사의 수락의 고위 디렉터 에의한 10월 은밀한 5일 보고에 따라, Christine Babu. 그리고 그(것)들은 "일원의 건강과 안전에 심각한 위협을 제기했습니다," Kaiser 건강 뉴스에 의해 장악된 보고에 따라.

나중에의 일, 누군가는 캘리포니아 보건국 관리에게 레테르를 붙이는 보고를 - "드래프트" - 익명으로 보냈습니다. 주 안에, 국가 원칙은 수사, 놀람 감사를 위해 안으로 공중 소탕된 중요한 건강 보험 회사에 착수했었습니다, 상사가 새로운 관리에게 떠들썩한 전환을 위해 보강된 국가 왔다갔다 사례를 닫고 조작했다는 것을 회사의 대통령은 알렸습니다.

Jennifer 켄트, 캘리포니아 공공 의료와 Medicaid 디렉터, 말해, 그녀의 기관이 누설자의 보고 10월 8일을 수신하고 국가에 있는 적어도 Medicaid 650,000명의 수령인의 배려를 처리하는 SynerMed에 확인했다고, "대폭적인 부족"를 건강 계획으로 작동하.

"나는 그 회사의 편에서는 매우 지독한 활동,"이다는 것을 생각합니다 켄트는 면접시험에서 이번주에 밝혔습니다.

보증인에게 내려진 11월 17일 지시에서는, 국가 Medicaid 관리는 "일원 SynerMed의 행위 때문에 의학으로 필요한 헬스케어 서비스"를 수신하지 않기의 절박한 위험에 지금 이다는 것을 말했습니다. 국가는 보증인을 경험된 얼마나 많은 입회자를 또는 이루어지지 않는 서비스 연기한지 결정하도록 명령했습니다.

소비자 옹호자는 누설자의 사실 인정에 경보를 표현하고 왜 이 문제가 오랫동안 미결에 간지 심문하였습니다. 몇몇은 밝혔습니다 Medicaid 처리한 배려 관련시킨 회사 중 출납책임의 부족을 납세자의 돈에 있는 10억을 수신하고 적당한 배려 작동에서의 밑에 현저하게 확장한 강조한다는 것을.

Linda Nguy, 법률에 서쪽 센터 및 새크라멘토에 있는 빈곤에 방침 옹호자는, 칭했습니다 상황을 "포악했던."

"그것은 국가에 의하여 감독에 관하여 문제를 제기하고 건강 계획," 그녀는 말했습니다.

그(것)들이 점점 Medicaid를 외부에서 조달한 대로 민간 부분에 공중 돈의 광대한 합계를 잡아 당기는 많은 국가 마스크 규정하는 도전. 국제적으로, 대략 55Medicaid 백만명의 환자는 총 병적편입의 거의 75% 나타내는 처리된 배려에서 컨설팅 회사 건강 관리 동료에 따라 등록됩니다.

Medicaid 환자를 위한 처리 배려외에, SynerMed는 또한 의료 보장 제도와 상업적인 보험 - 모두에 있는 1.2 백만명의 환자에 사람들을 위한 처리한 배려 서비스를 우연히 목격했습니다. 그것이 처리한 의사 단은 캘리포니아의 건강 그물 찬미가 및 파란 방패와 같은 국가에서 가장 큰 보증인의 대부분과 가진 계약체결이 있습니다.

Medicaid가 ACA의 밑에서만 확장된 후에 2001년에 발견되고 건강 계획과 독립적인 의사 사례 사이 처리하 배려 산업에 있는 중요한 중매인으로 봉사한 로스앤젤레스 지역에서 기지를 둔 SynerMed, 와 그것의 역할은 증가했습니다. 최대량, 만일 그의 배려를 캘리포니아에 있던 처리한 환자 전체 아닙니다.

Medicaid 처리한 배려의 밑에, 정부는 그의 일이 환자 치료를 효과적으로 및 능률적으로 협조하기 위한 것인 건강 계획에 환자 당 조정 비율을 지불합니다. 이런 경우에, 건강 계획은 SynerMed 관리의 밑에 - 의사 사례에 - 그들의 돈의 몫을 - 조정 예산의 재정 리스크와 더불어 통과했습니다.

처리하 배려 산업에서 전형적인 것처럼, SynerMed와 의사 사례는 것은 모두 돈에 환자와 그밖 경비 소비하지 않았다 pocket 할 수 있었습니다.

누설자의 보고는 문서 업무 거슬러 올라가는 달의 백로그를 지우는 직원의 작은 팀은 그들의 관리자에게서 강렬한 압력을 느꼈다는 것을 주의하기 위하여 동기부여가 환자에게 거부 편지를 속기를 위해 - 인 무슨을 제외하고 제시하지 않습니다.

그러나 Babu는 이것이 속이는 작동이 아니었다 확실히 했습니다. 사용한 방법은 쓰여진 훈련 물자에서 설명되고 선임 부사장이, 그녀 쓰는 것처럼 절차의 지식은 적어도 높이 연장했습니다. 그녀의 수사 후에, 그밖 간부는 그녀의 사실 인정의 정보통 이었습니다.

보고에 따르면, 그녀는 수락 매니저가 곧 나오는 건강 계획 감사를 위한 참을성 있는 편지를 속여 직원에 관하여 들은 9월 말에 있는 문제를 알게되었습니다.

때때로 눈물어리는 직원과 가진 면접시험을 통해, Babu는 썼습니다, 과로 팀이 닥터에게서 감독 없이 일상적으로 거부 편지 또는 임상 훈련에 그 외를 날조했다는 것을 그녀는 배웠습니다. 보고는 몇몇 케이스가 의학 인원에 의해 검토되었다는 것을, 그러나 "임상의가 아닌 직원."가 과감하게 의학 디렉터의 명령을 잘못 설명할 수 있었다는 것을 건의했습니다

몇몇 직원은 인 부정 무슨을 말했습니다 회견했습니다 몰랐다는 것을 그들의 두목의 무서웠습니다 말해. 1명의 관리자는 내부 보고에 따라 SynerMed에 이 사례가 많은 년간 지속하고 "그 그녀를 위해 일반적 되었었다는 것을 Babu를," 말했습니다.

Medicaid 처리된 배려에 있는 환자에 의하여 및 상업적인 계획은 그(것)들에게 그들의 건강 계획과 그 후에 규칙에 호소하는 기능을 주는 결정의 2 영업일 이내에 쓰여진 거부 고시 자격이 있습니다. 업계 전반, 처리 거부는 국가에 의해 작년에 취급된 모든 의학 검토 케이스의 거의 70%에서 뒤집혔습니다.

그러나 수락 부는 영향 받은 환자가 제대로 알려지지 않았다는 것을 것을을 발견했습니다, 위반은 "지나서 후에 가는 그들의 호소 권리 년을 몰랐던 일원의 수천 귀착되었습니다. 따라서, 일원은 배려에 있는 지연을 경험할 수 있고, 배려에 접근에 있는 엄호, 지연 및 또는 재정적인 빈고에서 경과합니다."

감사를 만족시키기 위하여 직원이 날조한 거부 편지는 Babu의 내부 수사에 따라 환자에게 수시로, 부쳐지지 않았습니다. 의사를 건의하기 위하여 닥터의 사무실에 팩스를 소급시키는 직원 또한 이용된 소프트웨어는 거부에 관하여 신속하고 그리고 제대로 알려졌습니다.

SynerMed에 활동에 집중된 수락 수사는 생긴 무슨이 의사 사무실에 제시하지 않으며, 그래서 배려가 인가되지 않을 때 무슨 닥터가 알고 있 무슨 환자가 실제로 말된 불분명합니다.

Babu는 "행위의 엄격 많은 SynerMed의 참을성 있는 인구가 저소득 이고, 아마 그들의 보험에 의해 포함되지 않는 의료 봉사를 줄 수 없습니다."가 확대된다고 는 사실에 의해 말했습니다

그녀의 보고에서는, 그녀가 그녀의 두목 느꼈다는 것을 Babu는 말했습니다, 고문 변호사 및 장 수락 장교와 가진 대화 도중 사정을 드롭하는 것을 위협하고 압력을 가해. 그 사람은 Renee Rodriguez로 보고에서 다른 곳에 확인됩니다.

10월 3일에 그녀의 사무실에 있는 회의 도중, Babu는 [Rodriguez]." 저를 사건을 기각하도록 납득시켜는 것을 시도하고 있었다 처럼 "보였다는 것을 말했습니다

다음날에, Babu는 그(것)들이 [SynerMed의 지도력] 저를 종결할 것이라는 점을 "거기입니다 가능성 썼습니다. … 나는, 그리고 나가 지금 모두에 관하여 불안하게." 느꼈다시피 내가 권위를 관련시키는 준비되었다는 것을 싸우는 다만 인 무슨이를 위해 내가 중지하지 않을 것이라는 점을 표시했습니다,

Babu는 코멘트를 위해 도달될 수 없었습니다. Rodriguez는 응답전화를 걸지 않았습니다.

직원에게 11월 6일 전자 우편에서는, James Mason, SynerMed의 대통령은 회사가 차단하고 있었다고 말했습니다. Babu와 관련하여 Kaiser 건강 뉴스에 계산서 수요일에서는, 외관상으로는, 그는 말했습니다: "우리의 직원 중 하나가 전자총을 뛰어오르고 우리의 클라이언트 및 일원에 대하여 기밀 정보를." 적발했다 불운합니다

석수는 "이 개별이라고 즉각 중단된 회사를 말했습니다 그래서 우리는 정확하게 포함했다는 것을," 은밀한 참을성 있는 정보를 포함을 무슨 정보가 전달된 조사할 수 있었습니다. 건강 계획 감사가 사람과 그 외는 나중에, 그가 말하기를, 떼어 있었다 및 회사의 수술 부위 아래로 개입하는 때.

그는 회사가 주장을 심각하게 취하고 빨리 조사했다고 말했습니다.

분리되는 계산서에서는, SynerMed의 의료 부장은 Jorge Weingarten 박사 직접 규칙이 부서졌다는 것을 연설하지 않았습니다. 대신 그는 회사는 "의학 필요성을 기준으로 하여 모든 거부 허용한 의사 또는 구체적인 요구를 평가하게 유능한."가 허용한 헬스케어 전문가에 의해 해야 하는 프로토콜이 있었다는 것을 강조했습니다

SynerMed의 의학 단와 계약을 맺는 건강 계획은 추정된 잘못을 비난하고 밝혔습니다 영향을 받을 수 있는 어떤 환자든지 돕는에 확약되었다는 것을.

"이 편성부대가 그것에서 관여시키게 기꺼이 한 제기하는 전체 작동에 관하여 보전성 문제를 기만의 패턴이 있었습니다," 죤 Baackes, L.A. Care Health 계획의 대통령을 말했습니다. "그(것)들을 위해 눈 속임하는 것이 나았습니다보다 규칙. 우리는 특히 생활이 배려에 적시 접근을 얻을 식으로 위태로워지." 때, 그것을 극단적으로 심각하게 취합니다

몇몇 의사 단이 주장 때문에 SynerMed를 가진 그들의 계약체결을 종결할 것이라는 점을 찬미가 파란 십자가, 국가의 두번째로 큰 건강 보험 회사는, 밝혔습니다. 회사는 말했습니다 이 변경에 의해 영향을 받은 우리의 일원 전체를 위한 매끄러운 전환을 지키기 위하여 주공무원과 의사와 바싹 작동하고 있다는 것을 "."

국가 Medicaid 관리는, 그들의 자신의 비용에 말하고, 건강 계획을 또한 공동으로 독립적인 기록의 정돈되어 있는 전환 그리고 "보유를 지키기 위하여 그것의 셧다운 도중 SynerMed에 활동을 감시하도록 상사를 고용해야 합니다."

캘리포니아의 의학 프로그램에 있는 거의 11 백만인, 또는 80% 전통적인 요금 를 위해 서비스 시스템 보다는 오히려 처리하 배려 계획에서, 등록됩니다.

SynerMed는 "국가에 있는 Medicaid/의료 보장 제도 가장 큰 관리의 하나로 표로 만들었습니다 봉사 단체." 그것의 규모 및 성장하고 있는 키를, 보증인 주어, 닥터 및 규칙은 회사의 운의 급격한 변경에 의해 가드 떨어져 붙잡혔습니다.

"Medicaid 확장이 캘리포니아에서 어떻게에 있는 전진한지 SynerMed 최전선에,"는 말했습니다 CAPG에 정부 업무를 위한 선임 부사장, 의사 편성부대를 위한 국제적인 직업 집단, 빌 Barcellona를 있었습니다.

의료 보장 제도 개인적인 건강 보험 및 이점에서와는 다른, Barcellona는 말했습니다, Medicaid 처리한 배려는 보다 적게 편성되는 더 작은 의사 단 에 의지하고 있습니다.

","는 밖으로 몇몇을의 필요한 기반 제공하기 위하여 그(것)들이 가늠자를 만들 수 있었다는 것을 SynerMed 계산했습니다 그는 말했습니다. "그것은 굉장히 증가하고, 이것은 입니다 충격 및 계속 실제적인 방해."

이 이야기는에 의해 캘리포니아 Healthline를 간행하는 Kaiser 건강 뉴스, 캘리포니아 헬스케어 기초의 서비스 일어났습니다.


Kaiser 건강 뉴스이 약품은 헨리 J. Kaiser Family 기초에서 허가를 가진 khn.org에서 증쇄되었습니다. Kaiser 건강 뉴스, 논설로 독립적인 통신사는, Kaiser 가족 기초, Kaiser Permanente와 unaffiliated 무소속 헬스케어 방침 연구 단체의 프로그램입니다.

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