Seu plano da saúde negou-lhe o cuidado? Lute para trás.

Você intensificou nunca à caixa registadora da farmácia para aprender somente que sua prescrição nova lhe custará centenas de dólares - em vez dos seus $25 típicos copay - porque seu seguro não a cobre? Ou recebido uma conta dolorosa alta para um exame médico porque seu plano da saúde não o pensou era necessário?

A maioria de povos têm, mas somente uma apelação minúscula da fracção nunca tais decisões. Em 2017, por exemplo, os enrollees federal em planos disponíveis do mercado do acto do cuidado da corrida apelaram mais pouca de um meio de 1% de reivindicações médicas negadas, de acordo com uma análise pela fundação da família de Kaiser. (A notícia da saúde de Kaiser é um programa editorial independente da fundação.)

Se você apela, sua possibilidade de obter a decisão do plano da saúde virada é muito melhor do que você pôde pensar. “Sobre a metade das apelações vá em favor do consumidor,” diz os Peixes-Parcham de Cheryl, director de iniciativas do acesso nas famílias EUA, um grupo de pressão do consumidor dos cuidados médicos.

Nenhum sugarcoating ele, embora: Obter “sim” com seu plano da saúde pode ser um calvário, e você pode precisa a ajuda dos amigos, membros da família, seu doutor, conselheiros do seguro, mesmo sociedades da assistência jurídica.

Em Califórnia, os planos da saúde são supor para ajudar a facilitar o processo de apelações. Quando negam a cobertura, devem informar membros na escrita como apelar. E quando recebem queixas do enrollee, são exigidas reconhecê-las formalmente, que ajusta o pulso de disparo que tiquetaqueia em uma série de etapas para resolver a disputa.

Infelizmente, os seguradores não seguem sempre com estas exigências.

No mês passado, o departamento da cruz azul multada cuidados médicos controlada do hino $2,8 milhões em um pagamento que cobre mais de 200 violações da queixa e da apelação. Em alguns casos, o hino classificou queixas como “inquéritos,” que significa que muitos enrollees não obtiveram a informação importante sobre seus direitos da apelação, dizem Shelley Rouillard, director do departamento.

O arqueiro de Mike, um orador transversal azul do hino, diz que a empresa “está fazendo mudanças significativas em nossos queixa e processo de apelações.”

Rouillard diz que o hino teve mais violações da queixa e da apelação do que outros seguradores, mas “este acontece com todos os planos.”

Apesar do tipo de seguro que você tem, você pode fazer diversas coisas para reforçar sua posição mesmo antes que você arquive uma apelação.

Para começar, obtenha organizado. Você precisará informes médicos atualizados, assim como todas as comunicações com seu plano do doutor e da saúde e todo o outro documento que possam amparar sua caixa.

“Não faça qualquer coisa sobre o telefone. Faça tudo na escrita. Você precisa uns documentos relevantes,” diz Maria Binchet, oferecendo lhe a sabedoria ganho com dificuldade das trincheiras.

Binchet, um residente de Napa County, tem uma encefalomielite miálgica chamada doença raramente diagnosticada e de desabilitação/síndrome crônica da fadiga. Porque nenhum dos doutores em sua rede de Medicare HMO tem a experiência na doença, diz, pediu referências aos especialistas exteriores em numerosas ocasiões sobre os 22 anos passados, girado para baixo cada vez e apelado nove vezes. Depois que um daqueles apela, o plano da saúde permitiu-lhe uma única visita a um especialista - mas não tomava pacientes novos.

“Você tem que ser persistente e resiliente,” diz.

Binchet igualmente recomenda que você pede dos serviços ao cliente as notas unredacted da discussão interna do plano da saúde sobre seu caso. As notas podem ajudá-lo a determinar como seu caso foram considerados extensivamente, que fez a decisão e se essa pessoa estêve qualificado medicamente para fazer assim.

Uma letra ou um telefonema de seu doutor ao plano da saúde podem fornecer o apoio valioso. “É importante que você obtem alguém envolvido quem pode falar sobre a evidência médica, porque aquele é o que este é realmente aproximadamente,” Peixes-Parcham diz.

Quando seu documento está pronto, você deve apelar primeiramente a seu plano da saúde. Para a maioria de planos privados, seu fim do prazo para arquivar a apelação será 180 dias depois que o cuidado é negado. O segurador enfrenta então um fim do prazo - geralmente 30 dias - para render sua decisão. Se confirma sua decisão inicial ou não encontra o fim do prazo, você pode tomar a matéria à agência que regula o plano no prazo de 180 dias. Se sua saúde está no perigo iminente, você pode geralmente obter uma resposta numa questão de dias um pouco do que semanas.

Infelizmente, os planos diferentes têm reguladores diferentes, com procedimentos de variação da apelação. Se você não conhece quem regula seu plano da saúde, os serviços ao cliente do atendimento e pedem.

Uma grande maioria dos californianos tem políticas reguladas pelo departamento de cuidados médicos controlados, mas milhões de outro estão nos planos regulados por outras Agências estatais, tais como o departamento de Califórnia do seguro ou do governo federal.

Um bom lugar a começar é o departamento de cuidados médicos controlados (888-466-2219 ou HealthHelp.ca.gov). Mesmo se não é seu regulador, pode dirigi-lo ao lugar direito, Rouillard diz.

Se você é um dos 26 milhão californianos nos planos regulados pelo departamento, você pode pedir uma revisão livre de seu caso por médicos especialistas exteriores se sua apelação ao plano da saúde falhou ou não foi respondida pelo fim do prazo.

Estas revisões médicas independentes são para os casos em que um plano da saúde não pensa que um tipo de tratamento é medicamente necessário ou recusa o cobrir porque é experimental - ou não pagará por serviços médicos da emergência após o facto.

Um ficheiro no Web site do departamento (https://wpso.dmhc.ca.gov/imr/) permite que você procurare decisões passadas por casos como seus. A língua sumária naquelas decisões pôde ajudá-lo a moldar seus argumentos.

Você pode igualmente pedir uma revisão médica independente com o departamento de Califórnia do seguro (800-927-4357).

Se você é um dos 5,5 milhão californianos em um plano federal regulado do empregador, seu regulador é o departamento dos E.U. da administração da segurança dos benefícios do empregado de trabalho (866-444-3272 ou www.askebsa.dol.gov).

Porque você vadeia com este processo, há as organizações que podem ajudar.

Um delas é o consumidor Alliance da saúde (888-804-3536 ou www.healthconsumer.org), que pode ajudar a povos em público e a planos privados da saúde. Oferece o conselho livre, pode ajudá-lo a obter seus originais em ordem e fornece serviços jurídicos.

Os enrollees de Medicare podem obter o auxílio livre do seguro de saúde que aconselham e o programa da defesa (800-434-0222 ou cahealthadvocates.org/hicap/).

Esta história de KHN publicada primeiramente em Califórnia Healthline, um serviço da fundação dos cuidados médicos de Califórnia.

Notícia da saúde de KaiserEste artigo foi reimprimido de khn.org com autorização da fundação de Henry J. Kaiser Família. A notícia da saúde de Kaiser, um serviço noticioso editorial independente, é um programa da fundação da família de Kaiser, uma organização de investigação nonpartisan da política dos cuidados médicos unaffiliated com Kaiser Permanente.