Um quinto do método mais arriscado ainda “usando” dos cirurgiões dos E.U. para criar o acesso da diálise do rim, estudo encontram

A hemodiálise a longo prazo é uma salva-vidas para aproximadamente meio milhão pacientes nos Estados Unidos com a insuficiência renal (igualmente conhecida como a doença renal da fase final, ou o ESRD) que ou estão esperando sobre ou inoportuno por uma transplantação do rim. Mas antes que a maquinaria externo possa tomar sobre a função dos rins - desperdícios de filtração e de limpeza do sangue - um procedimento cirúrgico menor é necessário criar um acesso estável, funcional e reusável ao sistema circulatório, geralmente através dos vasos sanguíneos no braço.

Uma exibição do diagrama como a diálise do rim é conduzida depois que uma cirurgia (AV) arteriovenosa da fístula forneceu o acesso ao sistema circulatório. Um estudo novo da medicina de Johns Hopkins revela que muitos médicos ainda estão executando um procedimento diferente, mais arriscado com um enxerto protético para aceder. Crédito: Instituto do diabetes e digestivo nacionais e doenças renais/institutos de saúde nacionais

Dois métodos cirúrgicos para criar este “acesso vascular” são disponíveis, um preferido opressivamente sempre que possível para sua melhor durabilidade, desempenho e segurança. Contudo, em um estudo usar Medicare reivindica dados, os pesquisadores da medicina de Johns Hopkins relatam que um quinto de cirurgiões temperados dos E.U. estão executando estatìstica o procedimento menos-preferido demasiado frequentemente, mesmo quando desnecessário, e que os fornecer uma avaliação de par de tal desempenho pode conduzir às práticas melhoradas.

Os resultados são relatados em um estudo novo na introdução actual do jornal da cirurgia de American Medical Association.

A boa notícia de nossos dados da avaliação é que o progresso estêve feito na última década para a diminuição do número de cirurgias vasculares impróprias do acesso executadas nos Estados Unidos. Mas os números igualmente mostram que nós ainda temos maneiras de ir encontrar os padrões estabelecidos que são já a norma em Europa e Ásia.”

Aldeões de Caitlin, M.D., M.S., professor adjunto da cirurgia na Faculdade de Medicina da Universidade Johns Hopkins e autor principal no papel da cirurgia do JAMA

Os dois tipos de procedimentos de acesso vasculares disponíveis para hemodiálise prolongada são a fístula arteriovenosa (AVF) e o enxerto do avoirdupois (AVG). O AVF é feito conectando uma veia, o mais frequentemente no braço de um paciente, a uma artéria próxima. Durante dois a três meses, esta ponte, conhecida como uma fístula, aumenta a circulação sanguínea e a pressão à veia ampliá-la e reforçar. Uma vez que amadurecido, o “supervein” suportará as inserções repetidas da agulha que desmoronariam uma embarcação não tratada.

Ao contrário, o AVG usa um dispositivo artificial, uma câmara de ar plástica, para fazer a conexão da artéria-veia. Porque não exige a maturação, o enxerto pode ser usado dentro de três a quatro semanas após a cirurgia. Contudo, os estudos mostraram que é mais provável do que um AVF ter problemas com os coágulos da infecção e de sangue, e podem precisam o reparo ou a substituição dentro de um ano. Adicionalmente, de acordo com dados de Medicare, o custo anual médio para criar e manter um AVG é mais alto do que aquele para um AVF - quase $73.000 por pessoa comparados anualmente com os $60.000.

Reconhecer as vantagens distintas da fístula, os centros federais para serviços de Medicare & de Medicaid e redes do tratamento de ESRD através dos Estados Unidos criou iniciativa da descoberta da fístula a primeira (FFBI) em 2003 para aumentar o uso de AVF a 50% de todas as cirurgias vasculares do acesso executadas. Quando esse objetivo foi alcançado em 2009, o AVF sobre o padrão de AVG foi aumentado para 66% em um esforço para combinar as taxas de 60% a de 90% em Europa e em Ásia.

A fim de documentar o progresso para esse objetivo, e identificar do “o uso alto-do que-apropriado ligado das características” AVG médico, pesquisadores da medicina de Johns Hopkins usaram dados das reivindicações do pagamento por serviço de Medicare para mais de 85.000 pacientes adultos da insuficiência renal que receberam cirurgias vasculares principiantes do acesso entre o 1º de janeiro de 2016 e o 31 de dezembro de 2017. Calcularam uma taxa de AVG (número total de operações vasculares do acesso divididas pelo número de cirurgias de AVG) para cada um dos 2.397 médicos que executaram 10 ou mais procedimentos - AVF ou AVG - durante esse tempo. Quando o número médio, ou o ponto médio, taxa para o grupo inteiro eram 18,2% (significado que a taxa mediana para cirurgias de AVF era 81,8%), havia um número significativo de outliers.

Nós encontramos que 498 médicos, aproximadamente 21% ou 1 em 5, cirurgias executadas de AVG em mais de 34% de seus casos totais. Isto significa que não encontraram o 66% ou o padrão mais alto do alvo de FFBI para o uso de AVF.”

Aldeões de Caitlin

O estudo indicou que a maioria dos médicos associados com as taxas altas do uso de AVG - incluindo algum em que usavam AVG mais de 80% de seus casos - tiveram as práticas estabelecidos há muito tempo (um número médio de 35,5 anos desde a graduação da Faculdade de Medicina), estiveram ficados situados em um ajuste metropolitano e especializou-se na cirurgia mais do que geral vascular de cirurgia.

“Desde que as directrizes de melhor prática de FFBI estiveram somente ao redor desde 2003, uns médicos talvez mais idosos são simplesmente menos familiares com elas e continuaram o ` que faz o negócio como de costume,'” os aldeões dizem. “Ou podem apenas ver uns casos mais complexos e acreditar que o acesso da fístula é menos apropriado. Em qualquer dos casos, nós acreditamos que mais educação e intervenção visada que usam as avaliações partilhas de ficheiros que incitam uma mudança na prática podem ajudar a endereçar o problema, porque essa aproximação tem trabalhado antes.”

Um outro estudo da medicina de Johns Hopkins relatou recentemente que do “uma letra da avaliação de desempenho caro colega” convenceu com sucesso médicos por todo o país reduzir a quantidade de tecido que removeram em um tratamento cirúrgico comum para que o cancro de pele encontre uma marca de nível profissional reconhecida da boa prática.

Os aldeões dizem que as esperanças da equipa de investigação conduzir tal intervenção em um estudo futuro e documentar seu impacto em melhorar o comportamento para a cirurgia vascular do acesso.

A fístula do avoirdupois contra o estudo do enxerto é parte de um esforço maior da medicina de Johns Hopkins para desenvolver, estabelecer e disseminar as medidas da qualidade que capturarão a conveniência do cuidado e a ajudarão a reduzir o cuidado do baixo-valor em favor de uma aproximação paciente-mais centrada.

Identificando as práticas que não estão no melhor interesse do paciente e intervenções do fornecimento para as endereçar, nós podemos ajudar os médicos que são outliers, e por sua vez, melhoramos a qualidade do cuidado para as centenas de pacientes que cada um trata. Os médicos, geralmente, querem fazer a coisa certa, e as medidas da conveniência podem ajudar a guiá-los.”

Martin A. Makary, M.D., M.P.H., co-autor do estudo, professor da cirurgia na Faculdade de Medicina da Universidade Johns Hopkins e de uma autoridade na qualidade dos cuidados médicos

 

Source:

Medicina de Johns Hopkins

Referência do jornal:

Aldeões, 2019) avaliações de C.W. e outros (do uso do enxerto arteriovenoso contra a fístula arteriovenosa para o acesso permanente principiante da hemodiálise. Cirurgia do JAMA. doi.org/10.1001/jamasurg.2019.1736.

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