Whistleblower: Фирма управлять-внимательности Medicaid неправильно отказала внимательность к тысячам

На леты, она написала, SynerMed, кулуарный администратор медицинских групп и подряды управлять-внимательности, неправильно отказали внимательность к тысячам пациентов - больше всего их на Medicaid - и фальсифицированных документов для того чтобы спрятать его.

Нарушения были «широко распространённый, внутрирастительно в природе,» согласно конфиденциальному отчету о 5-ое октября директором компании старшим соответствия, Кристина Babu. И они представили «серьезную угрозу к здоровью и безопасности членов,» согласно отчету, которая была получена Новостями Здоровья Kaiser.

Дни более поздно, кто-то послало обозначенный рапорт - по мере того как «проект» - анонимно к официальным представителям Здравоохранения Калифорнии. В Пределах недель, регуляторы положения запустили исследование, главные страховщиков здоровья подметенные внутри для проверк сярприза, руководитель компании объявил что фирма закроет и врачует практики вверх и вниз положения связанного для суматошного перехода к новому управлению.

Дженнифер службы здравоохранения Кента, Калифорнии и директор Medicaid, сказало что ее агенство получило отчет о 8-ое октября whistleblower и, работающ с планами здоровья, подтвердило «широко распространённые дефициты» на SynerMed, которое управляет внимательностью хотя бы 650.000 получателей Medicaid в положении.

«Я думаю что довольно вопиющие действия на части той компании,» Кент сказал в интервью эта неделя.

В заказе 17-ое ноября выданном к страховщикам, должностные лица Medicaid положения сказали что «члены в настоящее время в неизбежной опасности не получать медицински необходимые обслуживания здравоохранения» должные к проведению SynerMed. Положение приказало, что страховщики определили сколько испытанных enrollees задержал или невыполненные обслуживания.

Защитники Едока выразили сигнал тревоги на заключениях whistleblower и спросили почему эти проблемы пошли незамеченный для настолько длиной. Некоторые сказали их подчёркивати отсутсвие отчетности среди компаний, котор включили в внимательность Medicaid управляемую - которые получают миллиардыы в долларах налогоплательщика и расширяли значительно под Доступный Поступком Внимательности.

Линда Nguy, защитник политики на Западном Центре на Законе и Скудости в Сакраменто, вызвало ситуацию «неистовым.»

«Она поднимает вопросы о промахе положением и планы здоровья,» она сказала.

Много возможностей стороны положений регламентационных по мере того как они все больше и больше outsource Medicaid, вручая над более обширными суммами общественных денег к частному сектору. Национально, около 55 зачисляют миллионов пациентов Medicaid в управляемой внимательности, которая представляет почти 75 процентов полного набора, согласно Сподвижницам Управления Здоровья консультационной фирмы.

Кроме управляя внимательности для пациентов Medicaid, SynerMed также надзирало обслуживания управляемой внимательности для людей на Medicare и коммерчески страхсборе - 1,2 миллиона пациентах в всех. Группы Врача он управлял имеют подряды с большим частью из страховщиков положения самых больших, как Сеть Здоровья, Гимно и Голубой Экран Калифорнии.

SynerMed, основанное в 2001 и основанное в Los Angeles-area, котор служят как ключевой комиссионер в индустрии управлять-внимательности между планами здоровья и независимыми практиками врача, и своя роль только росли после того как Medicaid был расширен под ACA. Большая Часть, если не весь, из пациентов, то внимательностью которых она управлял находился в Калифорнии.

Под внимательностью Medicaid управляемой, правительство оплачивает фиксированный курс в пациента к планам здоровья, работа которых координировать терпеливейшую внимательность эффектно и эффективно. В этот случай, планы здоровья передали долю их денег - вместе с финансовохозяйственным риском фикчированного бюджети - к практикам врача под управление SynerMed.

Как типичн в индустрии управлять-внимательности, SynerMed и практики врача смогли pocket любые деньги они не потратили на пациенты и другие расходы.

Отчет о whistleblower не адресует чего мотивировка была для фальсифицировать письма запирательства к пациентам - за исключением для того чтобы заметить что малая команда работников чувствовала интенсивное давление от их заведущих освободить резерв обработки документов датируя задние месяцы.

Но Babu сделало ясно что это не была жульнический деятельностью. Методы они использовали были конспектированы в написанных учебных материалах и знание процедур удлинило хотя бы как высоко как старший вице-президент, она написал. После ее исследования, другие высшие администраторы были информированный ее заключений.

Согласно отчету, она стала осведомленной проблем в в конце Сентябрь когда менеджер соответствия услышал о работнике фальсифицируя терпеливейшее письмо для предстоящей проверкы плана здоровья.

Через интервью с иногда печальный штатными сотрудниками, Babu написало, она выучила что overworked команда по заведенному порядку изготовляла письма запирательства без наблюдения от докторов или другие с клинической тренировкой. Рапорт предложил что некоторые случаи были расмотрены медицинским персоналом, но «штатные сотрудники которые нет врачей-клиницистов смогли drastically misrepresent инструкции медицинского директора.»

Некоторые работники интервьюировали сказали что они не знало чего они сделали были неправдой и сказано они были пугливы их боссов. Один заведущая сказал Babu что эти практики на SynerMed упорствовали на много лет и «т стало нормально для ее,» согласно внутреннему рапорту.

Озаглавливают Пациентов в внимательности Medicaid управляемой и коммерчески планы к написанному извещению о запирательства не познее 2 рабочего дня решения, давая им способность апеллировать к их плану здоровья и после этого к регуляторам. По всей отрасли, запирательства обработки были опрокинуты в почти 70 процентах всех медицинских случаев просмотрения обращанных положением в прошлом году.

Но отдел соответствия нашел что трогнутые пациенты не были правильно информированный, и нарушения «привели к в тысячах членов незнающих их прав апелляции идя назад леты в прошлом. Как таковой, члены могут испытать задержки в внимательности, упущение в охвате, задержку в доступе к внимательности и или финансовохозяйственную беду.»

Письма запирательства изготовленные работниками для того чтобы удовлетворять аудиторы часто не были посланы к пациентам, согласно исследованию Babu внутреннему. ПО Работников также используемое для того чтобы записывать задним числом факсы к офисам докторов для того чтобы предложить врачей было информированно быстро и правильно о запирательствах.

Исследование соответствия сфокусированное на деятельностях на SynerMed и не адресовало что произошло на офисах врача, поэтому оно мутновато какие доктора знали и сказали какие пациентов фактически когда внимательность не была утвержена.

Babu сказало что «суровость проведения увеличивана фактом что населенность большое количество SynerMed терпеливейшая малообеспечена, и вероятно неспособно для того чтобы позволять медицинские обслуживания не предусматриванные их страхсбором.»

В ее рапорте, Babu сказало что она чувствовало угрожаемой и ой упасть дело во время переговоров с ее боссом, главным юрисконсультом и офицером соответствия вождя. Та персона определена в другом месте в рапорте как Renee Родригес.

Во Время встречи в ее офисе 3-его октября, Babu сказало «казалось, если [Родригес] попробовал убедить, что я упал случай.»

Следующий день, Babu написал «там вероятие что они [водительство SynerMed] прекратят меня. … Я показал что Я не остановлю воевать для что как раз, и что Я был подготовлен включить авторитеты по мере того как Я теперь чувствовал неловкий о всем.»

Babu не смогло достигнуться для комментария. Родригес не возвратил звоноки.

В электронной почте 6-ое ноября к работникам, руководитель SynerMed, Каменщик Джеймс, сказал что компания выключала. В заявлении Среде к Новостям Здоровья Kaiser, по-видимому в ссылке на Babu, он сказал: «Оно несчастлив что один из наших работников поскакало пушка и показало конфиденциальную информацию относительно наших клиентов и членов.»

Каменщик сказал компанию ую «этому индивидуалу немедленно поэтому мы смогли расследовать точно какая информация была передана,» включать включила ли она конфиденциальную терпеливейшую информацию. Что персона и другие более поздно были положены, он сказал, по мере того как аудиторы плана здоровья шагнули внутри и рана деятельностей компании вниз.

Он сказал что компания приняла заявления серьезно и быстро расследовала их.

В отдельно заявлении, военный врач SynerMed главный, Др. Джордж Weingarten, сразу не адресовал были ли правила сломленны. Вместо он подчеркнул что компания имела протоколы в которых «все запирательства на основании медицинской необходимости должны быть сделаны лицензированным врачем или лицензированным профессионалом здравоохранения который сведущ оценить особое требование.»

Планы Здоровья которые заключают контракт с группами SynerMed медицинскими засудили мнимый проступок и сказали что они поручило к помогать любым пациентам которые могут быть повлияны на.

«Была картина обмана эта организация была охотно готова вступала в бой что вопросы о герметичности повышений о всей деятельности,» сказало Джон Baackes, руководитель Плана L.A. Внимательности Здоровья. «Для их было более лучше обжулить чем следовать правила. Мы принимаем его весьма серьезно, в частности когда жизни на коль оперируя понятиями получать своевременный доступ к внимательности.»

Крест Гимна Голубой, страховщик второй по величине здоровья нации, сказал что некоторые группы врача будут прекращать их подряды с SynerMed должным к заявлениям. Компания сказала что оно работает близко с представителями государственной власти и врачами «для того чтобы обеспечить ровный переход для всего из наших членов повлиянных на этими изменениями.»

Должностные лица Medicaid Положения сказали планы здоровья, на их собственной цене, также должны собирательно нанять независимую фирму для того чтобы контролировать деятельности на SynerMed во время своего выключения для того чтобы обеспечить аккуратные переход и «удерживание показателей.»

Почти 11 миллион людей в программе Калифорнии Медицинской, или 80 процентов, зачислены в планах управлять-внимательности, вернее чем традиционной системе гонорар-для-обслуживания.

SynerMed представило счет как «один из организации самого большого сервиса управления Medicaid/Medicare в нации.» Дано свои размер и растущее положение, страховщики, доктора и регуляторы были уловлены с предохранителя изменением компании неожиданным удачи.

«SynerMed на передовой линии в как расширение Medicaid двигало вперед в Калифорнию,» сказало Билл Barcellona, старший вице-президент для дел правительства на CAPG, национальной торговой группы для организаций врача.

Не Похож На медицинскую страховку при закрытых дверях и Преимущество Medicare, Barcellona сказало, внимательность Medicaid управляемая зависел на более малых группах врача которые более менее организуют.

«SynerMed вычисляло что вне они смогли создать маштаб для того чтобы обеспечить некоторую из необходимой инфраструктуры,» он сказал. «Она росла большуще, и это удар и реальная задержка.»

Этот рассказ был произведен Новостями Здоровья Kaiser, которые опубликовывают Калифорнию Healthline, обслуживание Учредительства Здравоохранения Калифорнии.


Новости Здоровья KaiserЭта статья была перепечатана от khn.org с позволением от Учредительства Генри J. Kaiser Семейства. Новости Здоровья Kaiser, редакционно независимая служба новостей, программа Учредительства Семейства Kaiser, nonpartisan научно-исследовательской организачии политики здравоохранения unaffiliated с Kaiser Permanente.

Advertisement