¿Mientras que los mil millones en fondos provenientes de impuestos fluyen a los planes privados de Medicaid, que está importando del almacén?

Sin seguro con su trabajo, Jose Nuñez confió en Medicaid, el programa público del seguro de la nación que ayuda a 75 millones de americanos de bajos ingresos.

Como la mayoría de la gente en Medicaid, destinaron el camionero de Los Ángeles a una compañía de seguros privada que coordinó sus visitas y tratamiento médicos a cambio de recibir una tarifa por mes - una ordenación del equipo conocida como cuidado manejado.

Pero en 2016, cuando la retina de Nuñez se dañó de la diabetes, el asegurador más grande de Medicaid del país, Centene, lo permitió hacia abajo, él dijo. Después de meses de negaciones, de retrasos y de remisiones erróneas, él demandó en un pleito, el de 62 años fue ido casi ciego en un aro. Como consecuencia, él perdió su licencia de impulsor y su sustento.

“Traicionaron mi confianza,” Nuñez dijo, sentándose en su tabla de cocina con sus antebrazos gruesos doblados a través de su pecho.

El discusión político actual sobre Medicaid centra en poner a pacientes para trabajar así que pueden ganar sus ventajas del gobierno. Con todo algunos expertos dicen que el país sería servido mejor haciendo esta pregunta en lugar de otro: ¿Son las compañías de seguros - ahora recibiendo centenares de mil millones en dinero público - ganancia sus verificaciones de Medicaid?

Más alistan a de dos tercios de los beneficiarios de Medicaid en tales programas, un tipo de ordenación pública-privado que ha crecido rápidamente desde 2014, reforzado por la afluencia de nuevos beneficiarios bajo acto asequible del cuidado.

Los estados han golpeado ligeramente con impaciencia en los servicios de aseguradores como una manera de hacer frente a la extensión de Medicaid bajo ACA, que ha agregado 12 millones de personas de a las listas. Esta caída, votantes en tres más estados puede pasar las propuestas a plebiscito que retroceden la extensión. La externalización de este programa público a los aseguradores se ha convertido en el método preferido para dirigir Medicaid en 38 estados.

Con todo las pruebas son finas que estos contratistas perfeccionan atención a los pacientes o salvan el dinero del gobierno. Cuando los auditores, los legisladores y los reguladores molestan observar, muchos concluyen que los aseguradores de Medicaid no pueden explicar los dólares gastados, entregan cuidado necesario u ofrecen el acceso a un suficiente número de doctores. El descuido está faltando dolorido y los legisladores en varios estados han aumentado alarmas incluso durante continúan descascar fuera el dinero.

“No hemos estado llevando a cabo planes al nivel de escrutinio que necesitan,” dijo al Dr. Andrew Bindman, director anterior de la dependencia federal para la investigación en asistencia sanitaria y la calidad y ahora de un profesor en la universidad de California-San Francisco. “Este sistema es maduro para la toma de beneficios, y no hay virtualmente pena para realizarse malo.”

A cambio de sus tarifas fijas, los aseguradores privados reparten fuera el tratamiento dentro de una red limitada, en teoría teniendo en cuenta un cuidado más juicioso, más barato. Los estados contratan con planes de la salud como manera de poner el seguro en una cierta previsibilidad en sus presupuestos anuales.

Planes del manejar-cuidado, encima más poco de 20 millones de personas de ahora revisten a más de 54 millones de beneficiarios de Medicaid en 2000. (En Medicaid tradicional, los estados pagan doctores y hospitales directamente cada visita o procedimiento - una aproximación que pueda animar el tratamiento innecesario o excesivo.)

Ya, los estados concentran casi $300 mil millones anualmente a los aseguradores de Medicaid. Eso es hacia arriba a partir de $60 mil millones hace una década. El gasto de hoy se está acercando a lo que concede Pentágono anualmente a los contratistas.

Medicaid es bueno para el asunto: El precio de las acciones del asegurador de Nuñez, Centene, ha planeado el 400 por ciento desde que el ACA desplegó la elegibilidad de Medicaid. El ejecutivo de la compañía admitió $25 millones el año pasado, la paga más alta para cualquier CEO en la industria aseguradora de la salud. En California, el mercado más grande del manejar-cuidado de Medicaid con casi 11 millones de enrollees, Centene y otros aseguradores hizo $5,4 mil millones en beneficios a partir de 2014 a 2016, según un análisis de las noticias de la salud de Kaiser.

Los planes consiguen guardar lo que no pasan. Que los beneficios de los medios pueden fluir de mayor eficiencia - o de escatimar en cuidado y de admitir exceso de pagos del gobierno.

Los “estados apenas están dando a aseguradores las llaves al vehículo y una tarjeta del gas,” dijo a Dave Mosley, director de gerente en Navigant que consultaba y director anterior de las finanzas en el programa de Carolina del Norte Medicaid. “La mayoría de los estados no han prensado a los aseguradores para la información necesaria para determinar si hay algún rendimiento de su capital invertido.”

Dos de los aseguradores más rentables de California, Centene e himno, funcionaron con algunos de los planes de malo-ejecución de Medicaid de California, muescas de la calidad del estado y las denuncias en archivos de gobierno muestran. Los funcionarios de California han estado agarrando mil millones traseros de dólares de planes de la salud después del hecho.

Por casi dos décadas, los funcionarios federales han intentado construir una base de datos nacional de Medicaid que rastrearía asistencia médica y el gasto a través de estados y de aseguradores. Es todavía inacabada, obstaculizado por el estado que difiere que denuncia métodos y denegaciones por algunos planes de la salud para volcar datos que juzgan los secretos comerciales.

En julio, el parte de un Inspector General federal acusó a los aseguradores de Medicaid útil de ignorar fraude y pagos excesivos a los doctores porque los costos inflados pueden llevar a regímenes más altos en el futuro.

En un parte el mes pasado, la oficina de obligación de rendir cuentas de gobierno de los E.E.U.U. divulgó que Medicaid de California programa no puede enviar electrónicamente los archivos que alinean los mil millones de dólares en el gasto, forzando a funcionarios federales a tamizar con millares de documentos a mano. California dijo que no puede compartir los archivos dominantes electrónicamente porque utiliza 92 sistemas informáticos separados para funcionar con el programa.

“Usted no puede funcionar con simple un programa este grande cuando usted no puede informar adónde va el dinero y donde ha estado,” dijo a Carolyn Yocom, director de la atención sanitaria en el GAO.

Hoy, Medicaid consume la parte único-más grande de presupuestos del estado por toda la nación en el casi 30 por ciento - hacia arriba del menos de 21 por ciento hace una década - apretadura fuera del financiamiento para la educación, los caminos y otras prioridades dominantes.

“Si acaso, nuestros resultados sugieren que el movimiento al cuidado manejado de Medicaid aumentara Medicaid que pasaba,” a investigadores en la oficina del congreso del presupuesto y la Universidad de Pensilvania concluidas en 2013, sobre la base de un análisis a escala nacional.

Los funcionarios de la industria insisten que el cuidado manejado salve el dinero y perfeccione cuidado. Planes de la salud de Medicaid de América, asociación empresarial de la industria, puntos a una demostración del estudio que los planes de la salud nacionalmente salvaron el programa de Medicaid $7,1 mil millones en 2016.

Los planes de la salud también dicen que pueden ayudar a modernizar el programa, creado más que hace un medio siglo, aumentando tecnología y adoptando aproximaciones frescas a manejar a pacientes complejos.

Conseguirla derecha tiene implicaciones grandes para los pacientes y los sujetos pasivos semejantes, pero los resultados en muchos estados no están tranquilizando.

Declare a los legisladores en Mississippi, los republicanos y Demócratas, criticó su programa de Medicaid el año pasado para ignorar la degradación de las prestaciones de dos aseguradores, UnitedHealthcare y Centene, incluso durante el estado concedió a compañías nuevos contratos del mil millones-dólar.

En Illinois, los auditores dijeron que no lo hizo el estado vigila correctamente $7 mil millones pagados a Medicaid planes en 2016, saliendo del programa incapaz de determinar qué porcentaje del dinero fue a la asistencia médica en comparación con costos administrativos o beneficio.

En abril, el Defensor del Pueblo del estado de Iowa dijo que los aseguradores de Medicaid allí había negado o los servicios reducidos a los pacientes lisiados de una manera “obstinada y absurda”. En un caso, un asegurador había cortado el cuidado del en-hogar de un cuadriplégico por el 71 por ciento. Sin la ayuda de un ayudante para ayudarle con el baño, alineando y cambiando fuera su catéter él tuvo que trasladarse a una clínica de reposo, según el Defensor del Pueblo, Kristie Hirschman.

“No estamos hablando de los aparatos aquí,” Hirschman dijo. “En algunos casos, estamos hablando de situaciones de la vida-o-muerte.”

Mientras tanto, la administración del triunfo ha enviado señales encontradas en el descuido de Medicaid. Seema Verma, administrador para los centros para Seguro de enfermedad y Medicaid abastece, ha ascendido un nuevo, la tarjeta de puntuación a escala nacional y jurado ramp hacia arriba revisa el alcance de estados y de planes de la salud.

“Necesitamos hacer mejor,” Verma dijo en un discurso de sept. del 27 a la industria del manejar-cuidado de Medicaid. “Medicaid nunca ha desarrollado un sistema cohesivo de obligación de rendir cuentas que permite que el público mida y verifique fácilmente nuestros resultados.”

Pero los defensores del consumidor también se refieren que los esfuerzos de Verma de laminar detrás “reglas pesadas” debilitarán obligación de rendir cuentas en conjunto. Muchos también discrepan con su apoyo de los requisitos de trabajo de Medicaid.

Nuñez, el conductor de camión que perdió mucha de su mira, está demandando una unidad de Centene para la negligencia y el incumplimiento de contrato. La compañía ha negado las limaduras de las alegaciones ante el tribunal y ha disminuido comentar más lejos, citando el pleito pendiente.

La charla de requerir a los beneficiarios de Medicaid trabajar es dura para que él tome. “Necesito mi salud trabajar,” él dijo. “Tomaron eso lejos de mí.”

Esta historia fue producida por las noticias de la salud de Kaiser, que publica California Healthline, un servicio del asiento de la atención sanitaria de California.

Noticias de la salud de KaiserEste artículo fue reimpreso de khn.org con permiso del asiento de Henry J. Kaiser Family. Las noticias de la salud de Kaiser, un servicio de noticias editorial independiente, son un programa del asiento de la familia de Kaiser, una organización de investigación independiente del plan de acción de la atención sanitaria unaffiliated con Kaiser Permanente.