Mentre miliardi nei soldi provenienti dalle imposte scorrono le pianificazioni private di Medicaid, che sta occupandosi della memoria?

Senza assicurazione con il suo processo, Jose Nuñez ha contato su Medicaid, il programma pubblico dell'assicurazione della nazione che assiste 75 milione Americani a basso reddito.

Come la maggior parte della gente su Medicaid, il camionista di Los Angeles è stato definito ad una società di assicurazioni privata che ha coordinato le suoi visite e trattamento medici in cambio della ricezione della tassa al mese - una disposizione dell'insieme conosciuta come cura gestita.

Ma nel 2016, quando la retina di Nuñez è stato nociva dal diabete, il più grande assicuratore di Medicaid del paese, Centene, lo ha lasciato giù, ha detto. Dopo i mesi dei rifiuti, delle more e dei rinvii erronei, ha sostenuto in una causa, il 62enne è stato lasciato quasi cieco in un occhio. Di conseguenza, ha perso la sua patente e la sua sussistenza.

“Hanno denunciato la mia fiducia,„ Nuñez ha detto, sedendosi al suo tavolo da cucina con i suoi avambraccia spessi profilatura attraverso il suo torace.

Il dibattito politico corrente sopra Medicaid concentra sul mettere i pazienti per lavorare in modo da possono utile i loro vantaggi di governo. Eppure alcuni esperti dicono che il paese sarebbe servito meglio facendo questo problema invece: Sono le società di assicurazioni - ora ricevendo le centinaia di miliardi nell'utile soldi pubblico i loro assegni di Medicaid?

Più di due terzi dei destinatari di Medicaid sono iscritti a tali programmi, un tipo di disposizione pubblica -privata che si è sviluppata rapido dal 2014, amplificato dall'afflusso di nuovi beneficiari a norma della legge accessibile di cura.

Gli stati hanno attinto ardentemente i servizi degli assicuratori come un modo fare fronte all'espansione di Medicaid nell'ambito del ACA, che ha aggiunto 12 milione di persone ai rotoli. Questa caduta, elettori in tre nuovi stati può passare le misure di voto che appoggiano l'espansione. La delocalizzazione del questo programma pubblico agli assicuratori si è trasformata nel metodo preferito per dirigere Medicaid in 38 stati.

Eppure la prova è sottile che questi appaltatori migliorano la cura paziente o risparmiano la moneta di governo. Quando i controllori, i legislatori ed i regolatori si preoccupano di guardare, molti concludono che gli assicuratori di Medicaid non riescono a rappresentare i dollari spesi, consegnano la cura necessaria o consentono l'accesso ad un numero sufficiente di medici. La svista sta mancando di irritato ed i legislatori in una serie di stati hanno dato gli allarmi proprio mentre continuano a sganciare la moneta.

“Non stiamo tenendo le pianificazioni al livello di esame accurato che hanno bisogno di,„ ha detto il Dott. Andrew Bindman, ex Direttore dell'ente federale per la ricerca e la qualità di sanità ed ora di un professore all'università di California-San Francisco. “Questo sistema è maturo per il raggiungimento di un profitto e non c'è virtualmente pena per l'esecuzione male.„

In cambio delle loro tasse fisse, gli assicuratori privati distribuiscono fuori il trattamento con parcimonia all'interno di una rete limitata, nella teoria tenendo conto la cura più giudiziosa e più economica. Gli stati si contraggono con le pianificazioni di salubrità come modo chiudere in una certa prevedibilità nei loro bilanci annuali.

Più di 54 milione destinatari di Medicaid ora sono coperti dalle pianificazioni di gestire-cura, su da più poco di 20 milione di persone nel 2000. (In Medicaid tradizionale, gli stati pagano medici e gli ospedali direttamente ogni visita o procedura - un approccio che può incoraggiare il trattamento inutile o eccessivo.)

Già, gli stati versano annualmente quasi $300 miliardo con un imbuto agli assicuratori di Medicaid. Quello proviene su da $60 miliardo una decade fa. L'odierna spesa sta avvicinandosi a che cosa il Pentagono assegna annualmente agli appaltatori.

Medicaid è buono per l'affare: Il prezzo delle azioni dell'assicuratore di Nuñez, Centene, è salito 400 per cento da quando il ACA ha ampliato l'eleggibilità di Medicaid. L'amministratore delegato della società ha contenuto l'anno scorso $25 milioni, il più alta paga per tutto il CEO nell'industria di assicurazione sanitaria. Nella California, il più grande servizio di gestire-cura di Medicaid con quasi 11 milione enrollees, in Centene ed in altri assicuratori ha fatto $5,4 miliardo negli utili dal 2014 al 2016, secondo un'analisi di notizie di salubrità di Kaiser.

Le pianificazioni ottengono di tenere che cosa non spendono. Che gli utili di mezzi possono scorrere da maggior risparmio di temi - o dal lesinare sulla cura e dal contenere i pagamenti in eccesso di governo.

“Gli stati appena stanno fornendo ad assicuratori i tasti all'automobile e una scheda del gas,„ ha detto Dave Mosley, un amministratore delegato a Navigant che si consultano ed ex Direttore di finanze al programma di North Carolina Medicaid. “La maggior parte dei stati non hanno sollecitato gli assicuratori per le informazioni state necessarie per determinare se c'è del rendimento sul loro investimento.„

Due degli assicuratori più proficui della California, Centene ed inno, hanno eseguito alcune delle pianificazioni d'esecuzione di Medicaid della California, punteggi di qualità dello stato ed i reclami nei documenti governativi mostrano. I funzionari della California stanno graffiando miliardi arretrati di dollari dalle pianificazioni di salubrità dopo il fatto.

Per quasi due decadi, i funzionari federali hanno provato a sviluppare un database nazionale di Medicaid che terrebbe la carreggiata l'assistenza medica e la spesa attraverso gli stati e gli assicuratori. È ancora non finito, ostacolato dallo stato differente che riferisce i metodi ed i rifiuti da alcune pianificazioni di salubrità per girare i dati che reputano i segreti commerciali.

A luglio, la relazione di un ispettore generale federale ha accusato gli assicuratori di Medicaid espressamente della trascuratezza la frode e dei pagamenti eccessivi a medici perché i costi gonfiati possono piombo alle più alte tariffe in futuro.

In un rapporto il mese scorso, l'ufficio di responsabilità di governo degli Stati Uniti ha rivelato che Medicaid della California programma non può inviare elettronicamente le registrazioni che giustificano miliardi di dollari in spesa, forzanti i funzionari federali setacciare a mano con migliaia di documenti. La California ha detto che non può dividere elettronicamente i file chiave perché usa 92 sistemi informatici separati per eseguire il programma.

“Non potete eseguire semplicemente un programma questo grande quando non potete dire dove la moneta sta andando e dove è stata,„ avete detto Carolyn Yocom, un Direttore di sanità al GAO.

Oggi, Medicaid consuma la unico più grande azione dei bilanci pubblici in tutta la nazione a quasi 30 per cento - su da meno di 21 per cento una decade fa - ammucchiare fuori il finanziamento per la formazione, le strade ed altre priorità chiave.

“Se mai, i nostri risultati indicano che lo spostamento a cura gestita di Medicaid ha aumentato Medicaid che spende,„ i ricercatori all'ufficio congressuale del bilancio ed all'università della Pennsylvania conclusivi nel 2013, in base ad un'analisi nazionale.

I funzionari dell'industria insistono che la cura gestita risparmi la moneta e migliori la cura. Pianificazioni di salubrità di Medicaid dell'America, un'associazione di imprese, punti ad una rappresentazione di studio che le pianificazioni di salubrità nazionalmente hanno salvato nel 2016 il programma di Medicaid $7,1 miliardo.

Le pianificazioni di salubrità egualmente dicono che possono contribuire a modernizzare il programma, creato più di un mezzo secolo fa, migliorando la tecnologia ed adottando i nuovi approcci a gestire i pazienti complessi.

Ottenerla giusta ha grandi implicazioni per i pazienti ed i contribuenti simili, ma i risultati in molti stati non stanno rassicurando.

Indichi i legislatori nel Mississippi, sia repubblicani che Democratici, ha criticato il loro programma di Medicaid l'anno scorso per la trascuratezza del rendimento insufficiente di due assicuratori, UnitedHealthcare e Centene, proprio mentre lo stato ha assegnato alle società i nuovi contratti del miliardo-dollaro.

In Illinois, i controllori hanno detto che lo stato non ha fatto correttamente riflette $7 miliardo pagati alle pianificazioni di Medicaid nel 2016, lasciante il programma incapace di determinare che percentuale di moneta è andato ad assistenza medica rispetto alle spese amministrative o agli utili.

Ad aprile, il mediatore dello stato dello Iowa ha detto che assicuratori di Medicaid là aveva negato o servizi diminuiti ai pazienti invalidi in un modo “testardo ed irragionevole„. In un caso, un assicuratore aveva tagliato la cura della in-casa di un quadriplegico da 71 per cento. Senza la guida di un aiutante per assisterlo con il bagno, vestendo e cambiando fuori il suo catetere ha dovuto muoversi verso una casa di cura, secondo il mediatore, Kristie Hirschman.

“Non stiamo parlando dei widget qui,„ Hirschman ha detto. “In alcuni casi, stiamo parlando delle situazioni di vita o morte.„

Nel frattempo, l'amministrazione di Trump ha inviato i segnali misti sulla svista di Medicaid. Seema Verma, amministratore per i centri per Assistenza sanitaria statale & Medicaid assiste, ha promosso i nuovi, segnapunti nazionali ed ha fatto voto in arrampicarsi le verifiche che mirano agli stati ed alle pianificazioni di salubrità.

“Dobbiamo fare meglio,„ Verma ha detto in un discorso del 27 settembre all'industria di gestire-cura di Medicaid. “Medicaid non ha messo a punto mai un sistema coesivo della responsabilità che permette che il pubblico misuri e controlli facilmente i nostri risultati.„

Ma gli avvocati di consumatore egualmente sono interessati che gli sforzi di Verma per laminare indietro “i regolamenti pesanti„ indeboliranno la responsabilità globalmente. Molti egualmente sono in disaccordo con il suo supporto delle esigenze di lavoro di Medicaid.

Nuñez, l'autista di camion che ha perso molta della sua vista, sta citando un'unità di Centene per la negligenza e la violazione del contratto. La società ha negato gli archivari di affermazioni in tribunale ed ha rifiutato di commentare più ulteriormente, citando della la controversia in attesa.

La conversazione di richiedere ai destinatari di Medicaid di lavorare è dura affinchè lui catturi. “Ho bisogno della mia salubrità di lavorare,„ ha detto. “Hanno catturato quello me.„

Questa storia è stata prodotta dalle notizie di salubrità di Kaiser, che pubblicano la California Healthline, un servizio delle fondamenta di sanità della California.

Notizie di salubrità di KaiserQuesto articolo è stato ristampato da khn.org con l'autorizzazione delle fondamenta di Henry J. Kaiser Family. Le notizie di salubrità di Kaiser, un servizio di notizie editorialmente indipendente, sono un programma delle fondamenta della famiglia di Kaiser, un organismo di ricerca indipendente di polizza di sanità unaffiliated con Kaiser Permanente.