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Examinando a cobertura de Medicare para o exame, ocupacional e terapia da fala

Por anos, a confusão cercou as circunstâncias sob que uns adultos mais velhos podem receber o exame, ocupacional e a terapia da fala coberta por Medicare.

Os serviços foram terminados para alguns séniores, tais como aqueles com casos severos da esclerose múltipla ou a doença de Parkinson, porque os terapeutas disseram não faziam o suficiente progresso. Outro, incluindo os indivíduos que recuperam dos cursos ou das lesões cerebrais traumáticos, foram ditos que alcançaram um limite anual em serviços e não o qualificaram para um cuidado mais adicional.

Nenhuma explicação está até o exame minucioso. Medicare não exige que uns adultos mais velhos demonstram a melhoria a fim receber terapia em curso. Nem limita a quantidade de terapia medicamente necessária, geralmente.

O negócio do congresso do orçamento de fevereiro facilita interesses de longa data levantando uma ameaça que alguns tipos de terapia puderam ser restritos. Mas as barreiras potenciais a alcançar este tipo de cuidado permanecem. Está aqui um olhar em como Medicare cobre agora tais serviços.

Necessidade médica. Toda a terapia coberta por Medicare deve ser julgada “razoável e necessária tratar a doença ou ferimento do indivíduo,” exija os serviços de profissionais especializados e seja sujeito ao descuido médico.

O que não é uma condição prévia para receber serviços é melhoria em curso - obtendo mensuràvel melhor. Quando este puder ser um objetivo para a terapia, outros objetivos podem incluir a manutenção das capacidades actuais de uma pessoa ou o impedimento da deterioração, de acordo com um pagamento legal inovador em 2013.

A implicação para adultos mais velhos: Se seu terapeuta reivindica que não pode o ajudar mais por muito tempo porque você não está fazendo o progresso substancial, você pode bem ter terras para uma apelação. Pelo menos, uma discussão com seu médico sobre objetivos razoáveis para a terapia é aconselhável.

Serviços da terapia da parte A. Frequentemente, uns adultos mais velhos exigem a terapia depois que um evento inconveniente traz os ao hospital - por exemplo, um curso ou uma queda ruim. Se um sénior tem uma estada da paciente internado no hospital pelo menos de três dias, ou tornam-se elegível por até 100 dias da reabilitação, incluindo a terapia, em uma facilidade de cuidados especializada sob a peça A. de Medicare.

Os serviços da terapia cobertos pela parte A de Medicare igualmente podem ser obtidos em uma paciente internado, facilidade de reabilitação hospital-baseada. Neste ajuste, as exigências chamam para que a terapia seja - pelo menos três horas “intensivas” um o dia, 5 dias por semana. As estadas são cobertas por Medicare até um máximo 90 dias.

Se um sénior retorna em casa após estar no hospital, ou podem receber a terapia de uma agência das saúdes ao domicílio sob a peça A. de Medicare. Para qualificar para os cuidados médicos home, um adulto mais velho deve precisar serviços especializados intermitentes, tais como aqueles fornecidos por uma enfermeira diplomada ou por um fisioterapeuta, e seja substancialmente homebound. Cada episódio dos cuidados médicos home pode durar até 60 dias e ser renovado com autorização de um médico.

“Muitas agências das saúdes ao domicílio acreditam, que o benefício de saúdes ao domicílio, incluindo a terapia presta serviços de manutenção, é limitado errada na duração a um par episódios de 60 dias,” disse David Lipschutz, advogado superior da política no centro para a defesa de Medicare. Os ganhos líquidos para beneficiários: Você pode ter que defender agressivelmente para o cuidado que você o pensa necessidade e o recruta seu médico para intervir em seu nome.

Serviços do parte b. O exame, discurso e terapia ocupacional está coberto igualmente por práticas do parte b de Medicare em privado, clínicas de paciente não hospitalizado do hospital, facilidades de cuidados especializadas (quando os benefícios da parte A de um paciente foram executado para fora) e, menos freqüentemente, nas HOME do pessoa (quando os indivíduos já não qualificarem para serviços sanitários de saúdes ao domicílio da parte A mas ainda precisarem o auxílio).

Mais de 5 milhão adultos mais velhos e povos com as inabilidades cobertas por Medicare recebem serviços da terapia do “paciente não hospitalizado” deste tipo todos os anos. O cuidado pode durar até 90 dias, com o potencial para a renovação se um médico certifica que os serviços em curso são necessários.

As perguntas sobre a cobertura para serviços da terapia do parte b surgiram repetidamente desde que o congresso autorizou limites anuais no cuidado que Medicare cobriria em 1997 - um movimento da economia de gastos.

Enfrentado com desaprovação, o congresso atrasou a aplicação dos estes “tampa” por diversos anos. Então, em 2006, criou um processo das “exceções” que permitisse que os tampões fossem excedidos, contanto que a terapia foi julgada para ser medicamente necessária.

O processo das exceções teve duas etapas. Primeiramente, um terapeuta teve que pedir que os serviços fossem prolongados quando um paciente alcançou um “tampão inicial” - ajustaram este ano em $2.010. Então, um outro pedido teve que ser feito quando um paciente alcançou outro, um ponto inicial mais alto - ajustado inicialmente em $3.700 este ano, mas reduzido a $3.000 na legislação do orçamento.

Ambas as etapas chamaram para que os terapeutas justifiquem serviços adicionais fornecendo a documentação extra. No segundo, um ponto inicial mais alto, terapeutas igualmente enfrentou a perspectiva da revisão médica intensiva de seus práticas e, potencial, exames oficiais dos livros contábeis.

Nesse ponto, os terapeutas eram frequentemente hesitantes levar a cabo exceções, que fez difícil para pacientes com problemas médicos complexos alcançar o cuidado. Também, os pedidos para exceções têm sido negados às vezes, levantando uma outra barreira.

“Nós usamos o processo das exceções, mas nós tentamos ser muito vigilantes em quem nós o usamos para,” dissemos Sarah Gallagher, um fisioterapeuta na fisioterapia sul do vale em Denver, que se especializa em tratar povos com as circunstâncias neurológicas complicadas. “O risco está pondo sua clínica em risco de um exame oficial dos livros contábeis se você pede exceções demasiado frequentemente.”

Com negócio do orçamento de fevereiro, Medicare obteve livrado do “tampa” mas reteve a noção de “pontos iniciais.” Depois que faturando para $2.010 nos serviços (aproximadamente 20 sessões de terapia em $100 pela visita) este ano, um fornecedor tem que adicionar um código extra a uma conta. Após ter facturado $3.000, as revisões médicas visadas e o potencial para exames oficiais dos livros contábeis podem outra vez ser alertados.

Eliminar os tampões deve facilitar coisas para uns adultos mais velhos que precisem um curso tempo-limitado da terapia.  Mas se os terapeutas serão cuidadosos sobre a aproximação do ponto inicial $3.000, com seus cargas administrativas extra e riscos potenciais, permanece ser visto. Em caso afirmativo, os pacientes que recuperam dos cursos ou das lesões cerebrais e daquelas com as circunstâncias crônicas complicadas, que precisam a terapia intensiva por um longo período, poderiam ser afetados.

“Nós tememos que ainda possa haver umas barreiras ao cuidado de acesso,” dissemos Lifschutz, do centro para a defesa de Medicare. “Nós suspeitamos alguns fornecedores dirão que eu não quero tratar este processo, e se eu estou obtendo em qualquer lugar perto desse ponto inicial $3.000, eu apenas estou indo o dar acima.”

“Teòrica, toda a incerteza nós temos vivido com, relativo aos tampões da terapia e aos objetivos aceitáveis da terapia, foi resolvido,” disse Kimberly Calder, director superior da política sanitária na sociedade nacional da esclerose múltipla. “Mas somente O tempo o dirá.”

A cobertura de KHN relacionou-se ao envelhecimento e o cuidado de melhoramento de uns adultos mais velhos é apoiado na parte pela fundação de John A. Hartford.


Notícia da saúde de KaiserEste artigo foi reimprimido de khn.org com autorização da fundação de Henry J. Kaiser Família. A notícia da saúde de Kaiser, um serviço noticioso editorial independente, é um programa da fundação da família de Kaiser, uma organização de investigação nonpartisan da política dos cuidados médicos unaffiliated com Kaiser Permanente.