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Contrôle de la couverture de régime d'assurance maladie pour l'examen médical, professionnel et orthophonie

Pendant des années, la confusion a entouré les conditions dans lesquelles des adultes plus âgés peuvent recevoir l'examen médical, professionnel et l'orthophonie couverte par régime d'assurance maladie.

Des services ont été mis fin pour quelques séniors, de ce type avec des cas sévères de sclérose en plaques ou maladie de Parkinson, parce que les thérapeutes ont dit ils n'accomplissaient pas le progrès suffisant. D'autres, y compris des personnes récupérant des rappes ou des lésions cérébrales traumatiques, ont été dits qu'elles ont atteint une limite annuelle sur des services et n'ont pas qualifié pour d'autres soins.

Ni l'une ni l'autre d'explication ne reste jusqu'à l'examen minutieux. Le régime d'assurance maladie n'exige pas que des adultes plus âgés expliquent l'amélioration afin de recevoir le traitement actuel. Ni il limite la quantité de traitement médicalement nécessaire, pour la plupart.

L'affaire congressionnelle de budget de février soulage des préoccupations de longue date en soulevant un danger que quelques types de traitement pourraient être restreints. Mais les barrages potentiels à atteindre ce type de soins demeurent. Voici un regard à la façon dont le régime d'assurance maladie couvre maintenant de tels services.

Nécessité médicale. Tout le traitement couvert par régime d'assurance maladie doit être considéré « raisonnable et nécessaire pour traiter la maladie ou les blessures de la personne, » exigez les services des professionnels qualifiés et soyez sujet à la supervision médicale.

Ce qui n'est pas une condition préalable pour recevoir des services est amélioration actuelle - allant mesurablement mieux. Tandis que ceci peut être un objectif pour le traitement, d'autres objectifs peuvent comprendre mettre à jour les capacités actuelles d'une personne ou éviter la détérioration, selon un règlement permissible d'inauguration en 2013.

L'implication pour des adultes plus âgés : Si votre thérapeute prétend qu'il ne peut pas vous aider plus longtemps parce que vous n'accomplissez pas le progrès considérable, vous pouvez bien avoir des raisons pour un appel. Pour le moins, une discussion avec votre médecin au sujet des objectifs raisonnables pour le traitement est recommandée.

Services de traitement De partie A. Souvent, des adultes plus âgés ont besoin du traitement après qu'un événement impropice porte eux à l'hôpital - par exemple, une rappe ou une mauvaise chute. Si un sénior a un séjour de malade hospitalisé dans l'hôpital au moins de trois jours, lui ou lui devient habilité à jusqu'à 100 jours de rééducation, y compris le traitement, dans une installation de soins qualifiée sous la pièce A. de régime d'assurance maladie.

Des services de traitement couverts par la partie A De régime d'assurance maladie peuvent également être obtenus en malade hospitalisé, installation de rééducation hôpital hôpital. Dans ce réglage, les conditions nécessitent le traitement pour être « intensif » - au moins trois heures par jour, 5 jours par semaine. Des séjours sont couverts par régime d'assurance maladie jusqu'à un maximum pendant 90 jours.

Si un sénior retourne à la maison après avoir été dans l'hôpital, lui ou lui peut recevoir le traitement d'une agence de soins à domicile sous la pièce A. de régime d'assurance maladie. Pour qualifier pour des soins de santé à domicile, un adulte plus âgé doit avoir besoin des services qualifiés intermittents, comme ceux fournis par un infirmier autorisé ou un physiothérapeute, et soit essentiellement à la maison. Chaque épisode des soins de santé à domicile peut durer jusqu'à 60 jours et être remplacé avec l'autorisation d'un médecin.

« Beaucoup d'agences de soins à domicile croient, incorrectement, que la prestation-maladie de soins à domicile, y compris le traitement entretient, est limité dans la durée à quelques épisodes de 60 jours, » a dit David Lipschutz, mandataire supérieure de police au centre pour la recommandation de régime d'assurance maladie. La ligne inférieure pour des bénéficiaires : Vous pouvez devoir préconiser agressivement pour les soins que vous vous pensez le besoin et enrôlez votre médecin pour intervenir en votre nom.

Services De partie B. L'examen médical, la parole et ergothérapie sont également couverts par la partie B De régime d'assurance maladie dans des cabinets privés, des consultations externes d'hôpital, les installations de soins qualifiées (quand les avantages De la partie A d'un patient se sont épuisés) et, moins fréquemment, dans les maisons des gens (quand les personnes ne qualifient plus pour des services de soins à domicile De partie A mais ont besoin toujours d'aide).

Plus de 5 millions d'adultes plus âgés et de personnes handicapées couverts par régime d'assurance maladie reçoivent des services de traitement de « patient » de ce genre tous les ans. Les soins peuvent durer jusqu'à 90 jours, avec le potentiel pour le renouvellement si un médecin certifie que les services actuels sont nécessaires.

Les questions au sujet de la couverture pour des services de traitement De partie B ont fait surface à plusieurs reprises depuis que le congrès a autorisé des limites annuelles sur les soins que le régime d'assurance maladie couvrirait en 1997 - un mouvement économique.

Confronté à la critique, le congrès a retardé la mise en place des ces « recouvre » pendant plusieurs années. Puis, en 2006, elle a produit un procédé de « exceptions » qui a permis à des capuchons d'être dépassés, à condition que le traitement ait été jugé pour être médicalement nécessaire.

Le procédé d'exceptions a eu deux opérations. D'abord, un thérapeute a dû demander que les services soient étendus quand un patient a atteint un premier « capuchon » - ont réglé cette année à $2.010. Puis, une autre demande a dû être effectuée quand un patient a atteint des des autres, un seuil plus élevé - au commencement réglé à $3.700 ces année, mais réduit à $3.000 dans la législation de budget.

Les deux opérations appelées pour que les thérapeutes justifient des services supplémentaires en fournissant la documentation supplémentaire. Au deuxième, un seuil plus élevé, thérapeutes a également fait face à l'espérance de l'examen médical intensif de leurs pratiques et, potentiellement, audits.

À ce moment là, les thérapeutes étaient souvent hésitants de poursuivre des exceptions, qui l'a rendu difficile pour des patients présentant des conditions médicales complexes d'atteindre des soins. En outre, parfois des demandes des exceptions ont été refusées, posant un autre barrage.

« Nous employons le procédé d'exceptions, mais nous avons essayé d'être très vigilants dans pour qui nous l'avons employé, » avons dit Sarah Gallagher, un physiothérapeute à la physiothérapie de vallée du sud à Denver, qui se spécialise en traitant des gens dans des conditions neurologiques compliquées. « Le risque met votre clinique en danger pour un audit si vous demandez des exceptions trop souvent. »

Avec l'affaire du budget de février, le régime d'assurance maladie s'est débarassé du « recouvre » mais a maintenu la notion des « seuils. » Après qu'affichant pour $2.010 aux services (environ 20 séances de traitement à $100 selon la visite) cette année, un fournisseur doit ajouter un indicatif supplémentaire à une facturation. Après l'affichage de $3.000, des révisions médicales visées et le potentiel pour des audits peuvent de nouveau être incités.

L'élimination des capuchons devrait faciliter des choses pour des adultes plus âgés qui ont besoin d'un cours temps-limité du traitement.  Mais si les thérapeutes seront attentifs au sujet d'approcher le seuil $3.000, avec ses fardeaux administratifs supplémentaires et risques potentiels, reste à voir. Si oui, les patients récupérant des rappes ou les lésions cérébrales et ceux avec les états chroniques compliqués, qui ont besoin du traitement intensif pendant une période étendue, pourraient être affectés.

« Nous craignons qu'il pourrait encore y avoir des barrages aux soins atteignants, » avons dit Lifschutz, du centre pour la recommandation de régime d'assurance maladie. « Nous soupçonnons quelques fournisseurs disent que je ne veux pas traiter ce procédé, et si j'obtiens n'importe où près de ce seuil $3.000, je vais juste le donner. »

« Théoriquement, toute l'incertitude nous avions vécu avec, associé aux capuchons de traitement et aux objectifs acceptables du traitement, a été résolu, » a dit Kimberly Calder, directeur supérieur de la politique sanitaire à la société nationale de sclérose en plaques. « Mais seulement qui vivra verra. »

La couverture de KHN liée au vieillissement et à améliorer des soins des adultes plus âgés est supportée en partie par la fondation de John A. Hartford.


Journal de la santé de KaiserCet article a été réimprimé de khn.org avec l'autorisation de la fondation de Henry J. Kaiser Family. Le journal de la santé de Kaiser, un service de nouvelles en qualité de rédacteur indépendant, est un programme de la fondation de famille de Kaiser, une organisation pour la recherche indépendante de police de santé indépendante avec Kaiser Permanente.