Un cinquième de la méthode plus risquée « abusante toujours » de chirurgiens des États-Unis pour produire l'accès de dialyse de rein, étude trouve

L'hémodialyse à long terme est un sauveteur pour approximativement un demi-million de patients aux Etats-Unis avec l'insuffisance rénale (également connue sous le nom d'insuffisance rénale terminale, ou ESRD) qui ou attendent en circuit ou inapproprié une greffe de rein. Mais avant que les machines externes puissent assurer le fonctionnement des reins - les rebuts de filtrage et de nettoyage du sang - une opération moins importante est nécessaire pour produire un accès stable, fonctionnel et réutilisable à l'appareil circulatoire, habituellement par des vaisseaux sanguins dans l'arme.

Une apparence de tableau comment la dialyse de rein est conduite après qu'une chirurgie (AV) de fistule artério-veineuse ait permis d'accéder à l'appareil circulatoire. Une étude neuve de médicament de Johns Hopkins indique que beaucoup de médecins exécutent toujours une procédure différente et plus risquée avec une greffe prothétique pour accéder. Crédit : Institut national de diabète et maladies rénales digestives et/instituts de la santé nationaux

Deux méthodes chirurgicales pour produire cet « abord vasculaire » sont procurables, une primordialement préférée autant que possible pour sa meilleure résistance, rendement et sécurité. Cependant, dans une étude utilisant le régime d'assurance maladie prétend des caractéristiques, les chercheurs de médicament de Johns Hopkins enregistrent qu'un cinquième de chirurgiens desséchés des États-Unis exécutent statistiquement la procédure moins-préférée trop souvent, même lorsqu'inutile, et que leur fournir un bilan de pairs d'un tel rendement peut mener aux pratiques améliorées.

Les découvertes sont rapportées dans une étude neuve dans la question actuelle du tourillon de la chirurgie d'American Medical Association.

Les bonnes nouvelles de nos caractéristiques d'étude sont que le progrès a été accompli pendant la dernière décennie vers réduire le nombre de cabinets de consultation inadéquats d'abord vasculaire exécutés aux Etats-Unis. Mais les numéros prouvent également que nous avons toujours des voies d'aller répondre aux normes déterminées qui sont déjà la norme en Europe et l'Asie. »

Ploucs de Caitlin, M.D., M.S., professeur adjoint de la chirurgie à l'École de Médecine d'Université John Hopkins et auteur important sur le papier de chirurgie de JAMA

Les deux types de procédures d'abord vasculaire procurables pour l'hémodialyse étendue sont la fistule artério-veineuse (AVF) et la greffe de poids du commerce (AVG). L'AVF est effectué en branchant une veine, le plus souvent dans l'arme d'un patient, à une artère avoisinante. Pendant deux à trois mois, cette passerelle, connue sous le nom de fistule, augmente le flux sanguin et la pression à la veine de l'agrandir et renforcer. Une fois que mûri, le « supervein » supportera les mises en place répétées de pointeau qui s'effondreraient un récipient non traité.

En revanche, l'AVG utilise un dispositif artificiel, un tube en plastique, pour établir le rapport d'artère-veine. Puisqu'il n'exige pas la maturation, la greffe peut être employée dans un délai de trois à quatre semaines après la chirurgie. Cependant, les études ont prouvé qu'il est qu'un AVF pour avoir des problèmes avec l'infection et les caillots sanguins, et peuvent ont besoin du réglage ou du remontage dans une année. Supplémentaire, selon des caractéristiques de régime d'assurance maladie, le coût annuel moyen pour produire et mettre à jour un AVG est plus élevé que celui pour un AVF - presque $73.000 par personne annuellement avec $60.000.

L'identification des avantages distincts de la fistule, des centres fédéraux pour le régime d'assurance maladie et les services de Medicaid et des réseaux de demande de règlement d'ESRD en travers des Etats-Unis a produit la première initiative de découverte de fistule (FFBI) en 2003 pour augmenter l'utilisation d'AVF à 50% de tous les cabinets de consultation d'abord vasculaire exécutés. Quand cet objectif a été atteint en 2009, l'AVF au-dessus de la norme d'AVG a été augmenté à 66% dans un effort pour apparier les régimes de 60% à de 90% en Europe et Asie.

Afin de documenter le progrès vers cet objectif, et recenser l'utilisation élevé-que-appropriée jointe des caractéristiques » AVG « de médecin, chercheurs de médicament de Johns Hopkins ont employé des caractéristiques de réclamations d'honoraires pour service de régime d'assurance maladie pour plus de 85.000 patientes adultes d'insuffisance rénale qui ont reçu les cabinets de consultation de première année d'abord vasculaire entre le 1er janvier 2016, et le 31 décembre 2017. Ils ont prévu un régime d'AVG (nombre total des fonctionnements d'abord vasculaire divisés par le nombre de cabinets de consultation d'AVG) pour chacun des 2.397 médecins qui ont exécuté 10 procédures ou plus - AVF ou AVG - pendant ce temps. Tandis que la médiane, ou le point médian, régime pour le groupe entier était 18,2% (signification que le taux moyen pour des cabinets de consultation d'AVF était 81,8%), il y avait un nombre important de massifs détachés.

Nous avons constaté que 498 médecins, approximativement 21% ou 1 dans 5, cabinets de consultation exécutés d'AVG dans plus de 34% de leurs cas totaux. Ceci signifie qu'ils ont n'arrivé pas à atteindre le 66% ou le niveau plus élevé d'objectif de FFBI pour l'usage d'AVF. »

Ploucs de Caitlin

L'étude a indiqué que la plupart des médecins liés aux régimes d'utilisation du haut AVG - comprenant certains dans qui employaient AVG plus de 80% de leurs cas - ont eu les pratiques existantes depuis longtemps (une médiane de 35,5 ans depuis la graduation de Faculté de Médecine), a été située dans un réglage métropolitaine et spécialisé en chirurgie vasculaire davantage que la chirurgie générale.

« Depuis les directives des pratiques de FFBI ont seulement été autour depuis 2003, des médecins peut-être plus âgés sont simplement moins familiarisés avec elles et ont le ` prolongé faire des affaires comme d'habitude,' » les ploucs indique. « Ou ils peuvent juste voir plus de cas complexes et croire que l'accès de fistule est moins adapté. Dans l'un ou l'autre de cas, nous croyons que plus d'éducation et d'intervention visée utilisant les bilans peer-to-peer qui poussent une modification dans la pratique peuvent aider à traiter le problème, parce que cette approche a fonctionné avant. »

Une autre étude de médicament de Johns Hopkins récent rapportée qu'une lettre d'évaluation des performances de « cher collègue » a avec succès convaincu des médecins au niveau national de réduire la quantité de tissu ils a retiré dans un traitement chirurgical courant pour que le cancer de la peau contacte un benchmark professionnellement identifié de bonne pratique.

Les ploucs indique que les espoirs d'équipe de recherche de conduire une telle intervention dans une future étude et de documenter son choc sur améliorer le comportement pour la chirurgie d'abord vasculaire.

La fistule de poids du commerce contre l'étude de greffe fait partie d'un plus grand effort de médicament de Johns Hopkins pour développer, déterminer et diffuser les mesures de qualité qui capteront l'utilité des soins et aideront à réduire des soins à basse valeur en faveur d'une approche patient-centrée.

En recensant les pratiques qui ne sont pas pour le bien du patient et des interventions de fourniture pour les adresser, nous pouvons aider les médecins qui sont des massifs détachés, et consécutivement, améliorons la qualité des soins pour les centaines de patients que chacun soigne. Les médecins, pour la plupart, veulent faire la bonne chose, et les mesures d'utilité peuvent aider à les guider. »

Martin A. Makary, M.D., M/H., co-auteur de l'étude, professeur de la chirurgie à l'École de Médecine d'Université John Hopkins et à une autorité sur la qualité de santé

 

Source :

Médicament de Johns Hopkins

Référence de tourillon :

Ploucs, 2019) évaluations de C.W. et autres (d'utilisation de greffe artério-veineuse contre la fistule artério-veineuse pour l'accès permanent de première année d'hémodialyse. Chirurgie de JAMA. doi.org/10.1001/jamasurg.2019.1736.

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