Whistleblower: Den Medicaid klara av-omsorg firman förnekade felaktigt omsorg till tusentals

För år skrev hon, SynerMed, enplatser administratör av läkarundersökninggrupper, och klara av-omsorg avtalar, hade felaktigt förnekat omsorg till tusentals tålmodig - mest av dem på Medicaid - och falsified dokument att dölja den.

Kränkningarna var ”utbredda, systemic i natur,”, enligt den förtroliga Oct. 5 rapporten av företagets höga direktör av överensstämmelse, Christine Babu. Och de poserade ”ett allvarligt hot till vård- medlemmar och säkerhet,”, enligt rapporten, som erhölls av Kaiser Vård- Nyheterna.

Mer sistnämnd Dagar, någon överförde den märkta, rapporten - som ”formulera” - anonymously till Kalifornien hälsotjänstemän. Inom veckor hade delstatsorgan lanserat en utredning, ha som huvudämne vård- försäkringsgivarear som in sopades för överrrakning, reviderar, företagets meddelade verkställande direktör att firman skulle slutet och doktorerna övar uppåt- och neråt det statligt som stödjas för en tumultartad övergång till ny ledning.

Jennifer Kent, Kalifornien hälsovård och den Medicaid direktören, sade att hon byrån mottog whistleblower'sens rapport Oct. 8 och, arbetet med vård- planerar, bekräftade ”utbredda brister” på SynerMed, som klarar av omsorgen av åtminstone 650.000 Medicaid mottagare i det statligt.

”Är Jag funderare det nätt oerhörda handlingar på delen av det företag,”, sade Kent i en intervju denna vecka.

I en Nov. 17 beställa utfärdat till försäkringsgivarear, sade statliga Medicaid representanter att ”medlemmar är för närvarande i förestående fara av inte hälerit den medically som nödvändiga sjukvården servar” tack vare SynerMeds uppförande. De statliga beställde försäkringsgivarearna som ska bestämmas, hur många enrollees erfor försenat eller unfulfilled, servar.

Konsumentförkämpar uttryckte larmet på whistleblower'sens rön och ifrågasatte därför dessa problem gick oupptäckta för så long. Några sade att den understryker en brist av ansvarighet bland företag som är involverade i Medicaid klarade av omsorg - som mottar miljarder i skattebetalaredollar och har utvidgat markant under den Som man har råd med Omsorgen Agerar.

Linda Nguy, en politikförkämpe på det Västra Centrerar på Lag och Armod i Sacramento som kallas det skandalösa läget ”.”,

”Ifrågasätter Det lönelyfter om förbiseende vid det statligt, och det vård- planerar,”, sade hon.

Många påstår vänder mot reglerande utmaningar, som de outsource mer och mer Medicaid som räcker över vast summor av offentliga pengar till privat sektor. Nationellt skriva in sig omkring 55 miljon Medicaid tålmodig i klarad av omsorg, som föreställer nästan 75 procent av sammanlagd inskrivning, enligt Vård- LedningBundsförvanter för konsultfirma.

Förutom att klara av omsorg för Medicaid tålmodig, hade uppsikt över SynerMed också klarad av omsorg servar för folk på Medicare och reklamfilmförsäkring - 1,2 miljon tålmodig sammanlagt. Läkaregrupper som den klarade av, har avtalar med mest av tillståndets största försäkringsgivarear, liksom Vård- Netto, Hyllningssången, och Blått Skyddar av Kalifornien.

SynerMed som grundas i 2001 och baseras i Loset Angeles-area som tjänas som som en nyckel- mellanhand i denomsorg branschen mellan vård-, planerar, och den oberoende läkaren övar, och dess roll växte endast, efter Medicaid utvidgades under ACAEN. Mest om inte alla, tålmodina vars omsorg den klarade av var i Kalifornien.

Under Medicaid klarade av omsorg, regeringlönerna som fixad klassar per tålmodig till vård- planerar, vars jobb är till koordinerad tålmodig omsorg effektivt och effektivt. I detta fall som är vård- planerar passerade en aktie av deras pengar - tillsammans med det finansiellt riskera av en fixad budget - till läkaren övar under SynerMed ledning.

Som är typisk i denomsorg branschen, övar SynerMed och läkaren kunde stoppa i fickan, allt vad pengar som de inte spenderade på tålmodig, och annat uppta som omkostnad.

Whistleblower'sens rapport tilltalar inte vad motivationen var för att falsifying förnekande märker till tålmodig - undanta för att notera att det små laget av anställda klädde med filt intensivt pressar från deras arbetsledarear för att göra klar inneliggande uppgift av månader för skrivbordsarbetedatummärkningbaksida.

Men Babu gjorde fri att denna inte var en skurk- funktion. Metoderna som de använde, skisserades i skriftliga utbildningsmaterial, och kunskap av tillvägagångssätten fördjupa åtminstone som kick som en vice verkställande direktör, henne skrev. Efter henne informerades utredning, andra högsta chef av henne rön.

Enligt rapporten blev hon medveten av problemen i sena September, då en överensstämmelsechef hörde om anställd som falsifying en tålmodig, märker för ett kommande vård- planerar reviderar.

Till Och Med intervjuer med ibland tearful staffers skrev Babu, henne som var lärd att en överansträngd fabricerad förnekande för lag rutinmässigt märker utan övervakning från manipulerar eller andra med klinisk utbildning. Rapporten föreslogg att några fall granskades av medicinska personaler, men ”stabsmedlemmar, som inte är clinicians kunde drastiskt misrepresent medicinska direktör anvisningar.”,

Några intervjuade anställda sade de inte visste att vad de gjorde var fel och, sagt var de fruktansvärdna av deras basar. En arbetsledare berättade Babu att dessa övar på SynerMed hade framhärdat för många år och ”det den hade den blivna det normala för henne,”, enligt den inre rapporten.

Tålmodig i Medicaid klarade av omsorg, och reklamfilmen planerar berättigas till en skriftlig förnekande märker inom två affärsdagar av beslutet som ger dem kapaciteten att appellera till deras vård-, planera och därefter till regulatorer. Bransch-Sned boll behandlingförnekanden valts i nästan 70 procent läkarundersökning granskar allra fall som i fjol behandlades av det statligt.

Men överensstämmelseavdelningen grundar att upprörda tålmodig inte informerades riktigt, och kränkningarna ”resulterade i tusentals medlemmar som var omedvetna av deras förgångna gående tillbaka år för vädjanrätter. Som sådan, kan medlemmar erfara fördröjningar i omsorg, förfaller i täckning, tar fram fördröjningen in för att att bry sig och eller finansiell strapats.”,

Förnekandet märker fabricerat av anställda för att tillfredsställa revisorer ofta överfördes inte till tålmodig, enligt Babus inre utredning. Använd programvara för Anställda informerades också som antedaterar fax till doktorers kontor för att föreslå läkare, prompt och riktigt om förnekandena.

Överensstämmelseutredningen fokuserad på aktiviteter på SynerMed och tilltalade inte vad uppstod på läkarekontor, så den är oklar vad manipulerar visste och vilka tålmodig berättades faktiskt, då omsorg inte bemyndigades.

Babu sade att ”strängheten av uppförandet förstoras av faktumet att ett stort nummer av SynerMeds tålmodiga befolkning är låg-inkomst, och troligen oförmöget att ha råd med läkarundersökning servar inte doldt vid deras försäkring.”,

I henne kommenderar rapporten, sade Babu att hon klädde med filt hotat och pressat för att tappa materien under konversationer med henne basa, företagsjuristen och chefen överensstämmelse. Den person identifieras någon annanstans i rapporten som Renee Rodriguez.

Under ett möte i henne sade kontoret på Oct. 3, Babu att ”det verkade som, om [Rodriguez] var pröva att övertyga mig för att tappa fallet.”,

Efter dagen Babu skrev ”där är en sannolikhet som de [ledarskap av SynerMed] skulle avslutar mig. … Indikerade Jag att Jag skulle inte stoppstridighet för vad är precis, och att Jag var förberedd att gälla myndigheterna, som Jag klädde med filt nu oroligt om allt.”,

Babu kunde inte nes för kommentar. Rodriguez gick inte appeller tillbaka.

I en e-post för Nov. 6 till anställda SynerMeds sade verkställande direktör, den James Masonen, att företaget stängde av. I en meddelandeOnsdag till Kaiser Vård- Nyheterna i hänvisa till som synes till Babu, sade han: ”Är Det olyckligt att en av våra anställda hoppade vapnet och avslöjde förtrolig information angående våra beställare och medlemmar.”,

Masonen sade företaget inställt ”denna individ omgående, så vi kunde utforska exakt vilken information överfördes,” däribland huruvida den inklusive förtrolig tålmodig information. Som vård- planera revisorer som in klivas, Att personen och andra var mer sistnämnd som lades av, honom, sade, och företagets funktionssåret besegrar.

Han sade att företaget tog beskyllningarna allvarligt och utforskade snabbt dem.

I ett separat meddelande SynerMeds kommenderar högsta läkarundersökning, Dr. Jorge Weingarten, inte tilltalade direkt huruvida härskar var bruten. I stället betonade han att företaget hade protokoll som ”alla förnekanden på basen av den medicinska nödvändigheten måste göras i av den licensierade läkaren eller en yrkesmässig licensierad sjukvård vem är kompetent att utvärdera den specifika förfråganen.”,

Vård- planerar som avtalar med SynerMeds medicinska grupper fördömde den föregav wrongdoingen och sade att de begicks till portionen några tålmodig som kan ha påverkats.

”Det fanns en mönstra av bedrägeri som denna organisation var villig att koppla in däri lönelyfter fullständighet ifrågasätter om den hela funktionen,”, sade John Baackes, verkställande direktör av L.A. Att bry sig Vård- Planerar. ”För dem var den bättre att fuska än följer härskar. Vi tar den extremt allvarligt, när bestämt liv är på insatsen benämner in av att få i rätt tid tar fram för att att bry sig.”,

HyllningssångBlått Korsar, nation understödja-största vård- försäkringsgivare, sade att någon läkare som ska grupper är deras avslutning avtalar med SynerMed tack vare beskyllningarna. Företaget sade att han är funktionsdugligt nära med delstatstjänstemän och läkare ”att se till en slätaövergång för alla våra medlemmar som påverkas av dessa ändringar.”,

Statliga Medicaid representanter sade att vård- planerar, på deras eget kostar, också måste kollektivt hyra en vildefirma för att övervaka aktiviteter på SynerMed under dess avstängning för att se till en ordningsamt övergång och ”kvarhållande av rekord.”,

Nästan 11 miljon folk i Kaliforniens Medi-Cal program eller 80 procent, skriva in sig i klara av-omsorg planerar, ganska än det traditionella avgift-för-tjänste- systemet.

SynerMed fakturerade sig som ”en tjänste- organisationar av för den största Medicaid/Medicare ledningen i nationen.”, Givna dess storleksanpassar, och den växande kroppsstorleken, försäkringsgivarear, manipulerar, och regulatorer fångades av vakt av företagets plötsliga ändring av förmögenhet.

”Har SynerMed varit på förgrunden i, hur Medicaid utvidgning har rört framåtriktat i Kalifornien,” sade Räkningen Barcellona, vice verkställande direktör för regerings- angelägenheter på CAPG, en medborgareyrkesgrupp för läkareorganisationar.

I Motsats Till i privat sjukförsäkring och Medicare Fördel, sade Barcellona, klarade av Medicaid omsorg är mer anhörig på mindre läkaregrupper som organiseras mindre.

”Utklurade SynerMed kunde de skapa fjäll för att ge någon av den nödvändiga infrastrukturen,”, sade han. ”Har Den fullvuxet tremendously, och detta har varit en chocka och ett verkligt bakslag.”,

Denna berättelse producerades av Kaiser Vård- Nyheterna, som publicerar Kalifornien Healthline, ett tjänste- av det Kalifornien SjukvårdFundamentet.


Kaiser Vård- NyheternaDenna artikel trycktes om från khn.org med tillåtelse från det Henry J. Kaiser Familj Fundamentet. Kaiser är Vård- Nyheterna, en editorially oberoende nyhetstjänst, ett program av det Kaiser FamiljFundamentet, en nonpartisan organisation för sjukvårdpolitikforskning som är unaffiliated med Kaiser Permanente.

Advertisement