Whistleblower: A empresa do controlar-cuidado de Medicaid negou impropriamente o cuidado aos milhares

Por anos, escreveu, SynerMed, um administrador atrás das cortinas de grupos médicos e os contratos do controlar-cuidado, tinham negado impropriamente o cuidado aos milhares de pacientes - mais deles em Medicaid - e de originais falsificados para escondê-lo.

As violações eram “difundidas, sistemático na natureza,” de acordo com o relatório confidencial do 5 de outubro pelo director superior da empresa da conformidade, Christine Babu. E levantaram uma “ameaça grave à saúde e à segurança dos membros,” de acordo com o relatório, que foi obtido pela Notícia da Saúde de Kaiser.

Dias mais tarde, alguém enviou o relatório - etiquetado como um “esboço” - anònima aos responsáveis da Saúde de Califórnia. Dentro das semanas, os reguladores de estado tinham lançado uma investigação, seguradores de saúde principais varridos dentro para exames oficiais dos livros contábeis da surpresa, o director-executivo da empresa anunciou que a empresa fecharia e medicaria práticas para cima e para baixo o estado apoiado para uma transição tumultuoso à gestão nova.

Jennifer serviços sanitários de Kent, Califórnia e director de Medicaid, disse que sua agência recebeu o whistleblower relatório o 8 de outubro e, trabalhando com planos da saúde, confirmou “deficiências difundidas” em SynerMed, que controla o cuidado pelo menos de 650.000 receptores de Medicaid no estado.

“Eu penso que é acções consideravelmente notório da parte dessa empresa,” Kent disse em uma entrevista esta semana.

17 de novembro em um pedido emitido aos seguradores, os oficiais de Medicaid do estado disseram que os “membros estão actualmente no perigo iminente de não receber os serviços medicamente necessários dos cuidados médicos” devido à conduta de SynerMed. O estado pediu seguradores determinar quantos enrollees experimentados atrasou ou serviços unfulfilled.

Os advogados de Consumidor expressaram o alarme nos resultados do whistleblower e questionaram porque estes problemas foram indetectados durante tanto tempo. Alguns disseram-no relevos uma falta da obrigação de prestar contas entre as empresas envolvidas no cuidado controlado de Medicaid - que recebem biliões em dólares de contribuinte e os expandiram significativamente sob o Acto Disponível do Cuidado.

Linda Nguy, um advogado da política no Centro Ocidental na Lei e na Pobreza em Sacramento, chamou a situação “ultrajante.”

“Levanta perguntas sobre o descuido pelo estado e os planos da saúde,” disse.

Muitos desafios reguladores da face dos estados como externalizam cada vez mais Medicaid, cedendo somas vastas do dinheiro público ao sector privado. Nacionalmente, aproximadamente 55 milhão pacientes de Medicaid são registrados no cuidado controlado, que representa quase 75 por cento do registro total, de acordo com Associados da Gestão em Saúde da empresa de consultoria.

Além do cuidado de controlo para pacientes de Medicaid, SynerMed igualmente vigiou serviços do cuidado controlado para povos em Medicare e no seguro comercial - 1,2 milhão pacientes em tudo. Os grupos que do Médico controlou têm contratos com os a maioria dos seguradores os maiores do estado, tais como a Rede da Saúde, o Hino e o Protector Azul de Califórnia.

SynerMed, fundado em 2001 e baseado no Los Angeles-area, servido como um intermediário chave na indústria do controlar-cuidado entre planos da saúde e práticas independentes do médico, e seu papel cresceu somente depois que Medicaid foi expandido sob o ACA. A Maioria, se não todos os, pacientes cujo o cuidado controlou estava em Califórnia.

Sob o cuidado controlado de Medicaid, o governo paga uma taxa fixa pelo paciente aos planos da saúde, cujo o trabalho é coordenar de forma eficaz e eficiente o assistência ao paciente. Neste caso, os planos da saúde passaram uma parte de seu dinheiro - junto com o risco financeiro de um orçamento fixo - às práticas do médico sob a gestão de SynerMed.

Como é típico na indústria do controlar-cuidado, SynerMed e as práticas do médico poderiam pocket o que dinheiro não gastou em pacientes e em outras despesas.

O relatório do whistleblower não endereça o que a motivação era falsificando letras da recusa aos pacientes - exceto para notar que a equipe pequena dos empregados sentiu a pressão intensa de seus supervisores cancelar uma reserva de meses datando do documento.

Mas Babu fez claramente que esta não era uma operação desonesto. Os métodos que se usaram foram esboçados em materiais de treinamento escritos e o conhecimento dos procedimentos estendeu pelo menos tão altamente quanto um vice-presidente superior, ela escreveu. Após sua investigação, outros altos executivos eram informado de seus resultados.

De acordo com o relatório, tornou-se ciente dos problemas ao fim de setembro quando um gerente da conformidade se ouviu sobre um empregado que falsifica uma letra paciente para um próximo exame oficial dos livros contábeis do plano da saúde.

Com as entrevistas com os funcionários às vezes chorosos, Babu escreveu, aprendeu que uma equipe sobrecarregado fabricou rotineiramente letras da recusa sem supervisão dos doutores ou outro com treinamento clínico. O relatório sugeriu que alguns casos estivessem revistos por pessoais médicos, mas os “membros do pessoal que não são clínicos poderiam dràstica deturpar as instruções do director médico.”

Alguns empregados entrevistaram disseram não conheceram que o que fizeram eram erro e dito eram temíveis de seus chefes. Um supervisor disse Babu que estas práticas em SynerMed tinham persistido por muitos anos e “esse se tinha tornado normal para ela,” de acordo com o relatório interno.

Os Pacientes no cuidado controlado de Medicaid e os planos comerciais são autorizados a uma observação escrita da recusa no prazo de dois dias úteis da decisão, dando lhes a capacidade para apelar a seu plano da saúde e então aos reguladores. A nível industrial, as recusas do tratamento foram viradas em quase 70 por cento de todos os casos médicos da revisão segurados pelo estado no ano passado.

Mas o departamento da conformidade encontrou que os pacientes afetados não eram correctamente informado, e as violações “conduziram aos milhares de membros inconscientes de seus direitos da apelação que vão para trás anos perto. Como tal, os membros podem experimentar atrasos no cuidado, decorrem na cobertura, no atraso no acesso ao cuidado e ou na dificuldade financeira.”

As letras da recusa fabricadas por empregados para satisfazer auditores não foram enviadas frequentemente aos pacientes, de acordo com a investigação interna de Babu. O software igualmente usado dos Empregados para antedatar fax aos escritórios dos doutores para sugerir médicos era informado prontamente e correctamente sobre as recusas.

A investigação da conformidade centrada sobre actividades em SynerMed e não endereçou o que ocorreu em escritórios do médico, assim que é obscuro que doutores souberam e que pacientes foram ditos realmente quando o cuidado não foi autorizado.

Babu disse que “a severidade da conduta está ampliada pelo facto de que a população paciente de um grande número SynerMed é a renda baixa, e provavelmente incapaz de ter recursos para os serviços médicos não cobertos por seu seguro.”

Em seu relatório, Babu disse que sentiu ameaçada e exercida pressão sobre deixar cair a matéria durante conversações com seu chefe, o Director Jurídico e o oficial da conformidade do chefe. Essa pessoa é identificada em outra parte no relatório como Renee Rodriguez.

Durante uma reunião em seu escritório o 3 de outubro, Babu disse que “pareceu como se [Rodriguez] estava tentando me convencer deixar cair o caso.”

O seguinte dia, Babu escreveu “lá é uma probabilidade que [liderança de SynerMed] me terminariam. … Eu indiquei que Eu não pararia de lutar pelo que é apenas, e que Eu estive preparado para envolver as autoridades como Eu senti agora inquieto sobre tudo.”

Babu não podia ser alcançado para o comentário. Rodriguez não retornou atendimentos.

6 de novembro em um email aos empregados, o director-executivo de SynerMed, James Mason, disse que a empresa estava fechando. Em uma indicação Quarta-feira à Notícia da Saúde de Kaiser, aparentemente na referência a Babu, disse: “É infeliz que um de nossos empregados saltou a arma e divulgou a informação confidencial em relação a nossos clientes e membros.”

O Pedreiro disse a empresa suspendida “este indivíduo imediatamente assim que nós poderíamos investigar exactamente que informação foi transmitida,” incluir se incluiu a informação paciente confidencial. Que a pessoa e outro estiveram despedidas mais tarde, disse ele, enquanto os auditores do plano da saúde pisaram dentro e a ferida de operações da empresa para baixo.

Disse que a empresa tomou as alegações seriamente e as investigou rapidamente.

Em uma indicação separada, o médico principal de SynerMed, Dr. Jorge Weingarten, não endereçou directamente se as regras eram quebradas. Em Lugar De sublinhou que a empresa teve os protocolos em que “todas as recusas com base na necessidade médica devem ser feitas pelo médico licenciado ou por um profissional licenciado dos cuidados médicos que seja competente avaliar o pedido específico.”

Os planos da Saúde que contratam com grupos médicos de SynerMed condenaram a ilegalidade alegada e disseram-na que estiveram comprometidos a ajudar todos os pacientes que puderem ter sido afectados.

“Havia um teste padrão da decepção que esta organização era disposta contratar naquela levanta perguntas da integridade sobre a operação inteira,” disse John Baackes, director-executivo do Plano de L.A. Cuidado Saúde. “Para elas era melhor enganar-se do que seguem as regras. Nós tomamo-lo extremamente seriamente, particularmente quando as vidas são em jogo em termos de obter o acesso oportuno ao cuidado.”

A Cruz Azul do Hino, segurador de saúde da nação segundo-grande, disse que alguns grupos do médico estarão terminando seus contratos com o SynerMed devido às alegações. A empresa disse que está trabalhando pròxima com autoridades estatais e médicos “para assegurar uma transição suave para todos nossos membros afetados por estas mudanças.”

Os oficiais de Medicaid do Estado disseram planos da saúde, a seu próprio custo, igualmente devem colectivamente contratar uma empresa independente para monitorar actividades em SynerMed durante sua parada programada para assegurar uma transição e uma “retenção em ordem dos registros.”

Quase 11 milhões de pessoas no programa Médico de Califórnia, ou 80 por cento, são registrados em planos do controlar-cuidado, um pouco do que o sistema tradicional do pagamento por serviço.

SynerMed facturou-se como “um organizações de serviço de gestão o maior de Medicaid/Medicare na nação.” Dado seus tamanho e estatura crescente, os seguradores, os doutores e os reguladores foram travados fora do protector pela mudança repentina da empresa da fortuna.

“SynerMed estêve no pelotão da frente em como a expansão de Medicaid se moveu para a frente em Califórnia,” disse Bill Barcellona, vice-presidente superior para casos de governo em CAPG, uma associação empresarial nacional para organizações do médico.

Ao Contrário em privado do seguro de saúde e da Vantagem de Medicare, Barcellona disse, o cuidado controlado de Medicaid é mais dependente dos grupos menores do médico que são organizados menos.

“SynerMed figurou que para fora poderiam criar a escala para fornecer alguma da infra-estrutura necessária,” disse. “Cresceu tremenda, e este foi um choque e um recuo real.”

Esta história foi produzida pela Notícia da Saúde de Kaiser, que publica Califórnia Healthline, um serviço da Fundação dos Cuidados Médicos de Califórnia.


Notícia da Saúde de KaiserEste artigo foi reimprimido de khn.org com autorização da Fundação de Henry J. Kaiser Família. A Notícia da Saúde de Kaiser, um serviço noticioso editorial independente, é um programa da Fundação da Família de Kaiser, uma organização de investigação nonpartisan da política dos cuidados médicos unaffiliated com Kaiser Permanente.

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