Whistleblower: La empresa del manejar-cuidado de Medicaid negó incorrectamente cuidado a los millares

Por años, ella escribió, SynerMed, administrador entre bastidores de grupos médicos y los contratos del manejar-cuidado, habían negado incorrectamente cuidado a los millares de los pacientes - la mayor parte de ellos en Medicaid - y de documentos falsificados para ocultarlo.

Las violaciones eran “dispersas, sistémico en naturaleza,” según el parte confidencial del 5 de octubre del director mayor de la compañía de la concordancia, Christine Babu. Y plantearon una “amenaza grave a la salud y al seguro de las piezas,” según el parte, que fue obtenido por Noticias de la Salud de Kaiser.

Días después, alguien envió el parte - etiqueta como un “bosquejo” - anónimo a los responsables de Sanidad de California. Dentro de semanas, los reguladores de estado habían puesto en marcha una investigación, aseguradores de salud importantes barridos hacia adentro para las intervenciones de la sorpresa, el ejecutivo de la compañía anunció que la empresa cerraría y que cuidó prácticas arriba y abajo del estado amarrado para una transición tumultuosa a la nueva administración.

Jennifer los servicios médicos de Kent, California y director de Medicaid, dijo que su dependencia recibió el whistleblower parte el 8 de octubre y, trabajando con planes de la salud, que confirmó “deficiencias dispersas” en SynerMed, que maneja el cuidado por lo menos de 650.000 beneficiarios de Medicaid en el estado.

“Pienso que es acciones bastante notorias de parte de esa compañía,” Kent dijo en una entrevista esta semana.

En 17 de noviembre una orden publicada a los aseguradores, los funcionarios de Medicaid del estado dijeron que las “piezas están actualmente en peligro inminente de no recibir los servicios médicamente necesarios de la atención sanitaria” debido a la conducta de SynerMed. El estado ordenó a aseguradores determinar cuántos enrollees experimentados demoró o los servicios incumplidos.

Los Defensores del consumidor expresaron la alarma en las conclusión del whistleblower y preguntaron porqué estos problemas iban desapercibidos durante tanto tiempo. Algunos dijeron que subrayan una falta de obligación de rendir cuentas entre las compañías implicadas en el cuidado manejado de Medicaid - que reciben mil millones en dólares de sujeto pasivo y se han desplegado importante bajo Acto Asequible del Cuidado.

Linda Nguy, abogado del plan de acción en el Centro Occidental en Ley y la Pobreza en Sacramento, llamó la situación “indignante.”

“Plantea preguntas sobre descuido por el estado y los planes de la salud,” ella dijo.

Muchos retos reguladores de la superficie de los estados como externalizan cada vez más Medicaid, entregando sumas extensas de dinero público al sector privado. Nacionalmente, alistan a cerca de 55 millones de pacientes de Medicaid en el cuidado manejado, que representa el casi 75 por ciento del alistamiento total, según Socios de la Administración de Salud de la empresa consultora.

Además del cuidado de manejo para los pacientes de Medicaid, SynerMed también supervisó los servicios del cuidado manejado para la gente en Seguro De Enfermedad y el seguro comercial - 1,2 millones de pacientes en todos. Los grupos del Médico que manejó tienen contratos con la mayor parte de los aseguradores más grandes del estado, tales como Red de la Salud, Himno y Blindaje Azul de California.

SynerMed, fundado en 2001 y basado en el Los Angeles-area, servido como intermediario dominante en la industria del manejar-cuidado entre los planes de la salud y las prácticas independientes del médico, y su papel creció solamente después de que Medicaid fuera desplegado bajo ACA. La Mayoría, si no todos los, pacientes cuyo cuidado manejó estaba en California.

Bajo cuidado manejado de Medicaid, el gobierno paga un tipo fijo por paciente a los planes de la salud, cuyo trabajo es coordinar atención a los pacientes de manera eficaz y eficiente. En este caso, los planes de la salud pasaron una parte de su dinero - junto con el riesgo financiero de un presupuesto fijo - a las prácticas del médico bajo administración de SynerMed.

Al Igual Que típico en la industria del manejar-cuidado, SynerMed y las prácticas del médico podrían embolsar cualquier dinero no gastaron en pacientes y otros costos.

El parte del whistleblower no dirige excepto cuáles era el estímulo para falsificar cartas de la negación a los pacientes - para observar que las pequeñas personas de empleados aserraban al hilo la presión intensa de sus supervisores para borrar una reserva de meses que databan del papeleo.

Pero Babu hizo claramente que esto no era una operación del granuja. Los métodos que utilizaron fueron contorneados en materiales de entrenamiento escritos y el conocimiento de los procedimientos extendió por lo menos tan arriba como un vicepresidente, ella escribió. Después de su investigación, otros altos directivos eran informados de sus conclusión.

Según el parte, ella era enterada de los problemas a finales de septiembre cuando un gerente de la concordancia oyó hablar un empleado que falsificaba una carta paciente para una intervención próxima del plan de la salud.

Con entrevistas con las empleados de plantilla a veces llorosas, Babu escribió, ella aprendió que las personas con exceso de trabajo fabricaron rutinario cartas de la negación sin la supervisión de doctores u otras con el entrenamiento clínico. El parte sugirió que algunos casos fueran revisados por los personales médicos, pero los “miembros del personal que no son clínicos podrían falsificar drástico las instrucciones del director médico.”

Algunos empleados entrevista dijeron no conocían que lo que lo hicieron eran mal y dicho eran temerosos de sus protuberancias. Un supervisor informó a Babu que habían persistido estas prácticas en SynerMed durante muchos años y “ese había llegado a ser normal para ella,” según el parte interno.

Dan derecho los Pacientes en el cuidado manejado de Medicaid y los planes comerciales a una advertencia escrita de la negación dentro de dos días laborales de la decisión, dándoles la capacidad de apelar a su plan de la salud y entonces a los reguladores. A Nivel Industrial, las negaciones del tratamiento fueron volcadas en el casi 70 por ciento de todos los casos médicos de la revista manejados por el estado el año pasado.

Pero el departamento de la concordancia encontró que no informaron a los pacientes afectados correctamente, y las violaciones “dieron lugar a millares de piezas inconscientes de sus derechas de la súplica que iban detrás los años más allá. Como tal, las piezas pueden experimentar retrasos en cuidado, intervalo en cubrimiento, retraso en el acceso al cuidado y o dificultad financiera.”

Las cartas de la negación fabricadas por los empleados para satisfacer a auditores no fueron enviadas a menudo a los pacientes, según la investigación interna de Babu. El software también usado de los Empleados para postdatar faxes a las oficinas de los doctores para sugerir a médicos fue informado puntualmente y correctamente sobre las negaciones.

La investigación de la concordancia centrada en actividades en SynerMed y no dirigió qué ocurrió en las oficinas del médico, así que es no entendible qué doctores sabían e informaron qué pacientes real cuando el cuidado no fue autorizado.

Babu dijo que “la severidad de la conducta es magnificada por el hecho de que la población de pacientes de un gran número de SynerMed es de bajos ingresos, y probablemente incapaz de permitir los servicios médicos no revestidos por su seguro.”

En su parte, Babu dijo que ella aserraba al hilo amenazada y ejercida presión sobre caer la materia durante conversaciones con su protuberancia, el Director Jurídico y el oficial de la concordancia del jefe. Determinan a Esa persona a otra parte en el parte como Renee Rodriguez.

Durante una reunión en su oficina el 3 de octubre, Babu dijo que “parecía como si [Rodriguez] intentara convencerme caer el caso.”

El día siguiente, Babu escribió “allí es una probabilidad que [liderazgo de SynerMed] me terminarían. … Indiqué que no pararía el luchar para cuál está apenas, y que Me prepararon para implicar las autoridades como aserraba al hilo difícil ahora sobre todo.”

Babu no se podía alcanzar para el comentario. Rodriguez no volvió visitas.

En 6 de noviembre un correo electrónico a los empleados, el ejecutivo de SynerMed, James Mason, dijo que la compañía cerraba. En una declaración Miércoles a las Noticias de la Salud de Kaiser, al parecer en referencia a Babu, él dijo: “Es lamentable que uno de nuestros empleados saltó la pistola y divulgó la información confidencial con respecto nuestros clientes y piezas.”

El Albañil dijo a la compañía suspendida “este individuo inmediatamente así que podríamos investigar exactamente qué información fue transmitida,” incluir si incluyó la información paciente confidencial. Que despidieron a la persona y otras más adelante, él dijo, mientras que caminaron los auditores del plan de la salud hacia adentro y la herida de las operaciones de la compañía hacia abajo.

Él dijo que la compañía tomó las alegaciones seriamente y que las investigó rápidamente.

En una declaración separada, el director médico de SynerMed, el Dr. Jorge Weingarten, no dirigió directamente si las reglas estaban fragmentadas. En Lugar él acentuó que la compañía tenía protocolos en los cuales “todas las negaciones en base de la necesidad médica se deben hacer por el médico autorizado o un profesional autorizado de la atención sanitaria que sea competente evaluar la petición específica.”

Los planes de la Salud que contratan con los grupos médicos de SynerMed condenaron la fechoría alegada y dijeron que fueron comprometidos a ayudar a cualquier paciente que pudo haber sido afectado.

“Había un modelo del engaño que esta organización estaba dispuesta a engancharse a eso plantea preguntas de la integridad sobre la operación entera,” dijo a Juan Baackes, ejecutivo del Plan de L.A. Care Health. “Para ellas era mejor engañar que las reglas. Lo tomamos extremadamente seriamente, determinado cuando las vidas están en juego en términos de conseguir el acceso oportuno al cuidado.”

La Cruz Azul del Himno, el segundo mayor asegurador de la salud de la nación, dijo que algunos grupos del médico terminarán sus contratos con SynerMed debido a las alegaciones. La compañía dijo que está trabajando de cerca con las autoridades estatales y los médicos “para asegurar una transición suave para todas nuestras piezas afectadas por estos cambios.”

Los funcionarios de Medicaid del Estado dijeron planes de la salud, en su propio costo, también deben emplear colectivamente una empresa de la independiente para vigilar actividades en SynerMed durante su parada normal para asegurar una transición y una “retención ordenadas de archivos.”

Casi 11 millones de personas de alistan en el programa Médico de California, o el 80 por ciento, en planes del manejar-cuidado, bastante que el sistema tradicional del pago por servicio.

SynerMed se cargó en cuenta como “uno las organizaciones del servicio de gestión más grande de Medicaid/de Seguro De Enfermedad en la nación.” Dado su talla y estatura cada vez mayor, el cambio súbito de la compañía de la fortuna cogieron a los aseguradores, a los doctores y los reguladores de protector.

“SynerMed ha estado en la vanguardia en cómo la extensión de Medicaid se ha movido hacia adelante en California,” dijo a Bill Barcellona, vicepresidente para los asuntos de gobierno en CAPG, asociación empresarial nacional para las organizaciones del médico.

A Diferencia en privado de seguro médico y de la Ventaja de Seguro De Enfermedad, Barcellona dijo, el cuidado manejado de Medicaid es más relacionado en grupos más pequeños del médico que se ordenen menos.

“SynerMed figuró que fuera podrían crear la escala para proporcionar a algo de la infraestructura necesaria,” él dijo. “Ha crecido enormemente, y esto ha sido una descarga eléctrica y una reacción de inercia real.”

Esta historia fue producida por las Noticias de la Salud de Kaiser, que publica California Healthline, un servicio del Asiento de la Atención Sanitaria de California.


Noticias de la Salud de KaiserEste artículo fue reimpreso de khn.org con permiso del Asiento de Henry J. Kaiser Family. Las Noticias de la Salud de Kaiser, un servicio de noticias editorial independiente, son un programa del Asiento de la Familia de Kaiser, una organización de investigación independiente del plan de acción de la atención sanitaria unaffiliated con Kaiser Permanente.

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