Os pacientes com dor crônica sentem travados em um debate deprescrição

Começou com um tornozelo rolado durante um exercício de formação rotineiro do exército. Shannon Hubbard nunca imaginou que era o prólogo a uma das condições as mais debilitantes da dor conhecidas para existir, chamado síndrome regional complexa da dor.

A circunstância faz com que o sistema nervoso vá haywire, criando a dor desproporcional ao ferimento real. Pode igualmente afectar como o corpo regula a temperatura e a circulação sanguínea.

Para Hubbard, manifestou seguinte cirurgia dos anos há em seu pé - uma maneira comum para que tome a posse.

“Meu pé sente como ele está no incêndio mais ou menos todo o tempo. Espalha às partes diferentes de seu corpo,” o veterano dos anos de idade 47 disse.

Hubbard sustenta acima seu pé, cuidadoso não o pastar contra a mesa de cozinha em sua HOME ao leste de Phoenix. É vermelho e inchado, ainda assustado de uma úlcera que a aterre no hospital há alguns meses atrás.

“Que começou enquanto uma bolha pequena e quatro dias mais tarde ele eram como o tamanho de um basebol,” disse. “Tiveram que cortá-lo aberto e então obteve contaminado, e porque eu tenho edições da circulação sanguínea, não cura.”

Sabe que é provável acontecer outra vez.

“Sobre os últimos três anos, eu fui prescrito sobre 60 medicamentações e combinações diferentes; nenhuns tocaram mesmo na dor,” disse.

Hubbard disse que teve injecções e viajou mesmo em todo o país para infusões do ketamine, um anestésico que pudesse ser usado para a dor em casos extremos. Doutores discutiu amputar seu pé devido à freqüência das infecções.

“Tudo que eu posso fazer é controlar a dor,” disse. Os “opiáceo transformaram-se a melhor solução.”

Por aproximadamente nove meses, Hubbard estava em uma combinação de opiáceo curtos e longo-actuando. Disse que lhe deu bastante relevo ao começo que sae da casa outra vez e faz a fisioterapia.

Mas em abril isso mudou. Em sua nomeação mensal, seu doutor da dor informado ela a dose era abaixado. “Tiveram que remover um dos comprimidos,” disse.

Hubbard soube que as regras eram parte da lei nova do opiáceo do Arizona, que coloca limitações na prescrição e limita a dose máxima para a maioria de pacientes. Igualmente soube que a lei não estêve supor para a afectar - um paciente existente com dor crônica.

Hubbard argumentiu com o doutor, sem o sucesso. “Não indicaram que havia toda a razão médica para me cortar para trás. Era simplesmente devido à pressão das regras do opiáceo.”

Sua dose foi abaixada de 100 equivalentes do miligrama da morfina diariamente (SRA.) a 90, a dose a mais alta permitida muitos pacientes novos no Arizona. Disse que sua dor foi “terrível” depois.

“Apenas fere,” disse. “Eu não quero andar, mim mais ou menos não quero fazer qualquer coisa.”

A condição de Hubbard pode ser extrema, mas sua situação não é original. Enfrentado com as overdose de droga subindo rapidamente, os estados estão rachando-se para baixo na prescrição do opiáceo. Cada vez mais, alguns pacientes com dor crônica como Hubbard dizem que são os danos colaterais se tornando.

Limites novos na prescrição

Mais de dois dúzia estados executaram as leis ou as políticas que limitam prescrições do opiáceo de uma certa maneira. O mais comum é restringir a primeira prescrição de um paciente a um número de comprimidos que devem durar uma semana ou menos. Mas alguns estados como o Arizona foram mais colocando um tecto na dose máxima para a maioria de pacientes.

O acto epidémico do opiáceo do Arizona, o ponto culminante dos meses do outreach e o planeamento por responsáveis da Saúde do estado, foram passados no começo desse ano com apoio unânime.

Começou em junho de 2017, quando o Arizona Gov. Doug Ducey, um republicano, declarou uma emergência da saúde pública, mencionando os dados novos, mostrando que dois povos estavam morrendo cada dia no estado das overdose do opiáceo.

Prometeu para vir após aqueles responsáveis para o número de mortes de aumentação.

“Todos os actores ruins serão guardarados responsávéis - se são doutores, fabricantes ou apenas traficantes de drogas lisos,” Ducey disse em seu estado anual do endereço do estado, em janeiro de 2018.

O regulador mencionou estatísticas de um condado rural onde quatro doutores prescreveram 6 milhão comprimidos em um único ano, concluindo “algo foi terrìvel, terrìvel erro.”

Mais tarde em janeiro, Ducey chamou uma sessão especial da legislatura do Arizona e em menos do que uma semana assinou o acto epidémico do opiáceo do Arizona na lei. Chamou-ao “mais detalhado e pacote que pensativo todo o estado passou para endereçar até agora estas edição e crise.”

A lei expande o acesso ao tratamento do apego, ramps acima o descuido da prescrição e protege os consumidores de droga que chamam 911 para relatar uma overdose da acusação, entre outras coisas.

Inicialmente, as associações médicas principais do Arizona advertiram contra o que consideraram como demasiada interferência na prática clínica, especialmente desde que as prescrições do opiáceo estavam já na diminuição.

A administração de Gov. Ducey ofereceu as seguranças que a lei “manteria o acesso para sofredores crônicos da dor e as outro que confiam nestas drogas.” As limitações aplicar-se-iam somente aos pacientes novos. O cancro, o traumatismo, a fim--vida e outros casos sérios eram isentos. Finalmente, o estabelecimento médico saiu em favor da lei.

Pressão em doutores

Desde a passagem da lei, alguns doutores no Arizona relatam a pressão do sentimento abaixar doses pacientes, mesmo para os pacientes que estiveram em regimes estáveis dos opiáceo por anos sem problema.

O Dr. Juliano Bosque conhece os nuances da lei nova do Arizona melhor do que a maioria de médicos. Um doutor da dor, bosque trabalhou com o estado nas regras de prescrição.

“Nós movemos a agulha para um grau de modo que muitos pacientes não fossem como afetados severamente,” dissemos o bosque, presidente da sociedade da dor do Arizona. “Mas eu serei o primeiro para dizer isto causei certamente a muitos pacientes a ansiedade dos problemas [e].”

“Muitos povos que estão prescrevendo medicamentações transportaram-se uma posição muito mais conservadora e, infelizmente, a pacientes da dor estão sendo negativamente afetados.”

Como muitos estados, o Arizona olhou a seu programa da prescrição-monitoração como uma ferramenta chave para seguir overprescribing. A lei estadual exige prescribers verificar a base de dados em linha. As notas são mandadas que comparam cada prescriber ao resto de sua coorte. Os clínicos consideram suas contagens ao decidir como controlar pacientes' importam-se, Bosque disse.

“Muitos médicos estão reduzindo medicamentações do opiáceo, não de uma perspectiva clínica, mas mais de uma perspectiva legal e reguladora de medo da investigação,” Bosque disse. “Nenhum médico quer ser o prescriber o mais alto.”

As regras de prescrição novas do Arizona não se aplicam aos especialistas placa-certificados da dor como bosque, que são treinados para se importar com pacientes com dor crônica complexa. Mas, disse o bosque, a realidade é que os doutores - mesmo especialistas da dor - já enfrentavam a pressão em muitas partes dianteiras reduzir para baixo opiáceo - da agência da aplicação da droga aos seguradores de saúde para indicar placas médicas.

A lei estadual nova fez somente a redução dos opiáceo “mais rápida e furioso,” disse.

O bosque segue o hypervigilance de volta às directrizes postas para fora pelos centros para o controlo e prevenção de enfermidades em 2016. O CDC soletrou para fora os riscos associados com as doses mais altas dos opiáceo e recomendou clínicos ao começar um paciente em opiáceo prescrever a mais baixa dosagem eficaz.

O psiquiatra Sally Satel, um companheiro no American Enterprise Institute, disse que aquelas directrizes estipularam a decisão para abaixar a dose de um paciente devem ser decididas numa base casuística, não por meio de uma política geral.

“[As directrizes] foram interpretados mal bruta,” Satel disse.

As directrizes não foram pretendidas para especialistas da dor, mas um pouco para médicos da atenção primária, um grupo que esclarecesse quase a metade de todos os opiáceo dispensados desde 2007 até 2012.

“Não há nenhum mandato para reduzir doses nos povos que têm feito bem,” Satel disse.

Na precipitação para endereçar a crise da overdose do opiáceo da nação, disse, as directrizes do CDC assentaram bem no modelo para muitos reguladores e em legisladores estaduais. “É muito, muito insalubre, o ambiente profundamente refrigerado em que medica e os pacientes que têm a dor crônica podem já não trabalhar junto,” ela disse.

Satel chamou a noção que as leis de prescrição novas inverterão a maré de mortes da overdose de droga “orientaram mal.”

A taxa de opiáceo que prescreve nacionalmente tem diminuído nos últimos anos, embora ainda sobe acima dos níveis dos anos 90. Entrementes, mais povos estão morrendo das drogas ilícitos como a heroína e o fentanyl do que opiáceo da prescrição.

No Arizona, mais de 1.300 povos morreram das overdose opiáceo-relacionadas desde junho de 2017, de acordo com o estado preliminar numeram. Somente um terço daquelas mortes envolveu apenas um analgésico da prescrição.

A heroína é agora quase tão comum quanto o oxycodone em caixas da overdose no Arizona.

Uma escala de vistas

Alguns médicos apoiam as regras novas, disseram Pete Wertheim, director executivo da associação médica Osteopathic do Arizona.

“Para algum, foi um relevo bem-vindo,” disse. “Sentem como ele deram-lhes uma avenida, meios confrontar pacientes.” Alguns doutores dizem-lhe que é uma oportunidade de ter uma conversação resistente com pacientes que acreditam para ser em risco do apego ou da overdose devido à medicamentação.

A organização está esforçando-se para educar seus membros sobre as regras de prescrição e as isenções do Arizona. Mas, disse ele, a maioria de doutores sentem agora que a mensagem é clara: “Nós não o queremos opiáceo de prescrição.”

Muito antes que a lei aprovada, Wertheim disse, médicos era já dizendo lhe que tinham parado a prescrição, porque “não quiseram a responsabilidade.”

Preocupa o clima actual em torno da prescrição conduzirá doutores fora da gestão da dor, especialmente em áreas rurais. Há igualmente um medo que alguns pacientes que não podem obter comprimidos da prescrição tentarão umas drogas de rua mais fortes, disse o Dr. Gerald Harris II, um especialista do tratamento do apego em Glendale, o Arizona.

Harris disse que viu um aumento nas referências dos doutores referidos que seus pacientes com dor crônica são viciado aos opiáceo. Recebe pacientes novos - quase diariamente, disse - cujos os doutores pararam a prescrição completamente.

“Seu doutor está receoso e é-lhes cortado fora,” Harris disse. “Infelizmente, um grande muitos pacientes gira para a heroína da rua e as outras drogas auto-para medicar porque não poderia obter as medicamentações que precisa.”

O departamento do Arizona de serviços sanitários está trabalhando para tranquilizar fornecedores e para dissipar os mitos, disse o Dr. Cara Cristo, que dirige a agência e ajuda o projecto a resposta do opiáceo do estado. Ela aguçado à linha recentemente lançada do auxílio e da referência do opiáceo, criada para ajudar fornecedores de serviços de saúde com casos complexos. O estado igualmente liberou um grupo de directrizes de prescrição detalhadas para doutores.

Cristo caracteriza este como de “um período ajuste” quando os doutores aprenderem as regras novas.

“A intenção era nunca parar prescribers de utilizar opiáceo,” disse. “Significa-se realmente impedir uma futura geração da desordem tornando-se do uso do opiáceo, quando os pacientes crônicos actuais de impacto da dor.”

Cristo disse que apenas não ouviu muitos pacientes que perdem o acesso à medicina.

Está ainda demasiado adiantada calibrar o sucesso da lei, disse, mas as prescrições do opiáceo continuam a diminuir no Arizona.

O Arizona viu uma redução de 33 por cento no número de prescrições do opiáceo em abril, comparado com o mesmo período no ano passado, mostra dos dados do estado. A agência de Cristo relata que mais povos estão obtendo a ajuda para o apego: Tem estado aproximadamente um aumento de 40 por cento nos hospitais que consultam pacientes para o tratamento comportável da saúde que segue uma overdose.

Shannon Hubbard, mulher que vive com a síndrome regional complexa da dor, considera-se afortunada que seus doutores não cortaram para trás sua dose do analgésico ainda mais.

“Eu sou realmente amável de afortunado que eu tenho um caso tão severo porque pelo menos não podem dizer que eu sou louco ou está em minha cabeça,” disse.

Hubbard está bem ciente que os povos estão morrendo cada dia dos opiáceo. Um de seus membros da família esforça-se com o apego de heroína e está ajudando o aumento sua filha. Mas é inflexívela que há uma maneira melhor de endereçar a crise.

“O que estão fazendo não está trabalhando. Não estão tendo nenhum efeito no indivíduo que está na heroína do tiro da rua e está realmente no perigo de overdosing.” disse. “Pelo contrário estão ferindo os povos que são ajudados realmente pelas drogas.”

Esta história é parte de uma parceria que inclua KJZZ, NPR e notícia da saúde de Kaiser.

Notícia da saúde de KaiserEste artigo foi reimprimido de khn.org com autorização da fundação de Henry J. Kaiser Família. A notícia da saúde de Kaiser, um serviço noticioso editorial independente, é um programa da fundação da família de Kaiser, uma organização de investigação nonpartisan da política dos cuidados médicos unaffiliated com Kaiser Permanente.

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