O um nascimento difícil do gêmeo põe um projecto projetado reduzir C-secções ao teste

A mão e o antebraço minúsculos deslizaram para fora demasiado cedo. Os bebês não são ombro entregado primeiramente. Dr. Terri Marino, um ginecologista na área de Boston que se especializa em entregas de alto risco, dobrada lhe para trás dentro da matriz do menino.

“Estava tentando agitar minha mão e eu era como, “eu não estou tendo este - põe sua mão para trás dentro lá,”” Marino diria mais tarde, afinal 5 libras, 1 onça de lamentar colocado bebê sob uma lâmpada de aquecimento.

Esta é a história de como esse bebê, Bryce McDougall, testou os melhores esforços de mais do que dúzia funcionários médicos no hospital sul da costa em Weymouth, massa., esse dia no verão passado.

O nascimento de Bryce igualmente pôs ao teste que um método novo de reduzir secções cesarean se tornou em Ariadne Laboratório do Dr. Atul Gawande, “um centro comum para a inovação de sistemas da saúde” no hospital de Brigham e de mulheres e no Harvard T.H. Chan Escola da saúde pública em Boston.

A história começa antes do nascimento de Bryce, no último dia do 9:30 de agosto aproximadamente na manhã.

Melisa McDougall apenas verificou na costa sul, após um ultra-som rotineiro. Está em sua 36th semana, grávida com os meninos gêmeos. Os doutores advertiram Melisa que sua placenta não sustentará para fora muito mais por muito tempo. Está sustentada acima na base, cabelo louro puxado em um bolo puro, composição ainda fresca, pedindo um sanduíche, quando seu ginecologista regular chega.

“Como é você?” pergunta a Dr. Ruth Levesque, varrendo na sala e aplaudindo suas mãos. “Você está indo ter alguns bebês hoje! É você entusiasmado?”

O primeiro dos gêmeos - Brady - é cabeça-para baixo, apronta-se para uma entrega vaginal normal. Mas o irmão Bryce é horizontal na parte superior do útero de Melisa.

Aquela é uma razão Melisa é um candidato para a corrente alternada - secção. Os bebês não saem lateralmente. E há uma outra razão que a maioria de doutores não considerariam uma entrega vaginal no caso de Melisa, Levesque diz. Quatro anos há, entregou irmã dos gêmeos' por cesarean.

“[Melisa] tem uma cicatriz em seu útero,” Levesque explica, “tão há um risco de ruptura uterina - muito rara, mas há sempre uma possibilidade.”

E essa possibilidade pode ser maior para Melisa porque é 37 e ter gêmeos. Mas a esperança de McDougalls ter entregas vaginal para ambos os meninos.

“Eu apenas sinto como ela sou melhor para os cabritos - melhores para os bebês,” Melisa diz.

Como o projecto do nascimento da equipe do `' veio ser

Evitar C-secções é igualmente melhor para muitas mamãs. Com cesareans, há um período mais longo da recuperação, um risco maior de infecção e uma associação com ferimento e morte. E a maioria de C-secções não são medicamente necessárias, disseram o Dr. Neel Xá, que dirige a iniciativa das decisões da entrega em laboratórios de Ariadne.

“Nós estamos razoavelmente seguros isso, quando você olha nacionalmente, a pluralidade - se não maioria - de C-secções somos provavelmente evitáveis,” disse o xá.

Aquelas C-secções evitáveis são o foco do projecto do nascimento da equipe, projetado pelo xá com entrada de aproximadamente 50 doutores, as enfermeiras, as parteiras, os doulas, os especialistas da saúde pública e os advogados de consumidor que se centram sobre o parto. O hospital sul da costa é um dos locais piloto para o projecto.

Em descrever a colaboração, o xá começa com um reconhecimento: O parto é complicado. You've obteve dois pacientes - matriz e bebê - e uma equipe ad hoc, frequentemente deslocando que em um mínimo incluísse a mamã, uma enfermeira e um doutor.

“Assim o you've obteve três povos que têm que vir junto e se transformar muito uma alto-execução da equipe realmente em um curto período de tempo, para um dos momentos os mais importantes na vida de uma pessoa,” Xá disse.

E esta equipe tem que executar em seu melhor durante um evento imprevisível: trabalho.

O xá diz que os doutores e as enfermeiras concordam geralmente aproximadamente três coisas: quando uma mamã estiver no trabalho do active; quando uma mamã puder definida tentar para uma entrega vaginal; e quando dever ter a corrente alternada - secção.

“E então há esta zona cinzenta enorme,” Xá disse. “E realmente, tudo sobre o projecto do nascimento da equipe é sobre a resolução para o cinza.”

Para evitar as C-secções desnecessárias quando o que fazer não é claro, este hospital, conjuntamente com Ariadne, mudou o labor da maneira e a entrega é segurada do início ao fim.

Primeiramente, as mulheres não são admitidas até que estejam no trabalho do active. Em segundo lugar, as preferências da mamã - como se gostaria de um epidural ou não, se quer ter da “o contacto pele-à-pele” com o bebê imediatamente depois que nascimento - ajudam a guiar os membros da equipe labor. Os membros da equipa traçam o plano da entrega - incluindo as preferências da mamã e a orientação da equipa médica - em um whiteboard, como esse na sala de Melisa.

Para os nascimentos de Bryce e de Brady McDougall, a comissão de planeamento apagável branca obtem muito uso.

Sob a “equipe,” o rissol Newbitt de Levesque e de enfermeira diplomada escreve seus nomes. Melisa e Shaun McDougall são alistados igualmente como sócios iguais. Os nomes de outras membros da família ou enfermeiras podem ser adicionados e apagado enquanto o trabalho progride. A ideia do xá é que esta equipe “aproximação” regularmente durante todo o trabalho discutirá o plano em desenvolvimento do nascimento.

O plano próprio do nascimento é dividido em três elementos separados na placa: Materno (a mamã), Fetal (o bebê) e progresso (em termos de como o trabalho está progredindo). Uma mamã com hipertensão, por exemplo, pode precisar a atenção especial - e aquela seria notada na placa - mas poderia ainda ter um trabalho normal e uma entrega vaginal.

Uma boa comunicação durante todo Labor e a entrega é chave

O Dr. Kimberly Dever, que preside o departamento de OB-GYN na costa sul, destaca uma secção do whiteboard chamado “avaliação seguinte.”

Que a categoria é incluída na placa, Dever disse, “porque uma das coisas que eu me ouvi frequentemente dos pacientes é que não conheceram o que estava indo acontecer em seguida. Agora sabem.”

Pedir a mamã - e os pares - sobre suas preferências a entrega é crucial, também, Levesque disse.

“Força-nos a parar e para pensar sobre tudo com o paciente,” explicou. “Faz-nos verbalizar nosso processo do pensamento, que eu penso sou bom.”

Shaun McDougall anda através da sala obter um olhar mais atento no whiteboard.

“Honesta, parece como o senso comum,” diz. “Eu pensaria sempre as enfermeiras teriam qualquer outra coisa semelhante, mas o têm para fora onde a mamã e o paizinho podem o ver - eu penso que está consideravelmente fresco.”

Com plano de Melisa McDougall no lugar, todos estabelece-se dentro, para esperar. Aproximadamente quatro horas mais tarde, Melisa não está sentindo ainda contracções. Levesque quebra o saco da água em torno de Brady.

“Olha agradável e claro,” relatórios de Levesque. “Hey o botão, aproxima-se e pendura-se para fora connosco,” diz ao bebê.

“Assim, você está indo manter-se escapar o líquido até que você escape bebês,” o doutor explica a Melisa. “Sempre que você começa obter incômodo, nós obter-lhe-emos um epidural nesse ponto.”

Levesque move-se para a placa e adiciona-se actualizações: Melisa é 4 centímetros dilatados; águas quebrou no 13:26; a avaliação seguinte será depois que obtem um epidural.

A equipa médica insistiu adiantadamente que Melisa concorda ser numbed para baixo da cintura se quer entregar vaginally Bryce - segundo gêmeo -. Melisa concordou. Os ginecologista podem precisar de girar o bebê em seu útero, para encontrar um pé e retirar Bryce, causando a dor a maioria de mulheres não toleraria.

Um daqueles doutores - Marino - auges na sala e nas ondas.

“Apenas veio dizer olá!,” diz Marino, que tem mais experiência do que a maioria de ginecologista em entregar os bebês posicionados como Bryce. Junto com Levesque, Marino tem visto Melisa regularmente com as visitas do escritório.

Shaun McDougall pergunta aos médicos se levantarão para uma imagem com sua esposa.

“Podemos nós fazer as faces engraçadas?” pede Levesque.

“Eu quero-o a,” diz Shaun. “Você indivíduos é como seus povos favoritos no planeta.”

Porque as horas tiquetaqueiam perto, há uma mudança da SHIFT, e a enfermeira diplomada Barbara Fatemi junta-se à equipe de McDougall. Verifica o nível da dor de Melisa regularmente para determinar quando está pronta para o epidural.

Melisa diz que não está sentindo muito, mas adiciona que tem uma tolerância alta para a dor. Shaun diz Fatemi que vê a tensão na face da sua esposa. Fatemi actua na avaliação de Shaun, e chama um anesthesiologist para preparar o epidural, que algo Shaun mais atrasado diz reforça seu sentimento que é uma equipe.

Levesque chega logo para “a avaliação seguinte prometida.” Melisa é agora 10 centímetros dilatados e apronta-se para entregar - mas deve guardarar sobre até que as enfermeiras possam a obter em uma sala de operações.

OU seja o lugar direito se o segundo bebê, Bryce, não desloca sua posição, e o doutor precisa de fazer um cesarean de última hora.

“Eu vê-lo-ei em poucos minutos. Nenhuma empurrão sem mim, APROVADO?” Levesque diz sobre seu ombro como ela dirige ao OU à preparação.

“Eu tentarei,” Melisa diz, fraca. Em um minuto, as enfermeiras estão rolando-a abaixo do salão, depois de Levesque.

Quase cinco anos há, duas mulheres que foram rodadas nas salas de operações deste hospital durante o parto morreram após ter-se submetido a C-secções. Embora os investigador do estado não encontraram nenhuma evidência do cuidado de qualidade inferior, Dever, a cabeça da obstetrícia, disse que o hospital examinou tudo.

“Quando você manda qualquer outra coisa semelhante acontecer, aquele expede seus esforços,” disse. “Exponencial.”

Agora, Dever disse, vê uma oportunidade, com o projecto do nascimento da equipe, de modelar as mudanças que poderiam ajudar mulheres distante e largamente.

“Eu amaria mulheres em toda parte poder entrar e para ter um nascimento seguro e um bebê saudável,” disse. “É por isso eu estou fazendo-o.”

` que não vacilaram'

Dever está a ponto de ver seu estudo piloto do projecto do nascimento da equipe empurrado para limites novos por Bryce pequeno McDougall. Primeiramente, embora, Melisa deve entregar o irmão gémeo de Bryce, Brady. Mesmo seu nascimento, esse que foi esperado ser mais fácil, é mais difícil do que antecipado.

Dobrado quase ao meio, seu vermelho da beterraba da face, tensões de Melisa para cinco impulsos. Joga acima, a seguir recebe de volta a trabalhar. E de repente, lá é.

“Oh meus bens Brady, oh Brady,” lamentam Shaun. Segue uma enfermeira que adia seu filho a um aquecedor.

Marino toma o lugar de Shaun ao lado de Levesque, que alcançou Melisa interno para obter o gêmeo seguinte. A missão de Levesque é agarrar os pés de Bryce e guiá-lo para fora. Mas tudo sente como os dedos, não dedos do pé.

Que é uma mão,” murmura. “Que é uma mão, demasiado.”

Marino rola um ultra-som através da barriga de Melisa, esperando que a varredura mostrará um pé. Mas os pés de Bryce são longe da vista e fora do alcance.

Marino teve mais experiência do que a maioria de ginecologista com bebês transversais e este procedimento, conhecidos como uma extracção da culatra; pede para tentar. Alcança no útero de Melisa quando Levesque se mover para o lado direito de Melisa e se usar seu antebraço para deslocar Bryce e o abaixar. Dever entrou a sala, e toma sobre o ultra-som. Pelo menos seis doutores e enfermeiras cercam Melisa, cuja a face é tenso. Olhares severos de Shaun.

“Borracho, você APROVADO?” pede.

Assentimentos de Melisa. A frequência cardíaca de Bryce é constante. Mas não há ainda nenhum sinal de um pé. Uma pouca mão desliza para fora e cotoveladas de Marino ele para trás dentro.

“Abra a tabela,” diz Marino, sua voz esticada.

Está aberta e apronta, seus colegas dizem, a referência a disposição de instrumentos cirúrgicos estéreis que Marino pode logo precisar, para começar a corrente alternada - secção.

Por 36 segundos, esta sala com mais do que dúzia adultos cresce estranhamente quieta. Todos está olhando Marino torce seu braço esta maneira e aquela, determinado encontrar os pés de Bryce. Levesque inclina-se duramente na barriga de Melisa. Shaun morde seu bordo. Então Marino arranca em algo - e sua mão gloved emerge, apertando o bebê Bryce por seus dois pequenos pés.

“Oh borracho, aqui vem, aqui ele vem - corteje!” guinchos Shaun.

Shaun é superado com emoção outra vez. Melisa controla um riso esgotado. O bebê Bryce mantem todos esperar alguns mais segundos e então uivos.

Levesque tende a Melisa, e Marino vem ao redor felicitar a mamã nova.

“Lutava-o, huh?” Melisa diz, e ri.

“Eu penso que eu encontrei pelo menos cinco mãos,” diz Levesque.

Fora do olhar OU, de Levesque e de Marino aliviado e entusiasmado. Ambos concordam que a maioria de doutores entregariam Bryce pela C-secção. Mas na costa sul, o McDougalls encontrou um hospital que se desafiasse para executar menos C-secções, e um doutor com experiência nestas entregas incomuns - uma quem conheceu e respeitou preferência dos pais'.

“Quiseram especificamente ter uma entrega vaginal de ambos os bebês,” Marino diz - e aquele estava em sua mente durante os momentos difíceis.

Bryce era muito bem, diz Marino, assim que o factor decidindo para ela era que Shaun e Melisa não se apavoraram.

“Não vacilaram - eram como, “Keep que vai,”” avisos de Marino. “Às vezes o paciente dirá a parada do `,' e então você tem que parar.”

O pai dos bebês' diz que veio perto de pedir que, na acta muito última antes de Bryce era nascido.

“Essa parte com o braço - era consideravelmente agressivo,” Shaun diz.

Mas nesse momento, adiciona, o sentimento que e Melisa eram parte da equipe feita uma diferença.

“Fez-nos mais confortáveis,” Shaun diz, e esse conforto traduzido para confiar. “Nós confiamos as decisões que faziam.”

Melisa diz que é grata para a entrega vaginal.

“Eu não quis ter um nascimento natural e uma corrente alternada - secção,” diz. “Que seria uma recuperação brutal.”

Em lugar de, 30 minutos após o nascimento de Bryce, Melisa está nutrindo Brady e está falando com membros da família em FaceTime.

Avaliação seguinte para o projecto do nascimento da equipe

A costa sul começou a usar a aproximação do nascimento da equipe em abril. Outros três hospitais são igualmente locais piloto: St Francis em Tulsa, Okla.; EvergreenHealth em Kirkland, Washington; e Overlake em Redmond, Washington. As corridas do período do teste por dois anos. Nos primeiros quatro meses na costa sul, o hospital preliminar, taxa de baixo-risco da C-secção deixada cair de 31 por cento a 27 por cento - aproximadamente quatro menos C-secções cada mês.

Os peritos que contribuíram à revelação do projecto do nascimento da equipe estão ansiosos para ver se outros hospitais podem abaixar suas taxas de C-secção e as manter para baixo.

“Uma vez que você obtem após os adoptantes adiantados, como você demonstra os benefícios para outro que não são dispostos mudar?” gene pedido Declercq, um professor de ciências da saúde da comunidade na escola da universidade de Boston da saúde pública.

Declercq notou que alguns seguradores está começando a forçar essa pergunta, recusando incluir em seus hospitais das redes que têm taxas altas da C-secção, ou taxas altas do outro desnecessário, se não prejudicial, cuidado.

O governo federal ajustou uma taxa de alvo para hospitais: Não mais de 23,9 por cento de matrizes principiantes, de baixo-risco nascer por cesariana. A média dos E.U. em 2016 era 25,7 por cento.

O alvo estêve posto no lugar porque a pesquisa mostrou que se a primeira entrega de uma mulher é corrente alternada - secção, suas entregas subseqüentes são altamente prováveis ser C-secções, demasiado - levantando o seu (e seu bebê) risco para complicações e mesmo morte.

Declercq disse que o foco do projecto em uma comunicação na sala labor e de entrega faz o sentido porque muitos médicos decidem quando executar um cesarean baseado no hábito clínico ou na cultura de seu hospital.

“Se você pode impactar esse processo de tomada de decisão, você pode talvez mudar a cultura que pôde conduzir aos cesareans desnecessários,” disse Declercq.

Esta história é parte de uma parceria do relatório com WBUR, NPR e notícia da saúde de Kaiser.

Notícia da saúde de KaiserEste artigo foi reimprimido de khn.org com autorização da fundação de Henry J. Kaiser Família. A notícia da saúde de Kaiser, um serviço noticioso editorial independente, é um programa da fundação da família de Kaiser, uma organização de investigação nonpartisan da política dos cuidados médicos unaffiliated com Kaiser Permanente.