La vostra pianificazione di salubrità vi ha rifiutato la cura? Combatti indietro.

Avete aumentato mai al registratore di cassa della farmacia per imparare soltanto che la vostra nuova prescrizione vi costerà le centinaia di dollari - invece dei vostri $25 tipici copay - perché la vostra assicurazione non la riguarda? O ricevuto un biglietto penosamente alto per un test medicale perché la vostra pianificazione di salubrità non lo ha pensato era necessaria?

La maggior parte della gente ha mai, ma soltanto un appello minuscolo della frazione tali decisioni. Nel 2017, per esempio, i enrollees federalmente nelle pianificazioni accessibili del mercato di Legge di cura di esecuzione hanno fatto appello a più poco di a metà di 1% dei reclami medici negati, secondo un'analisi dalle fondamenta della famiglia di Kaiser. (Le notizie di salubrità di Kaiser sono un programma editorialmente indipendente delle fondamenta.)

Se fate appello a, la vostra probabilità di ottenere la decisione della pianificazione di salubrità capovolta è molto migliore di potreste pensare. “Circa la metà degli appelli vada a favore del consumatore,„ dice il Pesce-Parcham di Cheryl, Direttore delle iniziative di accesso alle famiglie U.S.A., un gruppo di pressione di sanità.

Nessun sugarcoating, comunque: Ottenendo “sì„ con la vostra pianificazione di salubrità può essere una prova ardua e potete avete bisogno della guida dagli amici, i membri della famiglia, il vostro medico, i consulenti di assicurazione, anche le società dell'assistenza giuridica.

Nella California, le pianificazioni di salubrità sono supposte per contribuire a facilitare il trattamento di appelli. Quando negano la copertura, devono informare i membri nella scrittura come fare appello a. E quando ricevono i reclami del enrollee, sono richiesti di ringraziarli formalmente, che colloca l'orologio che ticchetta su una serie di punti per risolvere la controversia.

Purtroppo, gli assicuratori non aderiscono sempre a questi requisiti.

Il mese scorso, il dipartimento dell'incrocio blu gestito di inno multato sanità $2,8 milioni in un regolamento che riguarda più di 200 violazioni di appello e di rimostranza. In alcuni casi, l'inno ha classificato le rimostranze come “indagini,„ che significa che molti enrollees non hanno ottenuto le informazioni importanti circa le loro destre di appello, dice Shelley Rouillard, il Direttore del dipartimento.

Il prodiere di Mike, un portavoce trasversale blu di inno, dice che la società “sta facendo i cambiamenti significativi nella nostri rimostranza e trattamento di appelli.„

Rouillard dice che l'inno ha avuto più violazioni di appello e di rimostranza che altri assicuratori, ma “questo accade con tutte le pianificazioni.„

Indipendentemente dal tipo di assicurazione che avete, voi può fare parecchie cose per rinforzare la vostra posizione anche prima che file un appello.

Per cominciare, ottenga organizzato. Avrete bisogno delle cartelle sanitarie aggiornate come pure tutte le comunicazioni con la vostra pianificazione di salubrità e di medico e qualunque altro lavoro di ufficio che potrebbero sostenere la vostra cassa.

“Non faccia nulla sopra il telefono. Faccia tutto nella scrittura. Avete bisogno di una documentazione cartacea,„ dice Maria Binchet, offrentele la saggezza sudata dalle fosse.

Binchet, un residente della contea di Napa, ha un'encefalomielite mialgica chiamata malattia raramente diagnosticata e rendente non valida/sindrome cronica di fatica. Poiché nessuno dei medici nella sua rete di Assistenza sanitaria statale HMO ha competenza nella malattia, dice, ha richiesto i rinvii agli specialisti esterni in numerose occasioni in questi ultimi 22 anni, girato ogni volta giù e gradevole a nove volte. Dopo che uno di quelli fa appello a, la pianificazione di salubrità le ha conceduto una singola visita ad uno specialista - ma non stava catturando i nuovi pazienti.

“Dovete essere persistente e resiliente,„ dice.

Binchet egualmente consiglia che richiedete dai servizi di assistenza al cliente le note unredacted della discussione interna della pianificazione di salubrità circa il vostro caso. Le note possono aiutarvi a determinare quanto il vostro caso sono stati considerati estesamente, che ha preso la decisione e se quella persona è stato qualificato medicamente per agire in tal modo.

Una lettera o una telefonata dal vostro medico alla pianificazione di salubrità può fornire il supporto apprezzato. “È importante che ottenete qualcuno coinvolgere chi può parlare della prova medica, perché quello è che cosa questo è realmente circa,„ Pesce-Parcham dice.

Quando il vostro lavoro di ufficio è pronto, dovete fare appello a in primo luogo alla vostra pianificazione di salubrità. Per la maggior parte delle pianificazioni private, il vostro termine per il file dell'appello sarà i 180 giorni dopo che la cura è negata. L'assicuratore poi affronta un termine - solitamente 30 giorni - per rendere la sua decisione. Se sostiene la sua decisione iniziale o non rispetta i tempi, potete catturare la materia all'agenzia che regolamenta la pianificazione nei 180 giorni. Se la vostra salubrità è in pericolo imminente, potete ottenere generalmente una risposta nel giro di pochi giorni piuttosto che le settimane.

Purtroppo, le pianificazioni differenti hanno regolatori differenti, con le procedure varianti di appello. Se non conoscete chi regolamenta la vostra pianificazione di salubrità, i servizi di assistenza al cliente di chiamata e chiedono.

Una grande maggioranza dei californiani fa regolamentare le polizze dal dipartimento della sanità gestita, ma milioni di altri sono nelle pianificazioni regolamentate da altre Agenzie di Stato, quale il dipartimento della California di assicurazione o del governo federale.

Un buon posto da cominciare è il dipartimento della sanità gestita (888-466-2219 o HealthHelp.ca.gov). Anche se non è il vostro regolatore, può dirigervi verso il giusto posto, Rouillard dice.

Se siete uno dei 26 milione californiani nelle pianificazioni regolamentate dal dipartimento, potete richiedere un esame libero del vostro caso dai medici specialisti esterni se il vostro appello alla pianificazione di salubrità venisse a mancare o non fosse risposto entro il termine.

Questi esami medici indipendenti sono per i casi in cui una pianificazione di salubrità non pensa che un tipo di trattamento sia necessario medicamente o rifiuti di riguardarlo perché è sperimentale - o non paghi i servizi medici di emergenza dopo il fatto.

Un archivio sul sito Web del dipartimento (https://wpso.dmhc.ca.gov/imr/) permette che cerchiate le decisioni passate i casi come vostri. Il linguaggio sommario in quelle decisioni ha potuto aiutarvi ad incorniciare i vostri argomenti.

Potete anche richiedere un esame medico indipendente con il dipartimento della California di assicurazione (800-927-4357).

Se siete uno dei 5,5 milione californiani in una pianificazione federalmente regolamentata del datore di lavoro, il vostro regolatore è il dipartimento degli Stati Uniti dell'amministrazione di obbligazione dei vantaggi degli impiegati del lavoro (866-444-3272 o www.askebsa.dol.gov).

Poichè guadate con questo trattamento, ci sono le organizzazioni che possono aiutare.

Una di loro è il consumatore Alliance di salubrità (888-804-3536 o www.healthconsumer.org), che può assistere la gente nelle pianificazioni pubbliche e private di salubrità. Offre il consiglio libero, può aiutarvi ad ottenere i vostri documenti nell'ordine e fornisce i Servizii.

I enrollees di Assistenza sanitaria statale possono ottenere l'assistenza libera dall'assicurazione sanitaria che consigliano ed il programma dell'avvocatura (800-434-0222 o cahealthadvocates.org/hicap/).

Questa storia di KHN in primo luogo pubblicata su California Healthline, un servizio delle fondamenta di sanità di California.

Notizie di salubrità di KaiserQuesto articolo è stato ristampato da khn.org con l'autorizzazione delle fondamenta di Henry J. Kaiser Family. Le notizie di salubrità di Kaiser, un servizio di notizie editorialmente indipendente, sono un programma delle fondamenta della famiglia di Kaiser, un organismo di ricerca indipendente di polizza di sanità unaffiliated con Kaiser Permanente.