La nueva serie ofrece el papel de detalle de las pruebas globales de la cirugía en la crisis de los opiáceos

Los objetivos para eliminar dolor después de que la cirugía haya impulsado aumentos en el uso de opiáceos, y son una causa importante de la crisis del opiáceo en los E.E.U.U., Canadá y otros países. Por primera vez, una nueva serie de tres papeles, publicada en The Lancet, reúne las pruebas globales que detallan el papel de la cirugía en la crisis de los opiáceos.

El dolor postquirúrgico crónico es un problema cada vez mayor como se hacen las edades de la población y más cirugías. Puede ocurrir después de cualquier tipo de cirugía. Cada año hay 320 millones de personas de que tienen cirugía, y el dolor crónico ocurre en el 10% de casos.

Comienza típicamente como dolor postoperatorio agudo que sea difícil de controlar, y se convierte en una condición persistente del dolor con las características que son insensibles a los opiáceos. En respuesta a este dolor, los clínicos prescriben a menudo niveles más altos de opiáceos, pero esto puede llevar a la tolerancia y a la hiperalgia opiáceo-inducida (un aumento antiintuitivo en dolor conforme al consumo creciente del opiáceo), creando un ciclo del dolor creciente y del uso creciente del opiáceo donde el dolor sigue manejado mal.

“Ofrecer los opiáceos para los pacientes quirúrgicos presenta un problema determinado desafiador que requiere a clínicos equilibrar dolor agudo de manejo, y disminuyendo los riesgos de uso persistente del opiáceo después de cirugía,” dice a profesor Paul Myles, universidad de Monash, Australia del guía de la serie. “Durante la última década ha habido una confianza cada vez mayor en los opiáceos fuertes para tratar el dolor agudo y crónico, que se ha asociado a una epidemia de levantamiento del uso erróneo del opiáceo de la receta, del abuso, y de las muertes sobredosis-relacionadas. Para reducir el riesgo creciente de uso erróneo del opiáceo para los pacientes de la cirugía, pedimos una aproximación completa para reducir recetas del opiáceo, aumentamos el uso de medicaciones alternativas, reducimos opiáceos de sobra en el hogar, y educamos pacientes y a clínicos sobre los riesgos y las ventajas de opiáceos.”

Riesgos asociados a los opiáceos de la receta
La crisis del opiáceo comenzó en los E.E.U.U. durante el mediados de los 90 y el 2000s temprano, cuando el alivio del dolor inadecuado fue considerado como marcador de la atención sanitaria de la mal calidad. Los opiáceos ahora son una de las medicaciones lo más común posible prescritas de los E.E.U.U. con similar, aunque menos marcada, tendencias en otros países con ingresos elevados, incluyendo el Reino Unido. Comparativamente, muchos países de bajos ingresos por todo el mundo tienen poco acceso a los opiáceos y no pueden ofrecer alivio del dolor apropiado - según lo destacado en la Comisión de The Lancet en el acceso global al cuidado y al alivio del dolor paliativos.

“A partir de mediados de 1990 s, las pautas clínicas y los planes de acción fueron creados que apuntaron eliminar dolor, y animaron a los clínicos a aumentar recetas del opiáceo. Como consecuencia, el uso de los opiáceos de la receta más que duplicado entre 2001-2013 mundial - a partir de 3 mil millones a 7,3 mil millones dosis diarias por año, y se ha conectado a los aumentos en uso erróneo y abuso en algunos países - como los E.E.U.U., Canadá, Australia y el Reino Unido.” Dice al Dr. Brian Bateman, Brigham y el hospital de las mujeres, los E.E.U.U. del autor de la serie.

Actualmente, los opiáceos son a menudo el mejor alivio del dolor disponible para manejar dolor agudo. En cirugía, la administración del opiáceo reduce la dosis del anestésico general necesaria, y los opiáceos oportunos y apropiados después de la cirugía perfeccionan comodidad paciente. Sin embargo, el uso persistente de opiáceos después de la cirugía puede predisponer a pacientes al uso a largo plazo y al uso erróneo del opiáceo así que en curso debe ser considerado cuidadosamente. En los E.E.U.U., el opiáceo que prescribía para la cirugía de menor importancia ha aumentado (los hasta 75% de pacientes son opiáceos prescritos en el licenciamiento del hospital), y el riesgo de uso erróneo aumenta en el 44% para cada semana y para la receta de la repetición después de licenciamiento.

Un estudio de los E.E.U.U. de más de 155.000 pacientes que tenían una de cuatro cirugías poco arriesgadas (reparación del túnel del carpal, arthroscopy del codo, cirugía del ojo de la cerradura para el retiro de la vesícula biliar, o cirugía del ojo de la cerradura para la reparación inguinal de la hernia) encontró que las recetas del opiáceo para cada uno creciente a partir de 2004-2012, y que la dosis diaria del promedio del opiáceo prescrita para el dolor postquirúrgico también creciente en el 13% (30 miligramos del equivalente de la morfina [MME]) a través de todos los procedimientos por término medio, con los aumentos colocando a partir de la 8% (17 MMEs) para los pacientes que experimentaban la reparación inguinal de la hernia hasta el 18% (45 MMEs) para los pacientes que experimentaban arthroscopy del codo.

Hay diferencias internacionales también marcadas en el opiáceo que prescribe después de cirugía. Los datos que comparaban los un E.E.U.U. y un hospital holandés encontraron que el 77% de pacientes que experimentaban la reparación de la fractura del caballete en el hospital de los E.E.U.U. recibieron opiáceos, mientras que ninguno hizo en el hospital holandés, y el 82% de pacientes de los E.E.U.U. recibieron opiáceos después de que la reparación de la fractura del tobillo comparara con el 6% de pacientes holandeses. A pesar de estas diferencias, los pacientes en cada uno de estos países muestran niveles similares de satisfacción con la administración del dolor.

Además, las cantidades excesivas de opiáceos se prescriben a los pacientes de los E.E.U.U. después de cirugía. Los estudios entre 2011-2017 encontraron que 67-92% de pacientes de la cirugía de los E.E.U.U. denunció no usando todas sus tablillas del opiáceo, típicamente dejando 42-71% de sus píldoras prescritas inusitado.

Así como a menudo ser ineficaz en tratar dolor crónico, recetas del opiáceo para el dolor después de que la cirugía se haya conectado al uso erróneo y diversión del opiáceo de la receta, el revelado del desorden del uso del opiáceo, y sobredosis del opiáceo. Salvar exceso de píldoras del opiáceo en el hogar es una fuente importante de la diversión, y en un estudio el 61% de pacientes de la cirugía tenían medicación sobrante con las píldoras de sobra de custodia del 91% en casa.

Reduciendo riesgos y perfeccionar del opiáceo la administración del dolor postquirúrgico crónico
Los autores piden una aproximación completa para reducir estos riesgos, incluyendo clínicas transitorias del dolor del especialista, opciones de la eliminación del opiáceo para los pacientes (tales como cajas de eliminación aseguradas de la medicación y acciones de la devolución de la droga) para ayudar a reducir opiáceos hogar-salvados y el riesgo de diversión, y opciones para el no-opiáceo y el alivio del dolor opiáceo-escasamente. Más investigación también se necesita para ayudar efectivo a manejar tolerancia del opiáceo e hiperalgia opiáceo-inducida.

“Final, dolor crónico después de que la cirugía requiera una aproximación biopsychosocial completa al tratamiento. Las clínicas transitorias del dolor son una nueva aproximación en puentear la divisoria, apuntando eliminar overprescribing de opiáceos después de cirugía. Estas clínicas podían ayudar a determinar ésos a riesgo de dolor crónico después de que cirugía, y ofrecen visitas adicionales de la clínica, revisan el tratamiento, remiten al paciente a los servicios alternativos, tales como rehabilitación, remedio del apego, servicios médicos mentales, y servicios crónicos del dolor. Junto esto podía ayudar a reducir uso y abuso del opiáceo.” dice a profesor Myles.

Las pautas clínicas y los planes de acción deben también ofrecer el consenso para los opiáceos que prescriben después de cirugía, ofreciendo a clínicos niveles de la receta de la omisión y del máximo. Por ejemplo, no hay actualmente guía en cuánto tiempo los pacientes quirúrgicos deben permanecer en opiáceos. Para contradecir esto, en los E.E.U.U., un estudio ideó las recomendaciones que prescribían para las diversas cirugías (basadas en levantamientos topográficos y datos pacientes de los repuestos de la receta) - opiáceos postoperatorios de recomendación para 4-9 días para los procedimientos de la cirugía general, 4-13 días para los procedimientos de la salud de las mujeres, y 6-15 días para los procedimientos musculoesqueléticos. Además, un estudio que adaptó el número de la omisión de píldoras del opiáceo prescritas a partir 30 a 12 disminuciones marcadas mostradas del número de píldoras dadas después de 10 procedimientos quirúrgicos comunes.

Una “mejor comprensión de los efectos de opiáceos en neurobiological, clínico, y los niveles sociales se requieren para perfeccionar la atención a los pacientes futura,” dice a profesor Lesley Colvin, universidad del autor de la serie de Dundee, Reino Unido. “Hay los entrehierros de la investigación que se deben dirigir para perfeccionar la situación actual del opiáceo. En primer lugar, debemos entender mejor tolerancia del opiáceo e hiperalgia opiáceo-inducida para desarrollar los tratamientos del alivio del dolor que trabajan en estas condiciones. También necesitamos estudios sobre la base de la población grandes ayudar mejor a entender el eslabón entre el uso del opiáceo durante cirugía y el dolor crónico, y necesitamos entender qué predispone algunas personas al uso erróneo del opiáceo de modo que poder ofrecer alivio del dolor alternativo durante la cirugía para estos pacientes. Estas recomendaciones afectan a muchas áreas de la crisis del opiáceo y podrían beneficiarse a la crisis más amplia también.”