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La promesse permissible de la demande de règlement égale de santé mentale fait défaut souvent

Le trouble alimentaire du lard d'Amanda s'empirait. Il avait détruit 60% de son poids corporel et absorbait environ 100 calories par jour.

Mais cela n'était pas assez malade pour que sa compagnie de manager-soins de Medicaid couvre un programme thérapeutique de malade hospitalisé. Il a été dit en 2017 qu'il devrait peser 10 livres moins - la mettant à 5 foot-7 et à 90 livres - ou être admis à un élément psychiatrique.

« Je rappelle de penser, « je vais mourir, «  » le Las Cruces, N.M., résidant indiqué récent.

Éventuellement, le lard, maintenant 35, commuté à un régime qui a payé la demande de règlement, bien qu'il ait dit il était encore pénible d'obtenir des services reconnus.

Beaucoup de patients comme le lard luttent pour obtenir la couverture d'assurance pour leur demande de règlement de santé mentale, quoique deux lois fédérales aient été conçues pour porter la parité entre la couverture de santé mentale et matérielle. Les études récentes et une affaire judiciaire proposent que les disparités sérieuses demeurent.

L'acte de capitaux propres de parité et de dépendance de la santé 2008 mentale a exigé les grands programmes santé de groupe qui fournissent des indemnités pour que la santé mentale mette cette couverture sur une constante de bas de page égale avec la santé matérielle. Deux ans après, la Loi abordable de soins a exigé le petit groupe et les différents programmes santé vendus sur les marchés d'assurance pour couvrir des services de santé mentale et fait cela aux niveaux comparables aux services médicaux. (En 2016, des règles de parité ont été appliquées aux régimes de manager-soins de Medicaid, qui couvrent la majorité de gens dans ce programme de santé d'État fédéral pour les résidants à faibles revenus.)

Les lois ont été partiellement couronnées de succès. Les assureurs peuvent plus n'écrire les polices qui chargent des copays et des deductibles plus élevés pour la santé mentale, ni peuvent ils fixer des limites d'annuaire ou de vie sur combien ils payeront lui. Mais les avocats patients disent que les compagnies d'assurance interprètent toujours des réclamations de santé mentale plus strictement.

Les « compagnies d'assurance peuvent facilement éviter des mandats de parité de santé mentale en imposant des normes restrictives de nécessité médicale, » a dit Meiram Bendat, un avocat aboutissant un recours collectif contre une filiale de santé mentale d'UnitedHealthcare.

Dans un acte attentivement observé, une cour fédérale a en mars dégrossi avec Bendat et les patients prétendant l'assureur roulaient délibérément des réclamations de santé mentale. Le juge en chef Joseph Spero de magistrat du tribunal d'arrondissement des États-Unis pour le district du nord de la Californie a statué que la santé comportementale unie a écrit ses directives pour la demande de règlement beaucoup plus étroitement que des normes médicales courantes, couvrant assez seulement pour stabiliser des patients « tout en ignorant le traitement efficace des membres' les conditions fondamentales. »

Les travaux d'UnitedHealthcare « s'assurent que nos produits répondent aux besoins de nos membres et sont conformes à la condition et loi fédérale, » a indiqué le porte-parole Tracey Lempner.

Plusieurs études, bien que, ont trouvé la preuve des disparités dans les décisions des assureurs.

En février, les chercheurs au régime d'assurance maladie rapporté de bureau congressionnel de budget que les compagnies d'assurance privées payent à 13% à 14% moins la santé mentale que fait.

Caractéristique du secteur des assurances la propre montre un écartement croissant entre la couverture des soins mentaux et matériels dans les hôpitaux et les installations de soins qualifiées. Pendant les cinq années finissant en 2017, la dépense d'à l'extérieur-de-poche sur la santé mentale de malade hospitalisé a élevé presque 13 fois plus rapidement que tous les soins de malade hospitalisé, selon des caractéristiques de malade hospitalisé rapportées en février par l'institut de coût de santé, un organisme de recherche financé par les compagnies d'assurance Aetna, Humana, UnitedHealthcare et Kaiser Permanente. (Le journal de la santé de Kaiser n'est pas affilié avec Kaiser Permanente.)

Et un état 2017 par le Milliman ferme actuariel a constaté qu'une visite de bureau avec un thérapeute est cinq fois aussi susceptibles d'être à l'extérieur-de-réseau, et ainsi plus cher, qu'une affectation de premier soins.

Dans cet environnement, seulement la moitié de presque 8 millions d'enfants qui ont été diagnostiqués avec le trouble d'hyperactivité de déficit de dépression, d'inquiétude ou d'attention reçoivent la demande de règlement, selon une lettre de recherches de février dans la pédiatrie de JAMA. Moins de 1 dans 5 personnes avec le trouble de consommation de produits sont traités et, globalement, presque 6 dans 10 personnes avec la maladie mentale n'obtiennent aucune demande de règlement ou médicament.

Le lard d'Amanda, qui reçoit toujours des soins pour son trouble alimentaire, rappelle de craindre qu'il n'obtienne pas la demande de règlement. Il était à une remarque précipitée à un service des urgences pour des soins, mais après que plusieurs jours il ait été envoyé à la maison, au non plus près de l'obtention bien.

Aujourd'hui, à cause de son invalidité, l'assurance primaire du lard est par le régime d'assurance maladie, qui a payé la demande de règlement qui son premier fournisseur de Medicaid, santé de Molina, refusée. Il a été traité dans quatre programmes de malade hospitalisé pendant les dernières deux années - deux fois par des soins centennaux presbytériens, un régime de Medicaid qu'il a commuté à après Molina, et deux fois cependant son régime actuel de régime d'assurance maladie. Le lard est également inscrit dans un régime géré par l'Etat de Medicaid.

Molina a dit qu'il ne pourrait pas présenter ses observations sur la caisse du lard. « Molina se conforme aux lois de parité de santé mentale, » a dit le porte-parole Danielle Smith, et il « applique des critères médicaux industrie-décelés de nécessité dans toutes les déterminations médicales affectant la santé mentale. »

« Les critères incorrects »

M. Éric Plakun, Président du centre d'Austen Riggs, d'un hôpital psychiatrique et de programme résidentiel dans le Massachusetts, a dit que souvent les assureurs sont « utilisant les critères incorrects » pour ce qui rend quelque chose médicalement nécessaire. Ils payent assez pour stabiliser l'état d'un patient, dit-il, mais pour améliorer pas assez leur maladie fondamentale. Plakun était l'un des experts qui ont témoigné dans le cas avant juge Spero en Californie.

Les assureurs disent qu'ils identifient l'importance de la couverture de santé mentale et cela ils se conforment à la loi.

Cathryn Donaldson, un porte-parole pour les régimes d'assurance-maladie de l'Amérique de catégorie commerciale, a indiqué que l'industrie supporte la parité mais qu'il est également plus difficile de prouver quand la demande de règlement de santé mentale est nécessaire.

Avec des soins médicaux et chirurgicaux, les caractéristiques et des normes de mesurer la santé mentale « journal loin derrière. » Il a cité une étude 2016 des hôpitaux du Minnesota, où presque un cinquième des patients de temps dépensés dans les éléments psychiatriques s'est produit après qu'ils aient été stabilisés et prépare pour être rebuté.

« Juste comme des médecins employez la preuve scientifique de déterminer le plus sûr, la plupart des traitements efficaces, » les assureurs font la même chose pour couvrir la demande de règlement « compatible avec des directives montrant quand et où elle est efficace pour des patients, » Donaldson a dit.

Les programmes santé appliquent couramment plusieurs contrôles pour la santé mentale. Les techniques sont permissibles - à moins qu'elles sont appliquées plus strictement pour la santé mentale que des soins médicaux.

Elles exigent souvent des patients d'essayer des options meilleur marché d'abord, défaillir appelée de stratégie une « d'abord. » Des patients renvoyés par leurs médecins à un programme résidentiel pour la dépendance d'opioid, par exemple, pourraient être refusés par leurs assureurs jusqu'à ce qu'ils essayent, et, ne s'améliorent pas à un programme à temps partiel moins cher.

L'engagement des médecins, des infirmières et des pharmaciens pour observer des réclamations est une autre technique.

M. Frederick Villars, qui observe des réclamations de santé mentale pour Aetna, rappelle de discuter avec des assureurs pour reconnaître la demande de règlement quand il était un psychiatre de pratique. Son équipe décide ce qu'au panneau basé sur des normes cliniques, dit-il, et fournisseurs dérangés au sujet d'une décision de couverture « rendez-vous bien compte de ce que ces directives sont. »

« Ce n'est pas un procédé agréable, » il a dit, « mais c'est le seul outil qui existe dans ce réglage pour essayer de maintenir des coûts sous le contrôle. »

Journal de la santé de KaiserCet article a été réimprimé de khn.org avec l'autorisation de la fondation de Henry J. Kaiser Family. Le journal de la santé de Kaiser, un service de nouvelles en qualité de rédacteur indépendant, est un programme de la fondation de famille de Kaiser, une organisation pour la recherche indépendante de police de santé indépendante avec Kaiser Permanente.