Un quinto dei chirurghi degli Stati Uniti ancora “che esagerano„ il metodo più rischioso per creare l'accesso di dialisi renale, studio trova

L'emodialisi a lungo termine è una salvavita per circa mezzo milione pazienti negli Stati Uniti con insufficienza renale (anche conosciuta come la malattia renale di stadio finale, o ESRD) che o stanno aspettando sopra o inadatto un trapianto del rene. Ma prima che il macchinario esterno possa assumere la direzione della funzione dei reni - sprechi di filtrazione e di pulizia dal sangue - una procedura chirurgica secondaria è necessaria creare un accesso stabile, funzionale e riutilizzabile all'apparato circolatorio, solitamente tramite i vasi sanguigni nel braccio.

Una rappresentazione del diagramma come la dialisi renale è condotta dopo che un ambulatorio (AV) arterovenoso della fistola ha consentito l'accesso all'apparato circolatorio. Un nuovo studio della medicina di Johns Hopkins rivela che molti medici ancora stanno eseguendo una procedura differente e più rischiosa con un innesto prostetico per accedere. Credito: Istituto di diabete e digestivo nazionali e malattie renali/istituti della sanità nazionali

Due metodi chirurgici per la creazione del questo “accesso vascolare„ sono disponibili, uno in modo schiacciante preferito ove possibile per la sua migliore durevolezza, la prestazione e la sicurezza. Tuttavia, in uno studio facendo uso di Assistenza sanitaria statale reclama i dati, i ricercatori della medicina di Johns Hopkins riferiscono che un quinto di esperti chirurghi degli Stati Uniti sta eseguendo statisticamente troppo spesso la procedura meno preferita, anche quando inutile e che fornire loro una valutazione di tale prestazione possa piombo alle pratiche migliori.

I risultati sono riferiti in un nuovo studio nella questione attuale del giornale dell'ambulatorio di American Medical Association.

Le buone notizie dai nostri dati di indagine sono che i progressi sono stati realizzati nell'ultima decade verso la diminuzione del numero degli ambulatori vascolari inadeguati di accesso eseguiti negli Stati Uniti. Ma i numeri egualmente indicano che ancora abbiamo modi andare rispettare gli standard stabiliti che sono già la norma in Europa e l'Asia.„

Provinciali di Caitlin, M.D., M.S., assistente universitario di chirurgia alla scuola di medicina di Johns Hopkins University e autore principale sul documento della chirurgia di JAMA

I due tipi di procedure di accesso vascolari disponibili per emodialisi estesa sono la fistola arterovenosa (AVF) e l'innesto di avoirdupois (AVG). Il AVF è fatto connettendo un filone, il più spesso in braccio di un paziente, ad un'arteria vicina. Durante due - tre mesi, questo ponte, conosciuto come una fistola, aumenta il flusso sanguigno e la pressione al filone ingrandirlo e rinforzare. Una volta che maturato, “il supervein„ resisterà alle inserzioni ripetute del ago di stampa che sprofonderebbero un'imbarcazione non trattata.

Al contrario, il AVG utilizza un'unità artificiale, un tubo di plastica, per fare la connessione del arteria-filone. Poiché non richiede la maturazione, l'innesto può essere usato in tre - quattro settimane dopo chirurgia. Tuttavia, gli studi hanno indicato che è più probabile di un AVF avere problemi con l'infezione ed i coaguli di sangue e possono hanno bisogno della riparazione o della sostituzione in un anno. Ulteriormente, secondo i dati di Assistenza sanitaria statale, il costo annuale medio per la creazione ed il mantenimento del AVG è superiore a quello per un AVF - quasi $73.000 a persona rispetto annualmente a $60.000.

Il riconoscimento i vantaggi distinti della fistola, i centri federali per Assistenza sanitaria statale & servizi di Medicaid e delle reti del trattamento di ESRD attraverso gli Stati Uniti ha creato nel 2003 la prima iniziativa dell'innovazione (FFBI) della fistola per aumentare l'uso di AVF a 50% di tutti gli ambulatori vascolari di accesso eseguiti. Quando quello scopo è stato raggiunto nel 2009, il AVF sopra lo standard di AVG è stato sollevato a 66% in uno sforzo per abbinare le tariffe di 90% - di 60% Europa ed in Asia.

Allo scopo di documentare il progresso verso quello scopo ed identificare “l'uso alto-che-appropriato collegato di caratteristiche„ AVG del medico, ricercatori della medicina di Johns Hopkins hanno usato i dati di reclami di onorario per servizio di Assistenza sanitaria statale per più di 85.000 pazienti adulti dell'insufficienza renale che hanno ricevuto gli ambulatori vascolari principianti di accesso fra il 1° gennaio 2016 ed il 31 dicembre 2017. Hanno calcolato una tariffa di AVG (numero totale delle operazioni di accesso vascolari divise dal numero degli ambulatori di AVG) per ciascuno dei 2.397 medici che hanno eseguito 10 o più procedure - AVF o AVG - durante quel tempo. Mentre la mediana, o il punto mediano, tariffa per l'intero gruppo era 18,2% (significato che la tariffa mediana per gli ambulatori di AVF era 81,8%), c'era un numero significativo dei valori erratici.

Abbiamo trovato che 498 medici, circa 21% o 1 in 5, ambulatori eseguiti di AVG in più di 34% dei loro casi totali. Ciò significa che non sono riuscito a rispettare il 66% o il livello più elevato dell'obiettivo di FFBI per uso di AVF.„

Provinciali di Caitlin

Lo studio ha indicato che la maggior parte dei medici connessi con le alte tariffe di uso di AVG - compreso alcuno in cui stavano usando AVG più di 80% dei loro casi - hanno avuti pratiche di lunga data (una mediana di 35,5 anni dalla graduazione della facoltà di medicina), sono stati situati in una regolazione metropolitana e si è specializzato in chirurgia vascolare più della chirurgia generale.

“Poiché le linee guida di best practice di FFBI sono state soltanto dal 2003 intorno, i medici forse più anziani hanno una conoscenza di semplicemente meno con loro ed hanno continuato il ` che fa l'affare come di consueto,'„ i provinciali dice. “O possono vedere i casi più complessi e credere appena che l'accesso della fistola sia meno adatto. In entrambi i casi, crediamo che più formazione ed intervento mirato a facendo uso delle valutazioni peer-to-peer che sollecitano un cambiamento in pratica possano contribuire ad affrontare il problema, perché quell'approccio ha funzionato prima.„

Un altro studio della medicina di Johns Hopkins recentemente ha riferito che “una lettera di valutazione delle prestazioni del caro collega„ ha convinto con successo i medici in tutta la nazione diminuire la quantità di tessuto che hanno eliminato in un trattamento chirurgico comune affinchè il cancro di interfaccia incontrassero un benchmark professionale riconosciuto di buona pratica.

I provinciali dice che le speranze del gruppo di ricerca di condurre un tal intervento in uno studio futuro e di documentare il suo impatto sul miglioramento del comportamento per l'ambulatorio vascolare di accesso.

La fistola di avoirdupois contro lo studio dell'innesto fa parte di più grande sforzo della medicina di Johns Hopkins per sviluppare, stabilire e diffondere le misure di qualità che cattureranno la convenienza di cura e contribuiranno a diminuire la cura di basso valore a favore di un approccio paziente-centrato.

Identificando le pratiche che non sono nell'interesse del paziente ed interventi di fornitura per indirizzarle, possiamo aiutare i medici che sono valori erratici ed a sua volta, miglioriamo la qualità dell'assistenza per i centinaia di pazienti che ciascuno cura. I medici, generalmente, vogliono fare la cosa giusta e le misure di convenienza possono contribuire a guidarli.„

Martin A. Makary, M.D., M.P.H., co-author dello studio, professore di chirurgia alla scuola di medicina di Johns Hopkins University e di un'autorità su qualità di sanità

 

Sorgente:

Medicina di Johns Hopkins

Riferimento del giornale:

Provinciali, 2019) valutazioni di C.W. et al. (di uso dell'innesto arterovenoso contro la fistola arterovenosa per emodialisi permanente principiante Access. Chirurgia di JAMA. doi.org/10.1001/jamasurg.2019.1736.

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