Pendant que les milliards en les argents provenants des impôts circulent dans des régimes privés de Medicaid, qui s'occupe de la mémoire ?

Sans l'assurance par sa fonction, Jose Nuñez s'est fondé sur Medicaid, le programme public de l'assurance du pays qui aide 75 millions d'Américains à faibles revenus.

Comme la plupart des gens sur Medicaid, le camionneur de Los Angeles a été affecté à une compagnie d'assurance privée qui coordonné ses consultations médicales et demande de règlement en échange de recevoir une redevance de jeu par mois - un agencement connu sous le nom de soins managés.

Mais en 2016, quand la rétine de Nuñez est devenue endommagée du diabète, le plus grand assureur de Medicaid du pays, Centene, l'a laissé vers le bas, il a dit. Après des mois des interdictions, des délais et des transferts faux, il a prétendu dans un procès, le de 62 ans a été laissé presque borgne dans un oeil. Comme résultat, il a détruit son permis de conduire et son moyen de subsistance.

« Ils ont trahi ma confiance, » Nuñez a dit, se reposant à sa table de cuisine avec ses avant-bras épais pliés en travers de sa poitrine.

La discussion politique actuelle au-dessus de Medicaid porte sur mettre des patients pour fonctionner ainsi ils peuvent gagner leurs avantages de gouvernement. Pourtant quelques experts disent que le pays mieux serait servi en posant cette question au lieu : Les compagnies d'assurance - maintenant recevant des centaines de milliards en argent public - salaire sont-elles leurs vérifications de Medicaid ?

Plus de deux-tiers de bénéficiaires de Medicaid sont inscrits dans de tels programmes, un type d'agencement entre le secteur public et le secteur privé qui s'est développé rapidement depuis 2014, amplifié par l'afflux des bénéficiaires neufs sous l'acte abordable de soins.

Les conditions ont ardemment branché sur les services des assureurs en tant qu'une voie de satisfaire à l'extension de Medicaid sous l'ACA, qui a ajouté 12 millions de personnes aux roulis. Cette chute, électeurs dans trois conditions supplémentaires peut réussir des référendums desserrant l'extension. Externaliser ce programme public aux assureurs est devenu la méthode préférée pour faire fonctionner Medicaid dans 38 conditions.

Pourtant la preuve est mince que ces entrepreneurs améliorent des soins aux patients ou épargnent l'argent de gouvernement. Quand les contrôleurs, les législateurs et les régulateurs prennent la peine d'examiner, on concluent que les assureurs de Medicaid ne représentent pas les dollars dépensés, fournissent des soins nécessaires ou permettent d'accéder à un numéro suffisant des médecins. La supervision manque douloureusement et les législateurs dans un certain nombre de conditions ont donné des alarmes même pendant qu'ils continuent à écosser à l'extérieur l'argent.

« Nous n'avions pas retenu des régimes sur le niveau de l'examen minutieux qu'ils ont besoin, » a dit M. Andrew Bindman, ancien directeur de l'agence fédérale pour la recherche et la qualité de santé et maintenant d'un professeur à l'université de Californie-San Francisco. « Ce système est mûr pour la réalisation de bénéfices, et il n'y a pratiquement aucune pénalité pour exécuter mal. »

En échange pour leurs redevances fixes, les assureurs privés donnent à l'extérieur la demande de règlement au compte-gouttes dans un réseau limité, dans la théorie tenant compte des soins plus judicieux et meilleur marché. Les conditions se contractent avec des programmes santé comme voie de se verrouiller dans de la prévisibilité à leurs budgets annuels.

Plus de 54 millions de bénéficiaires de Medicaid sont maintenant couverts par des régimes de manager-soins, à partir de moins de 20 millions de personnes en 2000. (Dans Medicaid traditionnel, les conditions payent des médecins et des hôpitaux directement chaque visite ou procédure - une approche qui peut encourager la demande de règlement inutile ou excessive.)

Déjà, les conditions dirigent presque $300 milliards annuellement aux assureurs de Medicaid. C'est de $60 milliards il y a une décennie. La dépense d'aujourd'hui approche ce que le Pentagone attribue annuellement aux entrepreneurs.

Medicaid est bon pour des affaires : Le cours des actions d'actions de l'assureur de Nuñez, Centene, a monté 400 pour cent depuis que l'ACA a augmenté l'éligibilité de Medicaid. Le Chief Executive de la compagnie a rentré l'année dernière $25 millions, la solde la plus élevée pour n'importe quel Président dans l'industrie d'assurance maladie. En Californie, le plus grand marché de manager-soins de Medicaid avec presque 11 millions d'enrôlés, Centene et d'autres assureurs a effectué $5,4 milliards dans les bénéfices à partir de 2014 à 2016, selon une analyse de journal de la santé de Kaiser.

Les régimes obtiennent de maintenir ce qu'ils ne dépensent pas. Que les bénéfices de moyens peuvent découler d'un rendement plus grand - ou de lésiner sur des soins et de rentrer des paiements excédentaires de gouvernement.

Les « conditions donnent juste à des assureurs les clavettes au véhicule et une carte de gaz, » a dit Dave Mosley, un directeur général chez Navigant consultant et ancien directeur de financement au programme de la Caroline du Nord Medicaid. « La plupart des conditions n'ont pas appuyé des assureurs pour l'information requise pour déterminer s'il y a n'importe quel renvoi sur leur investissement. »

Deux des assureurs les plus rentables de la Californie, Centene et hymne, ont fait fonctionner certains de régimes mauvais-exécutants de Medicaid de la Californie, rayures de qualité de condition et les plaintes dans des dossiers de gouvernement montrent. Les fonctionnaires de la Californie avaient griffé des milliards arrières de dollars des programmes santé après le fait.

Pendant presque deux décennies, les agents fédéraux ont essayé d'établir une base de données nationale de Medicaid qui suivrait des soins médicaux et la dépense en travers des conditions et des assureurs. Elle est encore non finie, entravé par la condition différente enregistrant des méthodes et des refus par quelques programmes santé de retourner des caractéristiques qu'elles considèrent des secrets commerciaux.

En juillet, l'état d'un Inspecteur Général fédéral a accusé des assureurs de Medicaid d'ignorer à bon escient la fraude et les paiements excessifs aux médecins parce que les coûts gonflés peuvent mener aux niveaux supérieurs à l'avenir.

Dans un état le mois dernier, le bureau d'imputabilité de gouvernement des États-Unis a révélé que le programme de Medicaid de la Californie ne peut pas envoyer électroniquement des dossiers justifiant des milliards de dollars dans la dépense, forçant des agents fédéraux à tamiser par des milliers de documents à la main. La Californie a indiqué qu'elle ne peut pas partager les fichiers principaux électroniquement parce qu'elle utilise 92 systèmes informatiques indépendants pour lancer le programme.

« Vous simplement ne pouvez pas lancer un programme ce grand quand vous ne pouvez pas dire où l'argent va et où il a été, » avez dit Carolyn Yocom, un directeur de santé chez GAO.

Aujourd'hui, Medicaid absorbe la unique-grande part des budgets de l'État au niveau national à presque 30 pour cent - de moins de 21 pour cent il y a une décennie - encombrement à l'extérieur du financement pour l'éducation, les routes et d'autres priorités principales.

« Si quelque chose, nos résultats proposent que la commande des vitesses aux soins managés de Medicaid ait augmenté Medicaid dépensant, » des chercheurs au bureau congressionnel de budget et à l'Université de Pennsylvanie conclus en 2013, basé sur une analyse au niveau national.

Les fonctionnaires d'industrie insistent sur le fait que les soins managés épargnent l'argent et améliorent des soins. Programmes santé de Medicaid de l'Amérique, une catégorie commerciale d'industrie, remarques à une apparence d'étude que les programmes santé nationalement ont enrégistré au programme de Medicaid $7,1 milliards en 2016.

Les programmes santé indiquent également qu'ils peuvent aider à moderniser le programme, produit plus qu'il y a un demi siècle, en améliorant la technologie et en adoptant des approches fraîches à manager les patients complexes.

L'obtention de elle droite a de grandes implications pour des patients et des contribuables semblables, mais les résultats dans beaucoup de conditions ne rassurent pas.

Indiquez les législateurs au Mississippi, des républicains et des Démocrate, avez critiqué l'année dernière leur programme de Medicaid pour ignorer le mauvais fonctionnement de deux assureurs, UnitedHealthcare et Centene, même pendant que la condition attribuait aux compagnies les contrats neufs de milliard-dollar.

En Illinois, les contrôleurs ont dit que la condition n'a pas fait surveillent correctement $7 milliards payés à Medicaid des régimes en 2016, laissant le programme impossible de déterminer quel pourcentage d'argent est allé aux soins médicaux par opposition aux frais d'administration ou au bénéfice.

En avril, le médiateur de la condition de l'Iowa a dit que des assureurs de Medicaid là avait refusé ou des services réduits aux patients handicapés d'une voie « têtue et absurde ». Dans un cas, un assureur avait coupé les soins de la dans-maison d'un quadriplegic par 71 pour cent. Sans aide d'un aide pour l'aider avec se baigner, rectifiant et changeant à l'extérieur son cathéter il a dû déménager à une maison de repos, selon le médiateur, Kristie Hirschman.

« Nous ne parlons pas des widgets ici, » Hirschman a dit. « Dans certains cas, nous parlons des situations de la durée-ou-mort. »

En attendant, la gestion d'atout a envoyé des messages mélangés sur la supervision de Medicaid. Seema Verma, administrateur pour les centres pour le régime d'assurance maladie et Medicaid entretient, a introduit une carte de score neuve et au niveau national et s'est voué à construire des audits visant des conditions et des programmes santé.

« Nous devons faire mieux, » Verma a dit dans un discours septembre de 27 à l'industrie de manager-soins de Medicaid. « Medicaid n'a jamais développé un système cohésif de l'imputabilité qui permet au public facilement de mesurer et vérifier nos résultats. »

Mais des défenseurs des consommateurs également sont concernés que les efforts de Verma pour rouler de retour « des règlements onéreux » affaibliront l'imputabilité globalement. On sont en désaccord également avec son support des conditions de travail de Medicaid.

Nuñez, le chauffeur de camion qui a détruit beaucoup de sa vue, poursuit un élément de Centene pour la négligence et la rupture de contrat. La compagnie a refusé les limages d'allégations devant le tribunal et a refusé de commenter davantage, citant le litige en attente.

Il est difficile pour qu'il prenne entretien d'exiger des bénéficiaires de Medicaid de travailler. « J'ai besoin de ma santé pour fonctionner, » il a dit. « Ils ont pris cela à partir de moi. »

Cette histoire a été produite par le journal de la santé de Kaiser, qui publie la Californie Healthline, un service de la fondation de santé de la Californie.

Journal de la santé de KaiserCet article a été réimprimé de khn.org avec l'autorisation de la fondation de Henry J. Kaiser Family. Le journal de la santé de Kaiser, un service de nouvelles en qualité de rédacteur indépendant, est un programme de la fondation de famille de Kaiser, une organisation pour la recherche indépendante de police de santé indépendante avec Kaiser Permanente.