¿Su plan de la salud le negó cuidado? Defiéndase.

¿Usted ha intensificado nunca a la caja registradora de la farmacia para aprender solamente que su nueva receta le costará centenares de dólares - en vez de sus $25 típicos copay - porque su seguro no la reviste? ¿O recibido una cuenta doloroso alta para un examen médico porque su plan de la salud no lo pensó era necesario?

La mayoría de la gente tiene, pero solamente una súplica minúscula de la fracción nunca tales decisiones. En 2017, por ejemplo, los enrollees en federal planes asequibles del mercado del acto del cuidado de la corrida apelaron más poco de una mitad del 1% de reclamaciones médicas negadas, según un análisis por el asiento de la familia de Kaiser. (Las noticias de la salud de Kaiser son un programa editorial independiente del asiento.)

Si usted apela, su ocasión de conseguir la decisión del plan de la salud volcada es mucho mejor que usted puede ser que piense. “Sobre la mitad de súplicas vaya a favor del consumidor,” dice los Pescados-Parcham de Cheryl, director de las iniciativas del acceso en las familias los E.E.U.U., grupo de presión del consumidor de la atención sanitaria.

Ningún sugarcoating él, aunque: El conseguir “sí” con su plan de la salud puede ser una prueba dura, y usted puede necesita ayuda de los amigos, miembros de la familia, su doctor, consejeros del seguro, incluso sociedades de la abogacía de pobres.

En California, los planes de la salud se suponen para ayudar a facilitar el proceso de súplicas. Cuando niegan abrigo, deben informar a piezas en la escritura cómo apelar. Y cuando reciben denuncias del enrollee, se requieren reconocerlas formalmente, que fija el reloj que hace tictac en una serie de pasos para resolver el conflicto.

Lamentablemente, los aseguradores no cumplen siempre con estos requisitos.

El mes pasado, el departamento de la cruz azul multada atención sanitaria manejada del himno $2,8 millones en un acuerdo que reviste más de 200 violaciones del agravio y de la súplica. En algunos casos, el himno clasificó agravios como las “preguntas,” que significa que muchos enrollees no consiguieron la información importante sobre sus derechas de la súplica, dicen a Shelley Rouillard, el director del departamento.

El arquero de Mike, portavoz cruzado azul del himno, dice que la compañía “está realizando cambios importantes en nuestro agravio y proceso de súplicas.”

Rouillard dice que el himno ha tenido más violaciones del agravio y de la súplica que otros aseguradores, pero “éste suceso con todos los planes.”

Sin importar el tipo de seguro que usted tiene, usted puede hacer varias cosas para fortalecer su posición incluso antes de que usted archiva una súplica.

Para empezar, consiga ordenado. Usted necesitará informes médicos actualizados, así como todas las comunicaciones con su plan del doctor y de la salud y cualquier otro papeleo que pudieran alentar su caja.

“No haga cualquier cosa sobre el teléfono. Haga todo en la escritura. Usted necesita un rastro escrito,” dice a Maria Binchet, ofreciéndole la sabiduría laboriosa de las trincheras.

Binchet, residente del condado de Napa, tiene una encefalomielitis miálgica llamada enfermedad raramente diagnosticada y que incapacita/un síndrome crónico de la fatiga. Porque ningunos de los doctores en su red de Seguro de enfermedad HMO tienen experiencia en la enfermedad, ella dice, ella ha pedido remisiones a los especialistas exteriores en numerosas ocasiones durante los últimos 22 años, rechazado cada vez y apelado nueve veces. Después de que uno de ésos apele, el plan de la salud no le prohibió una única visita a un especialista - sino que él no tomaba a nuevos pacientes.

“Usted tiene que ser persistente y resistente,” ella dice.

Binchet también aconseja que usted pregunte los servicios de atención al cliente las notas unredacted de la discusión interna del plan de la salud sobre su caso. Las notas pueden ayudarle a determinar cómo su caso eran considerados extensivamente, que tomó la decisión y si esa persona fue calificado médicamente para hacer tan.

Un lamamiento de la carta o de teléfono de su doctor al plan de la salud puede proporcionar el apoyo valioso. “Es importante que usted consigue alguien implicada quién puede hablar de las pruebas médicas, porque eso es cuáles es esto realmente alrededor,” los Pescados-Parcham dice.

Cuando su papeleo está listo, usted debe apelar primero a su plan de la salud. Para la mayoría de los planes privados, su fin de plazo para archivar la súplica será 180 días después de que el cuidado se niega. El asegurador entonces hace frente a un fin de plazo - generalmente 30 días - para rendir su decisión. Si mantiene su decisión inicial o no cumple el fin de plazo, usted puede llevar la materia la dependencia que regula el plan en el plazo de 180 días. Si su salud está en peligro inminente, usted puede conseguir generalmente una respuesta en cuestión de días bastante que semanas.

Lamentablemente, diversos planes tienen diversos reguladores, con procedimientos diversos de la súplica. Si usted no conoce quién regula su plan de la salud, los servicios de atención al cliente del lamamiento y piden.

Una gran mayoría de Californians hace planes de acción regular por el departamento de la atención sanitaria manejada, pero millones de otros están en los planes regulados por otras Agencias Estatales, tales como el departamento de California del seguro o del gobierno federal.

Un buen lugar a comenzar es el departamento de la atención sanitaria manejada (888-466-2219 o HealthHelp.ca.gov). Incluso si no es su regulador, puede dirigirle al lugar correcto, Rouillard dice.

Si usted es uno de 26 millones de Californians en los planes regulados por el departamento, usted puede pedir una revista libre de su caso de los médicos especialistas exteriores si su súplica al plan de la salud falló o no fue contestada antes del fin de plazo.

Estas revistas médicas independientes están para los casos en los cuales un plan de la salud no piensa que un tipo de tratamiento es médicamente necesario o que rehusa revestirlo porque es experimental - o que no pagará servicios médicos de la emergencia después del hecho.

Un archivo en el Web site del departamento (https://wpso.dmhc.ca.gov/imr/) permite que usted explore las últimas decisiones para los casos como los suyos. El lenguaje sumario en esas decisiones pudo ayudarle a enmarcar sus argumentos.

Usted puede también pedir una revista médica independiente con el departamento de California del seguro (800-927-4357).

Si usted es uno de 5,5 millones de Californians en un plan federal regulado del patrón, su regulador es el departamento de los E.E.U.U. de la administración de la seguridad de las ventajas del empleado del trabajo (866-444-3272 o www.askebsa.dol.gov).

Pues usted vadea con este proceso, hay las organizaciones que pueden ayudar.

Una de ellas es el consumidor Alliance de la salud (888-804-3536 o www.healthconsumer.org), que puede ayudar a gente en planes públicos y privados de la salud. Ofrece consejo libre, puede ayudarle a conseguir sus documentos en orden y proporciona servicios jurídicos.

Los enrollees de Seguro de enfermedad pueden conseguir ayuda libre del seguro médico que aconsejan y el programa de la defensa (800-434-0222 o cahealthadvocates.org/hicap/).

Esta historia de KHN primero publicada en California Healthline, un servicio del asiento de la atención sanitaria de California.

Noticias de la salud de KaiserEste artículo fue reimpreso de khn.org con permiso del asiento de Henry J. Kaiser Family. Las noticias de la salud de Kaiser, un servicio de noticias editorial independiente, son un programa del asiento de la familia de Kaiser, una organización de investigación independiente del plan de acción de la atención sanitaria unaffiliated con Kaiser Permanente.