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A ferramenta nova da vantagem de Medicare para abaixar preços da droga põe o friso escolhas nos pacientes'

Começando no próximo ano, os planos da vantagem de Medicare poderão adicionar limitações nas drogas caras, injectáveis administradas por doutores ao cancro do deleite, na artrite reumatóide, na degeneração macular e em outras doenças sérias.

Sob as regras novas, estes sistemas de seguro privados de Medicare podiam exigir pacientes tentar primeiramente umas drogas mais baratas. Se aqueles não são eficazes, a seguir os pacientes poderiam receber a medicamentação mais cara prescrita por seus doutores.

Os seguradores usam tal da “terapia etapa” para controlar custos da droga no mercado empregador-baseado do seguro assim como no benefício autônomo do medicamento de venta com receita da parte D de Medicare, que cobre geralmente a medicina comprada em farmácias varejos ou através do correio. A opção nova permite que os planos da vantagem - uma alternativa a tradicional, corrida Medicare do governo - estendam essa estratégia do controlo de custos a estas drogas médico-administradas.

Em Medicare tradicional, que cobre 40 milhão adultos mais velhos ou deficientes, aquelas medicamentações dadas por doutores são cobertas sob o parte b de Medicare, que inclui serviços de paciente não hospitalizado, e a terapia da etapa não é permitida.

Aproximadamente 20 milhões de pessoas têm as políticas privadas da vantagem de Medicare, que incluem a cobertura para medicamentações da parte D e do parte b.

Alguns médicos e advogados pacientes estão referidos que a perseguição de uns mais baixos preços da droga do parte b poderia pôr em perigo pacientes muito doentes da vantagem de Medicare se não podem ser tratados prontamente com a medicina que era a primeira escolha do seu doutor.

Os críticos da política nova, parte dos esforços da administração para cumprir a promessa do presidente Donald Trump de cortar preços da droga, dizem que falta alguns detalhes cruciais, incluindo como determinar quando uma droga menos cara não é eficaz.

“Você tem que perder a visão antes que esteja permitido você usar” a medicamentação aprovada por Food and Drug Administration, pedida Richard O'Neal, vice-presidente o acesso ao mercado para Regeneron, que faz Eylea, uma medicina que seja injectada no olho para tratar a degeneração macular. Em 2016, Medicare pagou $2,2 bilhões por prescrições de Eylea para pacientes em Medicare tradicional, mais do que toda a outra droga do parte b, de acordo com dados do governo.

Os seguradores da vantagem de Medicare gastam aproximadamente $12 bilhões nas drogas do parte b, comparadas aos $25,7 bilhões de Medicare tradicional gastado em 2016 em tais drogas. Os seguradores que adotam a política da terapia da etapa podem aplicá-la somente às prescrições novas - medicina que um paciente não recebeu nos 108 dias passados.

A mudança na política dá a seguradores uma ferramenta de negociação nova: Os fabricantes farmacêuticos podem querer competir cortando preços para obter seu produto na lista dos planos de lista preferidas, permitindo que os pacientes recebam as medicinas sem condições prévias da terapia da etapa. Que “reforça sua posição de negócio com os fabricantes,” chefe Seema Verma de Medicare disse quando revelou a política no mês passado.

Poderia igualmente salvar o dinheiro dos pacientes desde que pagam geralmente uma parcela do custo da prescrição do parte b. Além, Medicare está exigindo planos compartilhar das economias com os enrollees.

A “competição é um factor grande em concessões do preço,” disse Daniel Nam, director executivo de programas federais em planos do seguro da saúde de América, uma associação empresarial da indústria. Mas os seguradores não tiveram muita força de alavanca para negociar uns mais baixos preços para estas drogas sem as estratégias como a terapia da etapa, disse.

Os responsáveis da Saúde federais disseram seguradores em um memorando no mês passado que poderiam substituir uma droga menos cara do parte b para tratar um problema médico que o FDA não o aprovou para, se os seguradores podem documentar que é seguro e eficaz. Contudo a cobertura para uma droga da parte D é negada geralmente para uma circunstância que não tenha a aprovação do FDA, de acordo com o centro para a defesa de Medicare, que ajuda beneficiários com apelações.

Diversos representantes dos grupos médicos da especialidade encontrados recentemente com Alex Azar, secretário do departamento da saúde e serviços humanos, para expressar seus interesses.

O Dr. Stephen Grubbs, vice-presidente de casos clínicos na sociedade americana da oncologia clínica, estava entre eles. Disse que Azar disse então a política nova da terapia da etapa não teria um impacto grande no tratamento contra o cancro.

Os pacientes e seus médicos que encontram problemas obter drogas específicas do parte b podem apelar usando o “processo que nós temos durante todo o programa da vantagem de Medicare e a parte D planeia,” Verma recomendado.

Sob este sistema, se os pacientes não querem seguir exigências dos seus sistemas de seguro' tentar primeiramente uma medicamentação menos cara, podem pedir uma exceção para pisar terapia.

“Precisam seu apoio de doutor,” disse Francine Chuchanis, director dos direitos na HOME do sentido, agências do direito de uma área na organização do envelhecimento que serve uns adultos mais velhos e uns povos com inabilidades em Ohio do nordeste. O médico deve dizer ao plano porque suas limitações devem ser levantadas e fornecido a documentação extensiva.

Os planos têm 24 horas a responder a um pedido expedido da exceção e 72 horas para regular. Durante este tempo, os “povos estão indo sem suas drogas,” disse Sarah Jane Blake, um conselheiro de Medicare para o Conselho superior nacional da acção de New York.

Contudo, o Dr. David Daikh, presidente da faculdade americana da reumatologia, disse que os planos freqüentemente não encontram o fim do prazo de 72 horas.

“Nós levantamos este ponto com o secretário e seu pessoal,” disse. “Responderam que sentiram que não haveria uma reserva para este programa.”

Se um plano nega a isenção, os pacientes podem arquivar uma apelação da “reconsideração”. Durante este processo, os pacientes ainda não podem obter sua medicina a menos que pagarem por ela o para fora--bolso.

Somente uma fracção minúscula de beneficiários da vantagem de Medicare arquivou uma apelação da reconsideração no ano passado. Dos 3.498 casos que foram decididos, apenas 1 em 10 beneficiários ganhou decisões inteiramente ou parcialmente em seu favor, de acordo com estatísticas de Medicare.

“Que se está desencorajando pelo menos,” disse-a Blake, mas não foi surpreendido. Os “beneficiários são intimidados pelas aros que têm que ir completamente e frequentemente dar acima a tentativa comprar as drogas prescritas para elas.”

A cobertura de KHN destes assuntos é apoiada pela fundação de Laura e de John Arnold e pela fundação de John A. Hartford

Notícia da saúde de KaiserEste artigo foi reimprimido de khn.org com autorização da fundação de Henry J. Kaiser Família. A notícia da saúde de Kaiser, um serviço noticioso editorial independente, é um programa da fundação da família de Kaiser, uma organização de investigação nonpartisan da política dos cuidados médicos unaffiliated com Kaiser Permanente.