Enquanto biliões nos dinheiros provenientes dos impostos fluem aos planos privados de Medicaid, que se está ocupando da loja?

Sem o seguro com seu trabalho, Jose Nuñez confiou em Medicaid, o programa público do seguro da nação que ajuda a 75 milhão americanos a renda baixa.

Como a maioria de povos em Medicaid, o camionista de Los Angeles foi atribuído a uma companhia de seguros privada que coordenasse seus visitas e tratamento médicos em troca de receber uma taxa pelo mês - um regime do grupo conhecido como o cuidado controlado.

Mas em 2016, quando a retina de Nuñez se tornou danificada do diabetes, o segurador o maior de Medicaid do país, Centene, deixou-o para baixo, disse. Após meses das recusas, dos atrasos e de referências errôneas, reivindicou em um processo legal, os 62 que os anos de idade foram deixados quase cegos em um olho. Em conseqüência, perdeu sua licença de motorista e sua subsistência.

“Traíram minha confiança,” Nuñez disse, sentando-se em sua mesa de cozinha com seus antebraço grossos dobrados através de sua caixa.

O debate político actual sobre Medicaid centra-se em pôr pacientes para trabalhar assim que podem ganhar seus benefícios do governo. Contudo alguns peritos dizem que o país estaria servido melhor fazendo esta pergunta pelo contrário: São as companhias de seguros - agora recebendo centenas de dinheiro de biliões em público - salário suas verificações de Medicaid?

Mais de dois terços de receptores de Medicaid são registrados em tais programas, um tipo de regime público-privado que cresceu ràpida desde 2014, impulsionado pelo influxo de beneficiários novos sob o acto disponível do cuidado.

Os estados bateram ansiosamente nos serviços dos seguradores como uma maneira de lidar com a expansão de Medicaid sob o ACA, que adicionou 12 milhões de pessoas aos rolos. Esta queda, eleitores em três mais estados pode passar as medidas de cédula que suportam a expansão. Externalizar este programa público aos seguradores transformou-se o método preferido para executar Medicaid em 38 estados.

Contudo a evidência é fina que estes contratantes melhoram o assistência ao paciente ou salvar o dinheiro do governo. Quando os auditores, os legisladores e os reguladores se incomodam olhar, muitos concluem que os seguradores de Medicaid não esclarecem os dólares gastados, entregam o cuidado necessário ou fornecem o acesso a um suficiente número de doutores. O descuido está faltando gravemente e os legisladores em um número de estados levantaram alarmes mesmo enquanto continuam a descascar para fora o dinheiro.

“Nós não temos guardarado planos ao nível de exame minucioso que precisam,” disse o Dr. Andrew Bindman, director anterior da agência federal para a pesquisa e a qualidade de cuidados médicos e agora de um professor na universidade de Califórnia-San Francisco. “Este sistema é maduro para a tomada de lucro, e não há virtualmente nenhuma pena para executar ruim.”

Em troca de suas taxas fixas, os seguradores privados dole para fora o tratamento dentro de uma rede limitada, na teoria permitindo um cuidado mais judicioso, mais barato. Os estados contratam com planos da saúde como uma maneira de travar em alguma previsibilidade em seus pressupostos anuais.

Mais de 54 milhão receptores de Medicaid são cobertos agora por planos do controlar-cuidado, acima de mais pouca de 20 milhões de pessoas em 2000. (Em Medicaid tradicional, os estados pagam doutores e hospitais directamente por cada visita ou procedimento - uma aproximação que possa incentivar o tratamento desnecessário ou excessivo.)

Já, os estados convergem quase $300 bilhões anualmente aos seguradores de Medicaid. Isso é acima de $60 bilhões uma década há. A despesa de hoje está aproximando-se o que o Pentágono concede anualmente aos contratantes.

Medicaid é bom para o negócio: A cotação das acções do segurador de Nuñez, Centene, subiu 400 por cento desde que o ACA expandiu a aptidão de Medicaid. O director-executivo da empresa recolheu $25 milhões no ano passado, o pagamento o mais alto para todo o CEO no sector segurador da saúde. Em Califórnia, o mercado o maior do controlar-cuidado de Medicaid com os quase 11 milhão enrollees, em Centene e em outros seguradores fez $5,4 bilhões nos lucros desde 2014 até 2016, de acordo com uma análise da notícia da saúde de Kaiser.

Os planos conseguem manter-se o que não gastam. Que os lucros dos meios podem fluir da maior eficiência - ou de skimping no cuidado e de recolher pagamentos adicionais do governo.

Os “estados apenas estão dando a seguradores as chaves ao carro e um cartão do gás,” disse Dave Mosley, um director administrativo em Navigant que consultam e director anterior da finança no programa de North Carolina Medicaid. “A maioria de estados não pressionaram seguradores para a informação necessário determinar se há algum retorno em seu investimento.”

Dois dos seguradores os mais rentáveis de Califórnia, Centene e hino, executaram alguns de planos deexecução de Medicaid de Califórnia, contagens da qualidade do estado e as queixas em registros de governo mostram. Os oficiais de Califórnia têm agarrado biliões traseiros de dólares dos planos da saúde após o facto.

Por quase duas décadas, os funcionários federais tentaram construir uma base de dados nacional de Medicaid que seguisse cuidados médicos e despesa através dos estados e dos seguradores. É ainda inacabado, impedido pelo estado de deferimento que relata métodos e recusas por alguns planos da saúde para virar dados que julgam segredos comerciais.

Em julho, o relatório de um Inspector Geral federal acusou seguradores de Medicaid purposefully de ignorar a fraude e as sobrepagas aos doutores porque os custos inflados podem conduzir a umas taxas mais altas no futuro.

Em um relatório no mês passado, o escritório de obrigação de prestar contas de governo dos E.U. divulgou que o programa de Medicaid de Califórnia é incapaz de enviar electronicamente os registros que justificam biliões de dólares na despesa, forçando funcionários federais a peneirar à mão com os milhares de originais. Califórnia disse que não pode compartilhar das limas chaves electronicamente porque usa 92 sistemas informáticos separados para executar o programa.

“Você simplesmente não pode executar um programa este grande quando você não pode dizer aonde o dinheiro está indo e onde foi,” disse Carolyn Yocom, um director dos cuidados médicos no GAO.

Hoje, Medicaid consome a único-grande parte dos orçamentos estaduais por todo o país em quase 30 por cento - acima de menos de 21 por cento uma década há - aglomerar para fora o financiamento para a educação, as estradas e outras prioridades chaves.

“Se qualquer coisa, nossos resultados sugere que a SHIFT ao cuidado controlado de Medicaid aumentasse Medicaid que gasta,” pesquisadores no escritório do congresso do orçamento e na Universidade da Pensilvânia concluídos em 2013, com base em uma análise de âmbito nacional.

Os oficiais da indústria insistem que o cuidado controlado salvar o dinheiro e melhora o cuidado. Planos da saúde de Medicaid de América, uma associação empresarial da indústria, pontos a uma exibição do estudo que os planos da saúde nacionalmente salvar o programa de Medicaid $7,1 bilhões em 2016.

Os planos da saúde igualmente dizem que podem ajudar a modernizar o programa, criado mais do que um meio século há, promovendo a tecnologia e adotando aproximações frescas a controlar pacientes complexos.

Obtê-la direita tem as implicações grandes para os pacientes e os contribuintes semelhantes, mas os resultados em muitos estados não estão tranquilizando.

Indique legisladores em Mississippi, republicanos e Democratas, criticou seu programa de Medicaid no ano passado para ignorar o mau desempenho de dois seguradores, UnitedHealthcare e Centene, mesmo enquanto o estado concedeu às empresas contratos novos de bilhão-dólar.

Em Illinois, os auditores disseram que o estado não fez monitora correctamente $7 bilhões pagos a Medicaid planos em 2016, saindo do programa incapaz de determinar que porcentagem do dinheiro foi aos cuidados médicos ao contrário dos custos administrativos ou do lucro.

Em abril, o ombudsman do estado de Iowa disse que seguradores de Medicaid lá tinha negado ou serviços reduzidos aos pacientes deficientes em uma maneira “teimoso e absurda”. Em um caso, um segurador tinha cortado o cuidado da em-HOME de um tetraplégico por 71 por cento. Sem a ajuda de um assistente para ajudar-lhe com banho, vestindo e mudando para fora seu cateter teve que transportar-se a um lar de idosos, de acordo com o ombudsman, Kristie Hirschman.

“Nós não estamos falando sobre widgets aqui,” Hirschman disse. “Em alguns casos, nós estamos falando sobre situações da vida-ou-morte.”

Entrementes, a administração do trunfo enviou sinais ambíguos no descuido de Medicaid. Seema Verma, administrador para os centros para Medicare & Medicaid presta serviços de manutenção, promoveu um novo, o marcador de âmbito nacional e jurado ramp acima examina a escolha de objectivos de estados e de planos da saúde.

“Nós precisamos de fazer melhor,” Verma disse em um discurso Sept. do 27 à indústria do controlar-cuidado de Medicaid. “Medicaid nunca desenvolveu um sistema coesivo de obrigação de prestar contas que permite que o público facilmente meça e verifique nossos resultados.”

Mas os advogados de consumidor são referidos igualmente que os esforços de Verma para rolar para trás “regulamentos onerosos” enfraquecerão a obrigação de prestar contas em geral. Muitos igualmente discordam com seu apoio de exigências de trabalho de Medicaid.

Nuñez, camionista que perdeu muita de sua vista, está processando uma unidade de Centene para a negligência e a quebra de contrato. A empresa negou os arquivamentos das alegações no tribunal e diminuiu comentar mais, mencionando o litígio pendente.

A conversa de exigir receptores de Medicaid trabalhar é dura para que tome. “Eu preciso minha saúde de trabalhar,” disse. “Tomaram aquele longe de mim.”

Esta história foi produzida pela notícia da saúde de Kaiser, que publica Califórnia Healthline, um serviço da fundação dos cuidados médicos de Califórnia.

Notícia da saúde de KaiserEste artigo foi reimprimido de khn.org com autorização da fundação de Henry J. Kaiser Família. A notícia da saúde de Kaiser, um serviço noticioso editorial independente, é um programa da fundação da família de Kaiser, uma organização de investigação nonpartisan da política dos cuidados médicos unaffiliated com Kaiser Permanente.