告密者: 醫療補助管理關心固定不正確地拒绝了關心對千位

多年來,她寫了, SynerMed,醫療小組的一個幕後管理員,并且管理關心合同,不正確地否認關心千位患者 - 大多數在醫療補助 - 和弄虛的文件隱藏它。

違反 「普遍,系統本質上」,根據由標準的公司的高級主任的機要 10月 5日報表克里斯汀 Babu。 并且他們形成了對成員的健康與安全的一個 「嚴重的威脅」,根據報表,由 Kaiser 健康新聞得到。

幾天以後,某人發送了這個報表 - 被標記, 「草稿」 - 匿名到加利福尼亞衛生官員。 在幾星期內,國家管理者展開了調查,為驚奇跟蹤轉移的主要健康保險提供者,公司的首席執行官宣佈這個固定將結束并且篡改了運作在為與新的管理的一個喧囂的轉移支撐的這個狀態上下。

詹尼弗肯特,加利福尼亞的保健服務和醫療補助主任,說她的機構收到了告密者的報道 10月 8日,并且,與健康計劃一起使用,在 SynerMed 確認了 「普遍缺乏」,管理這個狀態的至少 650,000 個醫療補助接收人關心。

「我認為它是相當震驚的活動在該公司部分」,肯特在接受採訪時本週說。

11月 17日順序被發行對保險人,狀態醫療補助官員說 「成員當前是於不得到醫療必要的醫療保健服務的臨近危險」由於 SynerMed 的品行。 這個狀態預定保險人確定多少個登記者體驗延遲了或未實現的服務。

消費者權益保護者表示預警在告密者的發現并且問了這些問題為什麼去未被發現那麼長時間。 一些說它強調缺乏在 - 接受數十億以納稅人的錢和顯著擴展了在價格合理的關心操作下的醫療補助健康管理介入的公司中的責任。

琳達 Nguy,一位制度提倡者在法律的西部中心和貧窮在薩加門多,稱這種情形 「粗暴」。

「它由這個狀態提出關於失察的問題,并且健康計劃」,她說。

許多狀態表面管理挑戰,他們越來越外購醫療補助,移交公共貨幣的浩大的總和給私人部門。 國家,大約 55 百萬名醫療補助患者在健康管理被登記,表示接近 75% 的總登記,根據咨詢公司健康管理關聯。

除醫療補助患者的管理的關心以外, SynerMed 也監督了人的健康管理服務醫療保障和商業保險的 - 1.2 總計的百萬名患者。 它管理的醫師組有同大多的合同狀態的最大的保險人,例如健康淨額、專題歌和加利福尼亞藍色盾。

在醫療補助被擴展了在 ACA 下後, SynerMed,在 2001年建立和根據在洛杉磯地區,擔當管理關心行業的一個關鍵中間人在健康計劃和獨立醫師實踐之間和其角色只增長。 多數,如果不是所有關心它管理在加利福尼亞的,患者。

在醫療補助健康管理下,這個政府支付一種固定利率每名患者對健康計劃,工作是有效和更高效地協調病人護理。 在這種情況下,健康計劃通過了共用他們金錢以及一個固定的預算值的金融風險 - 對醫師實踐在 SynerMed 管理下。

像典型的在管理關心行業, SynerMed 和醫師實踐可能裝在口袋裡任何貨幣他們在患者和其他費用上沒有花。

告密者的報表不解決什麼刺激是為弄虛否認信函给患者 - 除了注意到,員工小的小組感覺從他們的監督員的強烈的壓清除積壓文書工作建於的月。

但是 Babu 講清楚這不是凶惡運算。 他們使用的方法在書面訓練材料概述,并且程序的知識延伸了至少一樣高像一位資深副總裁,她寫道。 在她的調查以後,其他總經理是消息靈通的她的發現。

根據這個報表,當標準經理聽說弄虛即將發布的健康計劃跟蹤的時,員工一份耐心的信函她在 9月下旬發覺了問題。

通過與有時眼淚汪汪的職員的面試, Babu 寫了,她獲悉一個勞累過度的小組定期地製造了否認信函,不用從醫生的監督或其他與臨床培訓。 這個報表建議有些案件由醫療人事部覆核,但是 「不是臨床工作者的職員可能激烈地誤傳醫療主任的指令」。

有些員工採訪了說他們不知道什麼他們是錯誤,并且說他們害怕他們的上司。 一位監督員根據這個內部報表告訴了 Babu 在 SynerMed 的這些運作仍然存在許多年,并且 「該變得正常為她」。

醫療補助健康管理的患者和商業計劃在決策的二個工作日內有資格獲得一份書面否認通知單,產生他們這個能力喜歡嚮他們的健康計劃然後管理者。 業界範圍,處理否認在接近這個狀態去年處理的 70% 的所有醫療覆核案件被翻轉了。

但是標準部門發現受影響的患者未適當地通知,并且違反 「導致千位成員去沒有察覺對他們的上訴的權利幾年過去。 同樣地,成員在覆蓋範圍、延遲在存取對關心和或財務困難可能體驗在關心的延遲,下降」。

員工製造的否認信滿足審計員經常未送到患者,根據 Babu 的內部調查。 追溯傳真的雇員也使用的軟件對醫生的辦公室建議醫師及時地和適當地通知關於否認。

於活動集中的標準調查在 SynerMed,并且沒有解決什麼在醫師辦公室發生了,因此它是不清楚的什麼醫生知道,并且什麼患者實際上被告訴了,當關心未被核准。

Babu 說 「品行的嚴重級別由這個情況擴大化很大數量的 SynerMed 的患者人數低收入,和可能無法買得起他們的保險沒包括的醫療服務」。

在她的報表, Babu 說在與她的上司、總顧問和院長標準軍官的交談期間她感覺威脅和迫使丟棄這個問題。 該人員在這個報表在別處被識別作為 Renee 羅德里格斯。

在一個會議期間在她的在 10月 3日的辦公室, Babu 說 「它似乎,好像 [羅德里格斯] 設法說服我放棄這項案件」。

第二天, Babu 寫了 「那裡是可能性他們 [SynerMed 領導] 將終止我。 …我表明我不會停止戰鬥為什麼是,并且我準備著介入權限,如同我現在感覺心神不安關於一切」。

Babu 不能被聯絡到。 羅德里格斯沒有回電話。

在對員工的 11月 6日電子郵件, SynerMed 的首席執行官,詹姆斯 Mason,說這家公司關閉對 Kaiser 健康新聞的一個語句星期三,表面上關於 Babu,他說: 「這是不幸我們的一位員工過早行動并且透露了關於我們的客戶機和成員的機要信息」。

泥工說立即被暫停 「此單個的這家公司,因此我們可能調查什麼信息傳輸」,確切包括它是否包括了機要耐心的信息。 人員和其他以後被解雇了,他說,當健康計劃審計員走進來和公司的施工受傷下來。

他說這家公司認真採取了指控和迅速調查他們。

在一個單獨語句, SynerMed 的總醫師,豪爾赫 Weingarten 博士,沒有直接地解決規律是否是殘破的。 反而他強調這家公司有 「根據醫療必要性的所有否認必須由被准許的醫師或一個被准許的醫療保健專業人員做是能幹評估這個特定請求的協議」。

收縮與 SynerMed 的醫療小組的健康計劃譴責了涉嫌的不道德的行為并且說他們承諾了給幫助可能影響的所有患者。

「有此組織是願意參與那提出關於整個運算的完整性問題欺騙的模式」,首席執行官說約翰 Baackes, L.A. Care Health 計劃的。 「為他們欺詐比遵循規則最好的。 我們非常認真採取它,特別地當生活成敗未定根據獲得對關心時的及時的存取」。

專題歌藍色交叉,國家的第二大健康保險提供者,說一些醫師組終止他們的同 SynerMed 的合同由於指控。 這家公司說它嚴密地工作與政府官員和醫師 「保證這些更改的影響的所有的一個平抑物價我們的成員」。

狀態醫療補助官員說健康計劃,在他們自己的費用,必須共同也聘用一個獨立固定在 SynerMed 監控活動在其關閉期間保證記錄的順序的轉移和 「留成」。

接近 11 加利福尼亞的醫療程序的百萬人民或者 80%,在管理關心計劃被登記,而不是傳統服務費系統。

SynerMed 宣傳自己作為 「一个最大的醫療補助/醫療保障管理業務組織在這個國家」。 給出其範圍和生長身材,保險人、醫生和管理者被捉住了衛兵由時運的公司的突然的更改。

「SynerMed在醫療補助擴展如何的最前方加利福尼亞前進了」,說比爾 Barcellona,政府事務資深副總裁在 CAPG,醫師組織的國家貿易集團。

不同於在專用健康保險和醫療保障好處, Barcellona 說,醫療補助健康管理依靠被組織的更小的醫師組。

「SynerMed 判斷他們可能創建縮放比例提供某些必要的基礎設施」,他說。 「它非常地增長,并且這是衝擊和實際回置」。

此故事是由 Kaiser 健康新聞,導致的發布加利福尼亞 Healthline加利福尼亞醫療保健基礎的服務。


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