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L'outil neuf d'avantage de régime d'assurance maladie pour abaisser des prix de médicament met le sertissage choix dans patients des'

Commençant l'année prochaine, les régimes d'avantage de régime d'assurance maladie pourront ajouter des restrictions aux médicaments chers et injectables administrés par des médecins au cancer de festin, à l'arthrite rhumatoïde, à la dégénérescence maculaire et à d'autres graves maladies.

Selon les règles neuves, ces régimes d'assurance privés de régime d'assurance maladie ont pu exiger des patients d'essayer les médicaments meilleur marché d'abord. Si ceux ne sont pas efficaces, alors les patients pourraient recevoir le médicament plus cher prescrit par leurs médecins.

Les assureurs emploient un tel « traitement d'opération » pour régler des coûts de médicament sur le marché basé sur employeur d'assurance ainsi que dans l'avantage autonome de médicament délivré sur ordonnance de la partie D du régime d'assurance maladie, qui couvre généralement le médicament acheté aux pharmacies au détail ou par le courrier. L'option neuve permet aux régimes d'avantage - une alternative à traditionnel, régime d'assurance maladie de passage de gouvernement - d'étendre cette stratégie de coût-control à ces médicaments médecin-administrés.

Dans le régime d'assurance maladie traditionnel, qui couvre 40 million d'adultes plus âgés ou handicapés, ces médicaments donnés par des médecins sont couverts sous la partie B De régime d'assurance maladie, qui comprend des services de patient, et on ne permet pas le traitement d'opération.

Environ 20 millions de personnes ont des polices privées d'avantage de régime d'assurance maladie, qui comprennent la couverture pour la partie D et les médicaments De partie B.

Quelques médecins et avocats patients sont concernés que la poursuite des prix de médicament de la partie plus inférieure B pourrait mettre en danger les patients très malades d'avantage de régime d'assurance maladie s'ils ne peuvent pas être traités promptement avec le médicament qui était le premier choix de leur docteur.

Les critiques de la police neuve, une partie des efforts de la gestion pour accomplir la promesse du Président Donald Trump de réduire des prix de médicament, disent qu'elle manque de quelques petits groupes essentiels, comprenant comment déterminer quand un médicament moins cher n'est pas efficace.

« Vous devez détruire la visibilité avant qu'on te permette d'employer » le médicament reconnu par Food and Drug Administration, demandée Richard O'Neal, vice-président l'accès au marché pour Regeneron, qui effectue Eylea, un médicament qui est injecté dans l'oeil pour traiter la dégénérescence maculaire. En 2016, le régime d'assurance maladie a payé $2,2 milliards des ordonnances d'Eylea pour des patients dans le régime d'assurance maladie traditionnel, plus que n'importe quel autre médicament De partie B, selon des caractéristiques de gouvernement.

Les assureurs d'avantage de régime d'assurance maladie dépensent environ $12 milliards sur des médicaments De partie B, comparés au régime d'assurance maladie $25,7 milliards traditionnel dépensé en 2016 sur de tels médicaments. Les assureurs qui adoptent la police de traitement d'opération peuvent s'appliquer la seulement aux ordonnances neuves - médicament qu'un patient n'a pas reçu pendant les derniers 108 jours.

Le changement de la police donne à des assureurs un outil de négociation neuf : Les générateurs pharmaceutiques peuvent vouloir concurrencer en réduisant des prix pour obtenir leur produit sur la liste des régimes de listes préférées, permettant à des patients de recevoir les médicaments sans conditions préalables de traitement d'opération. Que « renforce leur position de négociation avec les constructeurs, » responsable de Seema Verma de régime d'assurance maladie a dit quand il a dévoilé la police le mois dernier.

Elle pourrait également épargner l'argent de patients puisqu'ils payent habituellement une partie du coût d'ordonnance De partie B. De plus, le régime d'assurance maladie exige des régimes de partager l'épargne avec des enrôlés.

La « concurrence est un facteur important dans des concessions des prix, » a dit Daniel Nam, directeur exécutif des programmes fédéraux aux régimes d'assurance-maladie de l'Amérique, une catégorie commerciale d'industrie. Mais les assureurs pas ont eu beaucoup de puissance de levier pour négocier des prix inférieurs de ces médicaments sans stratégies comme le traitement d'opération, il a dit.

Les agents de la Santé fédéraux ont dit des assureurs dans une note le mois dernier qu'ils pourraient substituer un médicament moins cher De partie B pour traiter une condition médicale que la FDA ne l'a pas reconnue pour, si les assureurs peuvent documenter qu'elle est sûre et efficace. Pourtant la couverture pour un médicament de la partie D est habituellement refusée pour une condition qui n'a pas l'approbation de FDA, selon le centre pour la recommandation de régime d'assurance maladie, qui aide des bénéficiaires avec des appels.

Plusieurs préposés du service des groupes de spécialité médicale récent rencontrés Alex Azar, secrétaire du département des services sociaux et de hygiène, pour exprimer leurs inquiétudes.

M. Stephen Grubbs, vice-président des affaires cliniques à la société américaine de l'oncologie clinique, était parmi elles. Il a dit qu'Azar a dit alors la police neuve de traitement d'opération n'aurait pas un impact important sur le traitement contre le cancer.

Les patients et leurs médecins qui rencontrent des problèmes obtenir les médicaments spécifiques De partie B peuvent porter en appel utilisant le « procédé que nous avons dans tout le programme d'avantage de régime d'assurance maladie et la partie D planifie, » Verma informé.

Sous ce système, si les patients ne veulent pas conditions suivre leurs régimes d'assurance des' d'essayer un médicament moins cher d'abord, ils peuvent inviter une exception pour faire un pas traitement.

« Ils ont besoin de leur poutre de raclette, » a dit Francine Chuchanis, directeur des juste de droit à la maison de sens, agences d'un endroit sur l'organisme vieillissant qui sert des adultes plus âgés et des personnes handicapées en Ohio du nord-est. Le médecin doit dire au régime pourquoi ses restrictions devraient être levées et fournir la documentation considérable.

Les régimes ont 24 heures à répondre à une demande expédiée d'exception et 72 heures pour régulières. Pendant ce temps, les « gens vont sans leurs médicaments, » a dit Sarah Jane Blake, un conseiller de régime d'assurance maladie pour le Conseil supérieur par état de l'action de New York.

Cependant, M. David Daikh, président de l'université américaine de la rhumatologie, a dit que les régimes fréquemment ne respectent pas l'échéance de 72 heures.

« Nous avons soulevé cette remarque avec le secrétaire et son personnel, » il a dit. « Ils ont répondu qu'ils ont estimé qu'il n'y aurait pas un arriéré pour ce programme. »

Si un régime refuse la franchise, les patients peuvent limer un appel de « renversement ». Pendant ce procédé, les patients ne peuvent pas encore obtenir leur médicament à moins qu'ils payent lui l'à l'extérieur-de-poche.

Seulement une toute petite part de bénéficiaires d'avantage de régime d'assurance maladie ont limé l'année dernière un appel de renversement. Des 3.498 cas qui ont été décidés, juste 1 dans 10 bénéficiaires a gagné des décisions entièrement ou partiellement en leur faveur, selon des statistiques de régime d'assurance maladie.

« Qui décourage pour ne pas dire plus, » a dit Blake, mais lui n'a pas été étonné. Des « bénéficiaires sont intimidés par les cercles qu'ils doivent intervenir et souvent abandonner l'essai d'acheter les médicaments prescrits pour eux. »

La couverture de KHN de ces sujets est supportée par la fondation de Laura et de John Arnold et la fondation de John A. Hartford

Journal de la santé de KaiserCet article a été réimprimé de khn.org avec l'autorisation de la fondation de Henry J. Kaiser Family. Le journal de la santé de Kaiser, un service de nouvelles en qualité de rédacteur indépendant, est un programme de la fondation de famille de Kaiser, une organisation pour la recherche indépendante de police de santé indépendante avec Kaiser Permanente.