Votre programme santé t'a-t-il refusé des soins ? Battez en retraite.

Avez-vous jamais intensifié à la caisse comptable de pharmacie pour apprendre seulement que votre ordonnance neuve te coûtera des centaines de dollars - au lieu de vos $25 typiques copay - parce que votre assurance ne la couvre pas ? Ou reçu une facturation péniblement élevée pour un examen médical parce que votre programme santé ne l'a pas pensé était nécessaire ?

La plupart des gens ont, mais seulement un appel minuscule de fraction jamais de telles décisions. En 2017, par exemple, les enrôlés dans fédéralement des régimes abordables de marché d'acte de soins de passage ont porté en appel moins de moitié de 1% de réclamations médicales refusées, selon une analyse par la fondation de famille de Kaiser. (Le journal de la santé de Kaiser est un programme en qualité de rédacteur indépendant de la fondation.)

Si vous portez en appel, votre possibilité d'obtenir la décision du programme santé retournée est beaucoup meilleure que vous pourriez penser. « Environ la moitié des appels allez en faveur du consommateur, » dit le Poisson-Parcham de Cheryl, directeur des initiatives d'accès aux familles Etats-Unis, un groupe de pression de consommateur de soins de santé.

Là aucun sugarcoating il, cependant : L'obtention « oui » avec votre programme santé peut être une épreuve, et vous pouvez avez besoin de l'aide des amis, membres de la famille, votre docteur, conseillers d'assurance, même sociétés d'assistance judiciaire.

En Californie, des programmes santé sont supposés d'aider à faciliter le procédé d'appels. Quand ils refusent la couverture, ils doivent aviser des membres par écrit comment porter en appel. Et quand ils reçoivent des plaintes d'enrôlé, elles sont exigées pour les reconnaître formellement, qui règle l'horloge faisant tic tac sur une suite d'opérations pour résoudre la dispute.

Malheureusement, les assureurs ne se conforment pas toujours à ces conditions.

Le mois dernier, le service de la croix bleue managée d'hymne affinée par santé $2,8 millions dans un règlement couvrant plus de 200 violations de grief et d'appel. Dans certains cas, l'hymne a classifié des réclamations comme des « instructions, » qui signifie que beaucoup d'enrôlés n'ont pas obtenu des informations importantes sur leurs droites d'appel, dit Shelley Rouillard, directeur du service.

L'archer de Mike, un porte-parole croisé bleu d'hymne, dit que la compagnie « apporte des évolutions important dans notre grief et procédé d'appels. »

Rouillard dit que l'hymne a eu plus de violations de grief et d'appel que d'autres assureurs, mais « ceci se produit avec tous les régimes. »

Indépendamment du type d'assurance que vous avez, vous peut faire plusieurs choses pour renforcer votre position même avant que vous limez un appel.

Pour commencer, obtenez dispensé. Vous aurez besoin des dossiers médicaux à jour, ainsi que tous transmissions avec votre docteur et programme santé et n'importe quelles autres écritures qui pourraient soutenir votre caisse.

« Ne faites rien au-dessus du téléphone. Faites tout par écrit. Vous avez besoin d'une documentation sur papier, » dit Maria Binchet, lui offrant la sagesse durement gagnée des tranchées.

Binchet, un résidant du comté de Napa, a une encéphalomyélite/syndrome de fatigue chronique myalgiques appelés rarement diagnostiqués et de neutralisations de maladie. Puisqu'aucun des médecins dans son réseau du régime d'assurance maladie OAM n'a des compétences dans la maladie, il dit, il a demandé des transferts aux spécialistes extérieurs à de nombreuses reprises au cours des 22 dernières années, tourné vers le bas chaque fois et porté en appel neuf fois. Après qu'un de ceux porte en appel, le programme santé lui a permis une visite unique à un spécialiste - mais il ne prenait pas les patients neufs.

« Vous devez être persistant et résilient, » il dit.

Binchet informe également que vous demandez aux services client les notes unredacted de la discussion interne du programme santé au sujet de votre cas. Les notes peuvent vous aider à déterminer comment considérable votre cas ont été considérés, qui a pris la décision et si cette personne a été médicalement qualifié pour faire ainsi.

Une lettre ou un appel téléphonique de votre docteur au programme santé peut fournir le support précieux. « Il est important que vous obteniez quelqu'un impliqué qui peut parler de la preuve médicale, parce que c'est ce qui est ce réellement environ, » Poisson-Parcham dit.

Quand vos écritures sont prêtes, vous devez faire d'abord appel à votre programme santé. Pour la plupart des régimes privés, votre échéance pour limer l'appel sera pendant 180 jours après que des soins sont refusés. L'assureur fait face alors à une échéance - habituellement 30 jours - pour rendre sa décision. Si elle confirme sa décision initiale ou ne respecte pas l'échéance, vous pouvez prendre la question à l'agence qui règle le régime dans les 180 jours. Si votre santé est dans le danger imminent, vous pouvez généralement obtenir une réponse en quelques jours plutôt que des semaines.

Malheureusement, les différents régimes ont différents régulateurs, avec des procédures variables d'appel. Si vous ne savez pas qui règle votre programme santé, les services client d'appel et demandent.

Une grande majorité de Californiens font régler des polices par le service de la santé managée, mais les millions d'autres sont dans les régimes réglés par d'autres Agences d'État, telles que le service de la Californie de l'assurance ou du gouvernement fédéral.

Une bonne place à commencer est le service de la santé managée (888-466-2219 ou HealthHelp.ca.gov). Même si ce n'est pas votre régulateur, il peut vous diriger vers la bonne place, Rouillard dit.

Si vous êtes l'un de 26 millions de Californiens dans les régimes réglés par le service, vous pouvez demander un examen libre de votre cas par les experts médicaux extérieurs si votre appel au programme santé échouait ou n'était pas répondu par l'échéance.

Ces révisions médicales indépendantes sont pour les cas dans lesquels un programme santé ne pense pas qu'un type de traitement soit médicalement nécessaire ou refuse de le couvrir parce qu'il est expérimental - ou ne payera pas l'assistance médicale d'urgence après le fait.

Des archives sur le site Web du service (https://wpso.dmhc.ca.gov/imr/) te permet de rechercher des décisions antérieures des cas comme le vôtre. Le langage sommaire dans ces décisions pourrait vous aider à encadrer vos arguments.

Vous pouvez également demander une révision médicale indépendante par le service de la Californie de l'assurance (800-927-4357).

Si vous êtes l'un de 5,5 millions de Californiens dans un régime fédéralement réglé d'employeur, votre régulateur est le service des États-Unis de la gestion de garantie des avantages sociaux de travail (866-444-3272 ou www.askebsa.dol.gov).

Car vous pataugez par ce procédé, il y a des organismes qui peuvent aider.

L'un d'entre eux est l'Alliance du consommateur de santé (888-804-3536 ou www.healthconsumer.org), qui peut aider des gens dans les programmes santé publics et privés. Il offre le conseil libre, peut vous aider à obtenir vos documents dans la commande et fournit des services juridiques.

Les enrôlés de régime d'assurance maladie peuvent obtenir l'aide libre de l'assurance maladie conseillant et le programme de recommandation (800-434-0222 ou cahealthadvocates.org/hicap/).

Cette histoire de KHN d'abord publiée sur la Californie Healthline, un service de la fondation de santé de la Californie.

Journal de la santé de KaiserCet article a été réimprimé de khn.org avec l'autorisation de la fondation de Henry J. Kaiser Family. Le journal de la santé de Kaiser, un service de nouvelles en qualité de rédacteur indépendant, est un programme de la fondation de famille de Kaiser, une organisation pour la recherche indépendante de police de santé indépendante avec Kaiser Permanente.